INTOXICACION PARACETAMOL

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INTOXICACION PARACETAMOL
Dr. Adolfo Barraza M. Residente Servicio de
Urgencia
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PRESENTACION

• Introducción.
• Paracetamol.
• Intoxicación Paracetamol.
• Conclusiones.
• Retroalimentación.

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NO HABLAREMOS HOY

• Manejo General de Intoxicaciones
• Lavado Gástrico.
• Carbón Activado.
• Toxidromes.
• Otras Preguntas que se les ocurran sobre la vida

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Intoxicaciones

• Recuerde
• La historia de ingesta puede ser no confiable.
• El 65 de medicamentos usados es indicado al
  paciente por un pariente o amigo.
• El 30 de intento suicida implica drogas
  múltiples.
• El 50 de intento suicida también implica al
  alcohol.
• SIEMPRE preguntar al familiar o acompañante sobre
  acceso a drogas o cualquier botella que
  posiblemente ingirió.
• Pueden haber signos en el examen físico que
  orienten lamentablemente no siempre es claro.

Sería ideal que fuese evidente
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Intoxicaciónes en Chile

• Aproximadamente el 7 de las consultas
  pediátricas de urgencia son consecuencia de
  intoxicaciones.
• No todos los intoxicados ameritan una
  hospitalización, datos estadísticos muestran que
  sólo se hospitalizan 7 de los pacientes que
  consultan por este motivo.

Rev Méd Chile 2002 130 691 -698
Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999
6
Estudio Intoxicaciones Agudas.
An. Med. Interna (Madrid) vol.21 no.2 Madrid Feb. 
2004
7
Consultas sobre intoxicaciones, según CITUC
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Experiencias Personales

• Quienes han enfrentado una Intoxicación por
  Paracetamol ?.
• Abuso o Sobre-dosificación?
• Intento Suicida ?
• Ingesta Accidental ?
• Número de presentaciones del Paracetamol en
  Chile?

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PARACETAMOL(Presentaciones en Chile)
Venta Liberada en Comercio establecido y
Farmacias.

• Paracetamol (23 productos)
• Paracetamol en Asociaciones (77 productos)

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PARACETAMOL

• Metabolito derivado de Fenacetina, antiguo
  fármaco descontinuado por su toxicidad a dosis
  terapéuticas.
• Desde Años 50 destacado como Analgésico de
  primera elección en dolor moderado agudo y
  crónico. Además de propiedades antipiréticas.
• En año 1966 se describe primer caso de toxicidad
  por este medicamento.
• (Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis
  following overdose of paracetamol. Br Med J
  19665512497-9)

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PARACETAMOL

• La dosis terapéutica
• Niños 10-15 mg/Kg (máximo 80mg/kg).
• Adultos 250-1000 mg (máximo 4 g por día).
• La dosis tóxica mínima es de 140-150 mg/Kg para
  niños y 7,5-10 g para adultos.
• Sin embargo, estas dosis puede variar dependiendo
  de los niveles basales de glutatión entre otros
  factores (DHC, alcoholismo, uso fármacos).

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Mecanismo de acción

• Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del
  paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel
  central
• Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al
  dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el
  sistema nervioso central, enzimas que participan
  en la síntesis de las prostaglandinas.
• El paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en
  los tejidos periféricos, razón por la cual carece
  de actividad antiinflamatoria. No altera la
  función plaquetaria
• El paracetamol también parece inhibir la síntesis
  y/o los efectos de varios mediadores químicos que
  sensibilizan los receptores del dolor a los
  estímulos mecánicos o químicos.
• Bloqueando el pirógeno endógeno en el centro
  hipotalámico regulador de la temperatura
  inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El
  calor es disipado por vasodilatación, aumento del
  flujo sanguíneo periférico y sudoración.
• El paracetamol no es teratogénico.
• Existe traspaso a la leche materna, la ingestión
  neonatal máxima será menos del 2 de la dosis
  materna.

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Farmacocinética

• Absorción rápida y completamente por el tracto
  digestivo. Las concentraciones plasmáticas
  máximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque
  no están del todo relacionadas con los máximos
  efectos analgésicos.
• En la insuficiencia renal pueden acumularse los
  metabolitos pero no el fármaco sin alterar.
• La semi-vida de eliminación del paracetamol es de
  2-4 horas en los pacientes con la función
  hepática normal, siendo prácticamente
  indetectable en el plasma 8 horas después de su
  administración.
• En los pacientes con disfunción hepática la
  semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puede
  ocasionar el desarrollo de una necrosis hepática.

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Metabolización del Paracetamol
O
O
O
HN C CH3
HN C CH3
HN C CH3
(20-46)
(40-67)
OH
O
O
Citocromo P-450 menor vía (5-15), excepto en
sobredosis
Sulphate
glucuronide
NABQI
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(Glutathione-S-transferase)
16
Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol
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Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol
18
(No Transcript)
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Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol
20
Mecanismo de Toxicidad del Paracetamol
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
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• Toxicidad por Paracetamol
• en otros Órganos
• Posiblemente por la presencia de citocromo P-450.
• Alteraciones sensoriales aguda (coma o
  agitación).
• Acidosis Metabólica.
• La administración de N-acetilcisteína o metionina
  reducen la toxicidad hepática, pero no previene
  la toxicidad renal, en la que juegan un cierto
  papel los conjugados sulfurados del paracetamol y
  que se caracteriza por nefritis intersticial y
  necrosis papilar (10 presenta toxicidad renal).

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EN SUMA

• Inducción del citocromo P450 Puede ser por otros
  medicamentos o por consumo crónico de alcohol. Es
  interesante notar que la ingesta aguda de alcohol
  puede ser incluso protectora frente al daño por
  paracetamol, ya que compite en su metabolismo por
  CYP2E1, disminuyendo la producción de NAPQI .
• Depleción de glutatión Períodos de ayuno y
  desnutrición, condiciones frecuentes en el
  alcoholismo, pueden llevar a depleción de
  glutatión.
• Factores genéticos Los polimorfismos existentes
  en los diferentes citocromos pueden explicar
  diferencias en la susceptibilidad a la
  intoxicación. Asimismo, se ha reportado que la
  glucuronización disminuida en el síndrome de
  Gilbert aumenta la toxicidad por paracetamol.

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CUADRO CLÍNICO

• Si bien las manifestaciones tempranas de
  toxicidad por paracetamol son leves e
  inespecíficas (y no predicen la gravedad de la
  hepatotoxicidad), son importantes de reconocer
  tempranamente.
• Etapa I (primeras 24 h) Puede haber náuseas,
  vómitos, letargia, aunque puede ser completamente
  asintomático.
• Etapa II (24 a 72 h) Comienzan las evidencias de
  hepatotoxicidad en los exámenes de laboratorio,
  al mismo tiempo que los síntomas iniciales pueden
  cambiar por dolor en hipocondro derecho, con
  hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente
  oliguria y pancreatitis.

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CUADRO CLÍNICO

• Etapa III (72 a 96 h) Se llega al máximo de
  elevación de transaminasas, llegando en ocasiones
  a exceder de 10.000 IU/mL. Clínicamente puede
  haber ictericia, encefalopatía y coagulopatía. El
  25 a 50 de los afectados presenta
  concomitantemente insuficiencia renal por
  necrosis tubular aguda.
• Etapa IV (4 días a 2 semanas) Los pacientes que
  sobreviven la etapa anterior entran a una etapa
  de recuperación cuya duración depende de la
  gravedad del compromiso inicial. Los cambios
  histológicos afectan preferentemente a la zona
  III (centrolobulillar), que es la de mayor
  concentración de CYP2E1. No hay casos reportados
  de daño hepático crónico por paracetamol.

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Diagnóstico Diferencial

• Hepatitis viral.
• Hepatitis isquémica.
• Toxicidad Hepática por otras drogas o toxinas.
• Síndrome de Reye.

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Niños y Paracetamol

• Intoxicación por Paracetamol, generalmente, es
  por abuso (sobre dosificación) o accidente
  (ingesta niño gateador, uso formulación para
  adulto,etc.)
• Tienen una mejor tolerancia a las intoxicaciones
  por paracetamol.
• Existiría una mayor actividad basal del citocromo
  P-450.

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Manejo General de la Intoxicación por
Paracetamol

• El papel de antídotos es restringido a una
  minoría de las drogas utilice la
  N-Acetil-Cisteina.
• En la mayor parte de los casos de intoxicación,
  la supervivencia es dependiente del buen manejo
  (medidas de sostén) y antídoto (si corresponde)).
• Supervise la vía aérea (la posición -
  intubación).
• Mantenga buena saturación de oxígeno.
• Mantenga la temperatura de cuerpo.
• Controle y corrija cualquier hipotensión o la
  hipertensión.
• Controle y corrija el equilibrio Ácido-Base y
  Electrolitos.
• Monitor para disritmias (papel 2rio. de
  anti-arrítmicos).
• Preocúpese de tomar en cuenta otros problemas
  simultáneos médicos por ejemplo, un usuario de
  droga endovenosa puede tener una septicemia,
  endocarditis, hepatitis, etc..

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Manejo de la Intoxicación por Paracetamol

• Tratamiento Efectivo?
• Beneficioso Uso N-Acetil-Cisteina.
• Probablemente Beneficioso Uso Metionina.
• Efectividad Desconocida (no existe evidencia)
• Carbón Activado.
• Lavado Gástrico.
• Jarabe de Ipeca.

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LA SACRIFICADA N-ACETIL CISTEINA.
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MULTIFACETICA N-ACETIL CISTEINA.
33
MULTIFACETICA N-ACETIL CISTEINA.
34
(No Transcript)
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N-Acetil-Cisteína

• Indicaciones de tratamiento con NAC son
• Pacientes con concentraciones plasmáticas sobre
  la línea de toxicidad posible en el nomograma de
  Rumack-Matthew (figura normograma).
• Ingesta única mayor a 7.5 g en un adulto (o 150
  mg/Kg en niños) si no hay disponibilidad de
  contar con niveles dentro de las primeras 8
  horas.
• Pacientes con hora de ingestión desconocida y
  niveles plasmáticos sobre 10 µg/mL.
• Pacientes con historia de consumo excesivo de
  paracetamol y evidencias de hepatotoxicidad en
  exámenes de laboratorio.

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(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
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N-Acetil-Cisteína

• Uso oral (EE.UU.) vs. Uso Intravenoso (Gran
  Bretaña).
• Vía intravenosa (Tratamiento 20 horas y 15
  minutos) dosis inicial de 150 mg/Kg en 15
  minutos. Posteriormente, 50 mg/Kg en 4 horas y,
  por último, 100 mg/Kg en 16 horas.
• Vía intravenosa (Tratamiento 48 horas) dosis
  inicial de 140 mg/Kg en una hora. Cuatro horas
  después se inician 12 dosis de mantenimiento de
  70 mg/Kg en una hora cada 4 horas.
• Uso oral estándar (Tratamiento 72 horas).
• Dosis inicial Impregnación 140 mg/kg.
• Dosis mantención 70 mg/kg c/d 4 horas por 17
  dosis.
• Utilizar con jugo, tomar en recipiente con tapa o
  administrar por sonda.
• Puede requerir asociación con Antieméticos, en
  algunos pacientes.

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Carbón Activado

• Adsorbe el antídoto, no hay evidencias que inhiba
  la eficacia clínica de la N-Acetil-Cisteína.
• Se sugiere, utilizar 1-2 horas posterior a la
  primera dosis de N-Acetil-Cisteína.
• No existe información (evidencia).

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Lavado Gástrico o Jarabe Ipeca

• Es cuestionable su uso, dado que existe una
  absorción gastrointestinal rápida del
  paracetamol.
• Su beneficio estaría cuando co-existe la ingesta
  de otros medicamentos.

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INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE

• El Paracetamol, cuya toxicidad es dosis
  dependiente, es la causa más frecuente de
  Insuficiencia Hepática Fulminante (IHF) por
  drogas, llegando a ser, según las series, entre
  el 12-57 de las causas(1,2,3).
• En pacientes alcohólicos o que ingieren fármacos
  que estimulen el citocromo P450, la dosis
  requerida para producir IHF es menor(1,4).

1. Bernstein D, Tipodi J. Fulminant hepatic
failure. Crit Care Clin 1998 14 181-97. 2.
Hoofnagle J, Carithers R, Shapiro C, Ascher N.
Fulminant hepatic failure summary of a workshop.
Hepatology 1995 21 240-52. 3. Schiodt F,
Atillasoy E, Shakil A, Schilff E, Caldwell C,
Kowdley KV et al. Etiology and outcome for 295
patients with acute liver failure in the United
States. Liver Transpl Surg 1999 5 29-34. 4. Lee
W. Acute liver failure. N Engl J Med 1993 329
25 1862-72.
43
Lee WM. Acute liver failure. N Engl J Med
199332918621872. (Erratum N Engl J Med
1994330584E.)
Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King's College Hospital(Londres)
                                                      
Contraindicaciones para el Transplante hepático.
1. Falla orgánica múltiple Infección no controlada Daño cerebral irreversible Seropositividad HIV Neoplasia extrahepática
44
Ingesta Accidentales

• Debemos recomendar uso restringido, evitar abuso.
• No dejar nunca ningún fármaco al alcance de los
  niños.
• Campañas de Educación y reducción del Número de
  Comprimidos por Caja han resultado eficaces en
  disminuir el número de Intoxicaciones por
  Paracetamol.

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Conclusiones

• Paracetamol es un excelente fármaco analgésico y
  antipirético.
• Debemos recordar a nuestros pacientes su uso
  controlado y fuera del alcance de los niños.
• Debe ser buscada activamente en toda intoxicación
  o ingesta de medicamentos
• Utilizar N-Acetil-Cisteína según el normograma
  de niveles plásmaticos.