lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

1
lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease
G OLD
G OLD
2
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease

• Em colaboração com
• Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue
  (NHLBI), EUA,
• e
• Organização Mundial da Saúde OMS

3
GOLD - Comitê Executivo

• R. Pauwels, Bélgica Coordenador
• S. Buist, EUA C. Jenkins,
  Austrália
• P. Calverley, Reino Unido N. Khaltaev, Suíça
• B. Celli, EUA C. Lenfant,
  EUA
• Y. Fukuchi, Japão J. Luna, Guatemala
• S. Hurd, EUA W. McNee, Reino
  Unido
• L. Grouse, EUA N. Zhong, China

4
GOLD - Painel de especialistas
R. Pauwels, Bélgica - Coordenador N. Anthonisen,
Canadá C. Jenkins, Austrália W. Bailey, EUA D.
Postma, Holanda P. Barnes, Reino Unido K. Rabe,
Holanda S. Buist, EUA S. Ramsey, EUA P.
Calverley, Reino Unido S. Rennard, EUA T. Clark,
Reino Unido R. Rodriguez-Roisin,

Espanha L. Fabbri, Itália N. Siafakas, Grécia Y.
Fukuchi, Japão S. Sullivan, EUA J. Hogg,
Canadá W. Tan, Singapura
5
Projeto GOLD Brasil

• Coordenação
• Associação Latino-americana de Tórax
• Sociedades Participantes
• Sociedade Brasileira de Clínica Médica
• Sociedade Brasileira de Geriatria e Geron-
• tologia
• Sociedade Brasileira de Pneumologia e
• Tisiologia

6
Projeto GOLD Brasil

• Comitê Científico
• Alberto Cukier
• Fernando Lundgren
• José Roberto Jardim
• Júlio Abreu de Oliveira
• Coordenadora Executiva
• Ft. Fernanda W. Rosa

7
GOLD Brasil- Patrocinadores
Air Liquide Byk
Gulden Asta Medica
Farmalab-Chiesi AstraZeneca
GlaxoSmithKline Aventis

Novartis Bayer
Pfizer Biosintética
Schering-Plough Boehringer-Ingelheim
Zambon
8
Dados sobre a DPOC

• A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das
  doenças cardíacas, do câncer e da doença
  cerebrovascular).
• Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes
  por DPOC em todo o mundo.
• Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a
  doença em termos de impacto global estima-se que
  em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.

9
Causas de mortalidade nosEUA em 1998

• Causas de Morte
• 1. Doença cardíaca
• 2. Câncer
• 3. Doença cerebrovascular
• 4. Doenças respiratórias (DPOC)
• 5. Acidentes
• 6. Pneumonia e influenza
• 7. Diabetes
• 8. Suicídio
• 9. Nefrite
• 10. Doença hepática crônica
• 11. Outras causas

• Número
• 724.269
• 538.947
• 158.060
• 114.381
• 94.828
• 93.207
• 64.574
• 29.264
• 26.295
• 24.936
• 469.314

10
Variação percentual da taxa de mortalidade
ajustada para a idade nos EUA entre 1965 e 1998
Proporção da taxa de 1965
3,0
Doença coronariana
AVC
Outras doenças cardio- vasculares
Outras causas
DPOC
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
59
64
35
163
7
0
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
11
Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos
EUA entre 1960 e1995
Mortes por 100.000
60
50
40
30
20
10
0
1960
1965
1970
2000
1975
1980
1985
1990
1995
12
Dados sobre a DPOC

• Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC
  nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões.
• Em 1995, ocorreram 500.000 hospitalizações por
  DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7
  bilhões de dólares.

13
Prevalência da DPOC - 1990
Masculino/1000
Feminino/1000

• Países desenvolvidos 6,98 3,79
• Economias anteriormente socialistas 7,35 3,45
• Índia 4,38 3,44
• China 26,20 23,70
• Outros da Ásia e Ilhas 2,89 1,79
• África sub-saariana 4,41 2,49
• América Latina e Caribe 3,36 2,72
• Países em desenvolvimento do norteda África e do
  Oriente Médio 2,69 2,83
• Mundial 9,34 7,33
• Murray Lopez, 1996

14
Visitas médicas por bronquite crônica e
inespecífica nos EUA
Número (Milhões)
15
10
5
0
1980
1985
1990
1995
1998
Ano
Fonte National Ambulatory Medical Care Survey,
NCHS
15
Dados sobre a DPOC

• O tabagismo é a principal causa de DPOC.
• Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28 dos
  homens e 23 das mulheres).
• A OMS estima em 1,1 bilhão o número de tabagistas
  em todo o mundo, com aumento para 1,6 bilhão em
  2025.Em países onde a renda é baixa e média, o
  crescimento dessas taxas é alarmante.

16
Dados sobre DPOC

• Na Índia, estima-se que 400-550 mil mortes
  prematuras anuais sejam causadas por exposição a
  biomassa (como combustível), tornando a poluição
  intradomiciliar um grande fator de risco para a
  DPOC neste país.
• Na Argélia, a prevalência de tuberculose e
  infecções respiratórias agudas vem diminuindo
  desde 1965 um aumento na incidência de DPOC e
  asma vem ocorrendo na última década.

17
GOLD - Objetivos

• Aumentar o conhecimento da DPOC entre os
  profissionais de saúde, as autoridades de saúde
  pública e o público em geral.
• Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a
  prevenção da DPOC
• Estimular a pesquisa sobre a DPOC.

18
GOLD - Documentos

• Relatório do Painel de Estudo Estratégia Global
  para o Diagnóstico, Conduta e Prevenção na DPOC
• Resumo Executivo
• Livro de Bolso para o pessoal de saúde
• Guia para o paciente e familiares

19
GOLD - Relatório do Painel

• Baseado em evidências
• Orientado para a implementação de
• Diagnóstico
• Conduta
• Prevenção
• Os resultados podem ser avaliados

20
GOLD - Relatório do Painel

• Categoria
• da evidência Fontes da evidência
• A Ensaios clínicos aleatorizados
• Grande número de dados
• B Ensaios clínicos aleatorizados
• Dados em número limitado
•   C Ensaios clínicos não aleatorizado
  s
• Estudos observacionais
•  D Consenso entre participantes
  do painel
•  
•  
•  

21
GOLD - Relatório do Painel Conteúdo

• Introdução
• Definição e classificação
• Impacto da DPOC
• Fatores de risco
• Patogênese, patologia e fisiopatologia
• Tratamento
• Pesquisas futuras

22
Definição de DPOC

• A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma
  doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo
  que não é totalmente reversível. A limitação do
  fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada
  a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a
  partículas ou gases nocivos.

23
Impacto da DPOCPontos fundamentais

• O impacto da DPOC é subestimado em função de a
  mesma não ser habitualmente reconhecida e
  diagnosticada até seja clinicamente evidente e
  esteja moderadamente avançada.
• A prevalência, a morbidade e a mortalidade
  apresentam grande variação entre os países,
  porém, em todos aqueles onde os dados estão
  disponíveis, a DPOC é um significativo problema
  de saúde pública, tanto em homens quanto em
  mulheres.

24
Impacto da DPOCPontos fundamentais

• O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente
  no futuro próximo, na medida em que o número de
  vítimas nos países em desenvolvimento se tornar
  aparente.

25
Impacto da DPOCPontos fundamentais

• Os custos econômicos da DPOC são altos e
  continuarão a aumentar em relação direta com a
  crescente idade média da população, com a
  intensificação da prevalência da doença e com os
  custos das intervenções médicas e de saúde
  pública, existentes e novas.

26
Custos diretos e indiretos da DPOC, 1993 (em
bilhões de dólares)

• Custo Médico Direto 14,7
• Custo Indireto Total 9,2
• relacionado à mortalidade 4,5
• relacionado à morbidade 4,7
• Custo total 23,9

27
Fatores de risco para a DPOC
Pessoal Genético ( deficiência de
alfa1- antitripsina) Hiperresponsividade Crescim
ento pulmonar Ambiental Tabagismo Poeiras e
produtos químicos
ocupacionais Infecções Condição sócio-econômica








28
Patogênese da DPOC
AGENTE NOCIVO(fumaça de cigarro, poluentes,
agentes ocupacionais)
DPOC



Fatores genéticos Infecções respiratórias Outros





29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Causas de limitação do fluxo aéreo

• Limitação irreversível
• Fibrose e estreitamento das vias aéreas
• Perda do recolhimento elástico devido à
  destruição dos alvéolos
• Destruição do suporte alveolar que mantém as vias
  aéreas desobstruídas

33
Causas de limitação do fluxo aéreo

• Limitação reversível
• Acúmulo de células inflamatórias, muco e exsudado
  plasmático nos brônquios
• Contração da musculatura lisa das vias aéreas
  centrais e periféricas
• Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios
  físicos

34
GOLD - Relatório do Painel de EstudosQuatro
componentes da conduta na DPOC

• Avaliação e monitorização da doença
• Redução dos fatores de risco
• Conduta na DPOC estável
• Educação
• Farmacológica
• Não- farmacológica
• Conduta nas exacerbações

35
Objetivos da conduta na DPOC

• Prevenir a progressão da doença
• Aliviar os sintomas
• Melhorar a tolerância a atividades físicas
• Melhorar o estado da saúde
• Prevenir e tratar exacerbações
• Prevenir e tratar complicações
• Reduzir a mortalidade
• Minimizar os efeitos colaterais do tratamento

36
GOLD - Relatório do Painel de EstudosQuatro
componentes da conduta na DPOC

• Avaliação e monitorização da doença
• Redução dos fatores de risco
• Conduta na DPOC estável
• Educação
• Farmacológica
• Não- farmacológica
• Conduta nas exacerbações

37
Avaliação e monitorização pontos fundamentais

• O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história
  de exposição a fatores de risco e na presença de
  limitação do fluxo aéreo que não é totalmente
  reversível, na presença ou não de sintomas.

38
Avaliação e monitorização pontos fundamentais

• Pacientes que apresentam tosse crônica e produção
  de expectoração e que tenham história de
  exposição a fatores de risco deverão ser
  submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência
  de dispnéia.

39
Avaliação e monitorização pontos fundamentais

• A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico
  e a avaliação da DPOC.
• Os profissionais de saúde envolvidos no
  diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso
  à espirometria.

40
Avaliação e monitorização pontos fundamentais

• A realização da gasometria arterial deve ser
  levada em consideração para todos os pacientes
  com VEF1 lt 40 do previsto ou com sinais clínicos
  sugestivos de insuficiência respiratória ou
  insuficiência cardíaca direita.

41
Diagnóstico da DPOC
EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO
SINTOMAS
Tosse
Tabagismo
Ocupação
Expectoração
Poluição extra e intradomiciliar
Dispnéia
è
ESPIROMETRIA
42
Espirometria Normal e DPOC
43
Fatores determinantes da gravidade da DPOC

• Gravidade dos sintomas
• Gravidade da obstrução brônquica
• Freqüência e gravidade das exacerbações
• Presença de complicações da DPOC
• Presença de insuficiência respiratória
• Comorbidades
• Estado se saúde geral
• Número de medicamentos necessários para o
  tratamento da doença

44
Classificação por gravidade
Estádio Características 0 Em
risco Espirometria normal Sintomas crônicos (
tosse, expectoração)  I Leve VEF1/CVF lt 70
VEF1 ³ 80 do previsto
Com ou sem sintomas (tosse, expectoração) II
Moderada VEF1/CVF lt 70 30 VEF1 lt 80 do
previsto IIA 50 VEF1 lt 80do previsto
IIB 30 VEF1 lt 50 do previsto Com ou
sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração,
dispnéia) III
Grave VEF1/CVF lt 70 VEF1 lt 30 do previsto ou
VEF1 lt 50 do previsto
com falência respiratória ou sinais clínicos de
falência ventricular
direita

45
(No Transcript)
46
GOLD Relatório do Painel de EstudosQuatro
componentes da conduta na DPOC

• Avaliação e monitorização da doença
• Redução dos fatores de risco
• Conduta na DPOC estável
• Educação
• Farmacológica
• Não- farmacológica
• Conduta nas exacerbações

47
Redução dos fatores de risco pontos fundamentais

• A redução da exposição à fumaça do tabaco, a
  poeiras e produtos químicos ocupacionais e à
  poluição extra e intradomiciliar são metas
  importantes para a prevenção do surgimento e da
  progressão da DPOC.
• A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e
  com melhor custo-efetividade na redução do risco
  de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de
  sua progressão (Evidência A).

48
Redução dos fatores de risco pontos fundamentais

• A abordagem baseada na intervenção breve na
  dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A)
  e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em
  cada visita a profissionais de saúde.
• Três tipos de aconselhamento são efetivos
  aconselhamento prático, o apoio social ao
  paciente como parte do tratamento e o apoio
  social estabelecido fora do tratamento (Evidência
  A).

49
Redução dos fatores de risco pontos fundamentais

• Existem várias terapias farmacológicas efetivas
  para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo
  menos uma dessas deveria ser adotada junto com o
  aconselhamento, caso necessário, desde que não
  haja contra-indicações.

50
Redução dos fatores de risco pontos fundamentais

• A progressão de muitas doenças respiratórias
  ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por
  meio da utilização de várias estratégias que
  tenham por objetivo a redução do impacto da
  exposição a partículas e gases nocivos
  (Evidência B).

51
Estratégias breves para ajuda a pacientes que
queiram parar de fumar

• ARGÜA
• ACONSELHE
• AVALIE
• AUXILIE
• ACOMPANHE

• Identifique sistematicamente todos os fumantes a
  cada visita
• Aconselhe firmemente todos os fumantes a
  abandonarem o vício
• Avalie a disposição para se fazer uma tentativa
  de abandonar o vício
• Ajude o paciente a parar de fumar
• Esquematize o acompanhamento

52
GOLD Relatório do Painel de EstudoQuatro
componentes da conduta na DPOC

• Avaliação e monitorização da doença
• Redução dos fatores de risco
• Conduta na DPOC estável
• Educação
• Farmacológica
• Não- farmacológica
• Conduta nas exacerbações

53
Conduta na DPOC estável pontos fundamentais

• A abordagem global da conduta na DPOC estável
  deve ser caracterizada por um avanço gradual do
  tratamento, dependendo da gravidade da doença.
• Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma
  medida importante no sentido de melhorar não só
  habilidades específicas, mas também a condição de
  se lidar com a doença e a qualidade de vida. A
  educação é eficaz para se alcançar certos
  objetivos, incluindo a cessação do tabagismo
  (Evidência A) .

54
Conduta na DPOC estável pontos fundamentais

• Nenhuma das medicações existentes para o
  tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar
  o declínio da função pulmonar a longo prazo, que
  é a característica fundamental da doença
  (Evidência A). No entanto, o tratamento
  farmacológico da DPOC é utilizado para reduzir os
  sintomas e/ou as complicações.

55
Conduta na DPOC estável pontos fundamentais

• Os broncodilatores são fundamentais para o
  tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser
  prescritos com base na necessidade ou de forma
  regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os
  sintomas (Evidência A ) .
• Os principais tratamentos broncodilatadores são
  os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a
  teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A
  ) .

56
Broncodilatores em DPOC estável

• As medicações broncodilatadoras são fundamentais
  para o tratamento dos sintomas da DPOC.
• A via inalatória deve ser a preferida.
• A escolha entre beta2 agonistas,
  anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada
  depende da disponibilidade das drogas e da
  resposta do paciente em termos do alívio dos
  sintomas e efeitos colaterais.

57
Broncodilatores em DPOC estável

• Os broncodilatores são prescritos com base nas
  necessidades, ou de forma regular, a fim de
  prevenirem ou reduzirem os sintomas.
• Os broncodilatadores de ação prolongada são mais
  convenientes.
• Em comparação com o aumento da dosagem de um
  único broncodilatador, a combinação de
  broncodilatores pode melhorar a eficácia e
  reduzir o risco de efeitos colaterais.

58
Conduta na DPOC estável pontos fundamentais

• O uso regular de corticóides inalatórios deve ser
  prescrito apenas para pacientes com resposta
  espirométrica documentada ao uso de corticóide,
  ou em pacientes com um VEF1 lt 50 do previsto e
  com exacerbações repetidas, que necessitem de
  tratamento com antibióticos e/ou corticóides
  sistêmicos (Evidência B).

59
Tratamento da DPOC estável pontos fundamentais

• O tratamento crônico com corticóides sistêmicos
  deve ser evitado devido a uma relação
  risco-efetividade desfavorável (Evidência A ).
• Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de
  programas de treinamento físico, melhorando a
  tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e
  dispnéia (Evidência A ).

60
Tratamento da DPOC estável pontos fundamentais

• A administração de oxigênio a longo prazo (gt 15
  horas por dia) aos pacientes com insuficiência
  respiratória crônica tem se mostrado eficaz no
  aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A).

61
Conduta na DPOC de acordo com a gravidade

• Estádio 0 Em risco
• Estádio 1 DPOC leve
• Estádio 2 DPOC moderada
• Estádio 3 DPOC grave

62
Conduta na DPOC todos os estádios

• Evitar os agentes nocivos
• - cessar tabagismo
• - reduzir a poluição intradomiciliar- reduzir
  a exposição ocupacional
• Vacinação contra gripe

63
Conduta na DPOC Estádio 0 Em risco
Características Tratamento
recomendado

• Sintomas crônicos- tosse- expectoração
• Espirometria normal

64
Conduta na DPOC Estádio I Leve
Características Tratamento
recomendado

• VEF1/CVF lt 70
• VEF1 gt 80 do previsto
• Com ou sem sintomas

• Broncodilatador de curta duração, quando
  necessário

65
Conduta na DPOC Estádio II a Moderada
Características Tratamento
recomendado

• VEF1/CVF lt 70
• 50 lt VEF1lt 80 do previsto
• Com ou sem sintomas

• Tratamento regular com um ou mais broncodilatores
• Reabilitação
• Corticóide inalado se ocorrer resposta
  significativa da função pulmonar

66
Conduta na DPOC Estádio II b Moderada
Características Tratamento
recomendado

• Tratamento regular com um ou mais broncodilatores
• Reabilitação
• Corticóide inalado se ocorrer resposta
  significativa da função pulmonar ou em caso de
  exacerbações repetidas

• VEF1/CVF lt 70
• 30 lt VEF1lt 50 do previsto
• Com ou sem sintomas

67
Conduta na DPOC Estádio III Grave
Características Tratamento
recomendado

• Tratamento regular com um ou mais broncodilatores
• Corticóide inalado se ocorrer resposta
  significativa da função pulmonar ou em caso de
  exacerbações repetidas
• Tratamento das complicações
• Reabilitação
• Oxigenoterapia domiciliar em caso de
  insuficiência respiratória
• Considerar tratamento cirúrgico

• VEF1/CVF lt 70
• VEF1 lt 30 do previsto ou presença de
  insuficiência respiratória ou falência cardíaca
  direita

68
GOLD Relatório do Painel de EstudoQuatro
componentes da conduta na DPOC

• Avaliação e monitorização da doença
• Redução dos fatores de risco
• Conduta na DPOC estável
• Educação
• Farmacológica
• Não - farmacológica
• Conduta nas exacerbações

69
Conduta nas exacerbações pontos fundamentais

• As exacerbações de sintomas respiratórios que
  requerem intervenção médica são eventos clínicos
  importantes na DPOC.
• As causas mais comuns de uma exacerbação são a
  infecção das vias aéreas e a poluição do ar no
  entanto, a causa de um terço dos casos das
  exacerbações graves não pode ser identificada
  (Evidência B).

70
Conduta nas exacerbações pontos fundamentais

• Os broncodilatadores inalatórios (beta2 agonistas
  e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os
  corticóides sistêmicos, de preferência por via
  oral, são efetivos no tratamento da exacerbação
  da DPOC (Evidência A).

71
Conduta nas exacerbações pontos fundamentais

• Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC,
  com sinais clínicos de infecção das vias aéreas
  (aumento do volume e mudança da cor da
  expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do
  tratamento antibiótico (Evidência B).

72
Conduta nas exacerbações pontos fundamentais

• A ventilação não-invasiva por pressão positiva
  intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas
  melhora os gases arteriais e o pH, reduz a
  mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de
  intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz
  a permanência hospitalar (Evidência A).

73
Conduta na DPOC

• Na seleção do plano de tratamento, devem ser
  levados em consideração os benefícios e riscos
  para o paciente, como também os custos direto e
  indireto para o mesmo, para a sua família e para
  a comunidade.

74
GOLD - Endereço do website
http//www.goldcopd.com