GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE - PowerPoint PPT Presentation

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GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

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gestione della nutrizione enterale e problematiche assistenziali in soggetti portatori di peg i.p.camurri elena riabilitazione intensiva neurologica – PowerPoint PPT presentation

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Title: GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE


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  • GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE
  • E PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI IN SOGGETTI
    PORTATORI DI PEG
  • I.P.Camurri Elena
  • RIABILITAZIONE INTENSIVA NEUROLOGICA
  • Ospedale S.Sebastiano Correggio

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LA NUTRIZIONE ENTERALE
  • LINTRODUZIONE DIRETTA DI SOSTANZE NUTRITIVE NEL
    TRATTO GASTROINTESTINALE TRAMITE UNA SONDA

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NUTRIZIONE ENTERALE
  • La presenza endoluminale di nutrienti favorisce
    il trofismo della mucosa intestinale prevenendo
    così le alterazioni dellapparato digerente
  • RUOLO TERAPEUTICO


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Il mantenimento o il ripristino della normalità
anatomico-funzionale dellapparato digerente deve
essere perseguita al fine del mantenimento e del
ripristino della funzionalità di tutti gli altri
organi ed apparati
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CRITERI DI SCELTA DELLE FORMULE PER N.E.
  • Stato clinico del paziente
  • Valutazione della funzionalità intestinale
  • Esami ematici albumina, prealbumina,transferrina
  • Peso del paziente pre e post evento critico
  • Patologia es. diabete, ipercatabolismo
  • Sede di infusione
  • Gastrica miscele e modalità di somministrazione
    indifferenti
  • Digiunale miscela polimerica e somministrazione
    continua o ciclica

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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Funzione intestinale
adeguata insufficiente
Via enterale Via parenterale totale
Quanto tempo è previsto ? Quanto tempo è previsto ?
Meno di 40 gg Oltre i 40 gg 15-20 gg Oltre i 20 gg
Sonda nasogastrica PEG Via periferica Via centrale
La copertura dei assicurata? fabbisogni è
SI NO
Nutrizione enterale totale Integrazione nutrizione con perenterale
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CLASSIFICAZIONE DELLE MISCELE
  • ARTIGIANALIvengono allestite da alimenti già
    pre-esistenti (alimenti naturali frullati)? poco
    utilizzate
  • ARTIFICIALI
  • ? MONOMERICHEnon necessitano di processi
    digestivi per lassorbimento,caratterizzate da
    una combinazione variabile di macronutrienti
    idrolizzati o parzialmente idrolizzati
  • ? POLIMERICHEcaratterizzate da
    macronutrienti intatti e presuppongono
    unattività digestiva e dassorbimento non
    compromessa.
  • - NORMOCALORICHE (FRESUBIN ORIGINAL /
    ISOSOURCE STANDARD)
  • -NORMOCALORICHE CON FIBRE (FRESUBIN
    ORIGINAL FIBRE / ISOSOURCE FIBRA) indicate nei
    casi di stipsi
  • -IPERCALORICHE (FRESUBIN HP ENERGY /
    ISOSOURCE PROTEIN) indicate in caso di febbre,
    sepsi, ipercatabolismo
  • ?SPECIFICHE (NOVASOURCE G.I.
    CONTROLdiarrea / GLUCERNAdiabete /
    RENALCAREinsuff. Renale)
  • INTEGRATORI pronti alluso oppure in polvere
    (MERITENE)

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COSA DEVE SAPERE LINFERMIERE?
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NEL NOSTRO REPARTO
  • VASSOI PERSONALIZZATI NOME E COGNOME DEL
    PAZIENTE, TIPO DI NUTRIENTE (QUANTITA
    QUALITA), BOLI DI ACQUA (QUANTITA FREQUENZA),
    EVENTUALE AGGIUNTA DI FARMACI
  • NUTRIZIONE CICLICA PREVALENTEMENTE NOTTURNA

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CONSERVAZIONE
  • Temperatura inferiore a 25
  • Non congelare
  • Somministrare entro 24h dallapertura del flacone
  • Non utilizzare la stessa miscela per piu di 8-10
    ore se la temperatura è superiore a 25

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PREPARAZIONE
  • Lavaggio delle mani!!!
  • Materiale occorrenteadattatore rigido,
    deflussore, pompa peristaltica
  • Evitare trasferimenti in contenitori diversi o
    diluizioni
  • Non toccare mai i punti di raccordo tra
    deflussore, sacca o flacone
  • Sostituire il materiale in caso di contaminazione
    anche accidentale (es. caduta a terra o contatto
    con superfici non pulite)

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SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
  • Frantumare le compresse, svuotare le capsule e
    miscelare con acqua
  • Evitare la dispersione del farmaco nella miscela
    nutrizionale
  • Sospendere linfusione della N.E.
  • Lavare la sonda con acqua
  • Somministrare il farmaco
  • Lavare ancora la sonda
  • Riprendere lalimentazione

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I SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE
  • SONDE(intubazione naso-enterica)
  • NASOGASTRICA
  • Nasoduodenale
  • Nasodigiunale
  • STOMIE
  • GASTROSTOMIA
  • Faringostomia
  • Esofagostomia
  • digiunostomia

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(No Transcript)
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APPLICABILITA
  • scelgo
  • SONDAlt30gg
  • - E piu facile il posizionamento
  • STOMIAgt30gg
  • - Intolleranza o difficile gestione del
    sondino
  • - Se è elevato il rischio di aspirazione nelle
    vie
  • aeree

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PEG
  • LA PEG (Percutaneous Endoscopic Gastronomy) E
    UNA GASTROSTOMIA PERCUTANEA, ESEGUITA TRAMITE
    INTERVENTO ENDOSCOPICO, CHE PERMETTE DI NUTRIRE
    IL PAZIENTE CON UN ADEGUATO APPORTO NUTRIZIONALE.
    E NATA COME SUPERAMENTO MINI-INVASIVO ALLA
    GASTROSTOMIA CHIRURGICA.
  • METODOLOGIA
  • RAPIDA-FACILE-SICURA-ECONOMICA
  • N.B. Rispetto al SNG.
  • migliore qualità della vita/gestione
  • evita complicanze da decubito/riduce le
    complicanze da aspirazione

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PEG TIPI DI SONDE
  • Con BUMBER interno antidislocamento, impiantata
    allinizio,durata circa di 12 mesi
  • A PALLONCINO gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da
    sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito
    ingresso, antislocamento si utilizza per la
    sostituzione (ogni 6 mesi)
  • A BOTTONE o a basso profilo evita lantiestetico
    segmento esterno alladdome, con valvola interna
    antireflusso e tappo esterno a tenuta

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INDICAZIONI ALLIMPIANTO DELLA PEG
  • Patologie dellorofaringe, dellesofago e del
    mediastino
  • Patologie a carico del SNC e periferico che
    provocano un mancato riflesso della deglutizione
    (es. di origine traumatica)
  • Traumi facciali e del collo
  • Grandi ustionati

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CONTROINDICAZIONI
  • Impossibilità di contatto tra la parete gastrica
    e quella addominale in seguito ad es. intervento
    chirurgico
  • Una peritonite in atto
  • Una patologia neoplastica infiltrativa dello
    stomaco
  • Unascite massiva
  • La presenza di varici gastriche
  • La dialisi peritoneale
  • Lepatopatie e/o splenomegalie gravi
  • Disordini coagulativi

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  • La sonda PEG è dotata di unapertura per
    lintroduzione dello schizzettone e del
    deflussore e di una seconda apertura per
    lintroduzione tramite siringa di medicamenti

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PEG
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COSA DEVE SAPERE LINFERMIERE?
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IMPIANTO PEG PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
  • Preparazione dellarea cutanea addominale
  • Igiene della cute ( in particolare della zona
    periombelicale) con antisettico specifico
  • Tricotomia delladdome (poco prima della
    procedura)
  • Igiene del cavo orale
  • Esami ematici TP,TTP, emocromo,
    pseudocolinesterasi
  • Consenso informato FIRMATO!!!!
  • Sospensione della terapia anticoagulante (
    secondo valutazione medica)

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PROTOCOLLO DI REPARTO
  • Digiuno dalla mezzanotte (o almeno 8 ore prima)
  • Copertura antibiotica e gastrica
  • Somministrazione di un procinetico
  • Impostazione della terapia infusiva idratante
  • Induzione alla N.E.

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INDUZIONE ALLA N.E.
  • Dal punto di vista fisiologico è importante
  • distinguere due tipi di tecniche di N.E.
  • NUTRIZIONE PREPILORICA(infusione dei nutrienti
    nello stomaco, a monte del piloro) è più
    fisiologica,assicura una migliore digestione e
    protezione da contaminazioni batteriche e può
    essere continua o discontinua
  • NUTRIZIONE POSTPILORICA(infusione dei nutrienti
    in duodeno o digiuno a valle della valvola
    pilorica) si associa a un minor rischio di
    aspirazione nelle vie aeree ma deve essere
    obbligatoriamente continua, mediante pompa di
    infusione a bassa velocità

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  • Ladattamento alla N.E. da parte del tratto
    digerente è un processo faticoso, quindi è
    fondamentale che linduzione sia graduale per
    facilitare questa fase di adattamento e per
    prevenire eventuali effetti collaterali

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  • Nel momento di inizio della N.E. è
  • importante
  • Non dare per scontata la capacità di
    assorbimento da parte dellapparato
    gastro-intestinale, verificandone la funzionalità
  • Valutare ed eventualmente quantificare il
    ristagno gastrico

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Schema di induzione
  • 24 ore dopo limpianto della PEG il pz. può
    iniziare lalimentazione aumentando gradualmente
    la velocità partire a 40ml/h dopo 8 ore
    dallinizio dellinfusione effettuare una
    valutazione del ristagno gastrico ? se superiore
    al doppio della velocità dinfusione mantenere
    40ml/h, se inferiore aumentare a 60ml/h dopo
    altre 8 ore effettuare di nuovo un ristagno e
    seguire le indicazioni precedenti e nel caso sia
    inferiore ai parametri indicati aumentare la
    velocità a 80ml/h

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Infusione della N.E.
  • Verifica della posizione del paziente (45-30) e
    del corretto posizionamento della PEG
  • Utilizzo delle pompe da infusione migliore
    gestione nella fase di induzione e minor
    insorgenza di complicanze
  • Utilizzo di deflussori (per pompa o per
    gravità),sacche, schizzettoni e riduttori
    materiale monouso, deve essere sostituito ogni 24
    ore

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GESTIONE PEG
  • PERVIETA DELLA SONDA
  • boli dacqua ad orari (idratazione) e prima e
    dopo ogni introduzione di preparati farmaceutici
    o in caso di sospensione della N.E.

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GESTIONE PEG
  • MEDICAZIONE
  • subito dopo lapplicazione della PEG viene
    effettuata una medicazione sterile a piatto. In
    seguito viene sostituita ed eseguita almeno ogni
    due giorni oppure ogni qual volta sia necessario
  • - pulizia della cute con manovre a spirale
    iniziando dalla sonda verso lesterno
  • - se lo stoma non presenta segni di
    irritazione o infezione si deterge con soluzione
    fisiologica
  • - se presenta incrostazioni acqua ossigenata
  • - se la cute si presenta arrossatasol.
    incolore a base di clorexidina
  • - se è in atto uninfezionesol. iodata
  • - medicazione a piatto tagliata ad y
  • - se necessario eseguire un tampone colturale
  • IMPORTANTEogni volta che si esegue la
    medicazione eseguire una rotazione della sonda di
    360 e dei piccoli movimenti in verticale DENTRO
    e FUORI

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COMPLICANZE
  • MECCANICHE
  • - OSTRUZIONE della sonda nutrizionale
  • CAUSE
  • Formazione di precipitato per discordanza tra
    fluidità, lume della sonda e velocità dinfusione
  • Contemporanea somministrazione di farmaci
  • Annodamento o attorcigliamento della sonda
  • Compressione o angolatura della sonda esterna o
    del deflussore
  • Posizione scorretta del deflussore nella pompa
  • Aria nel dflussore
  • COSA FARE?
  • LAVAGGIO FORZATO della sonda acqua
    attraverso una siringa di piccolo
    calibro(gtpressione) se persiste
    locclusione10-15ml di coca cola o succo di
    limone,spremitura della sonda. Utilizzo di un
    mandrino.

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  • - DISLOCAZIONE DELLA SONDA NUTRIZIONALE
  • CAUSE
  • Insufficiente fissaggio della sonda
  • Trazione accidentale o volontaria della sonda
  • Rottura della sonda
  • Buried Bumper Sindrome (incarceramento della
    placca interna)
  • COSA FARE?
  • Sospendere immediatamente linfusione.
  • Se la dislocazione è parziale si può
    verificare la posizione della sonda tramite
    controllo radiografico. E bene mantenere in sede
    per quanto possibile la sonda rimossa o
    eventualmente inserire un catetere foley di
    diametro o inferiore per mantenere pervio il
    tramite fistoloso. In seguito provvedere alla
    sostituzione della sonda

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  • CLINICHE
  • - CENESTESICHEsensazioni di fastidio da corpo
    estraneo
  • - GASTROINTESTINALI quali
  • Reflusso gastro-esofageo
  • Sanguinamento (varici)
  • Perforazioni o fistole intestinali
  • Occlusioni intestinali
  • Peritonite da infusione intraperitoneale della
    miscela nutrizionale
  • Nausea e vomito da distensione o rallentamento
    dello svuotamento gastrico eccessiva velocità
    dellinfusione postura errata somministrazione
    rapida dei boli dacqua

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  • Diarrea
  • - eccessiva velocità dinfusione
  • - intolleranza alle sostanze nutritive
  • - terapia antibiotica
  • - miscela nutrizionale troppo
    fredda,contaminata o iperosmolare
  • - contaminazione batterica dellaccesso
    enterale o della linea infusionale
  • Stipsi
  • - farmaci che riducono la motilità
    intestinale
  • - ridotto apporto di acqua
  • - diete a basso contenuto di fibre
  • - eccessiva immobilità fisica

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  • - METABOLICHE ED ELETTROLITICHE
  • Alterazioni del B.idrico con iperdisidratazione
  • Ipoglicemia o iperglicemia
  • Alterazioni elettroliticheipo/iperkaliemia,
    iponatriemia, ipofosfatemia
  • - INFETTIVE
  • Broncopolmoniti ab-ingestis
  • Inf.da contaminazione batterica della miscela
    nutrizionale
  • Peristomiti (gastrostomie, digiunostomie)

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  • CARENZIALI
  • - riguardano un macronutriente prevalentemente
    VITAMINE o SALI MINERALI
  • - dovuta generalmente ad inadeguato apporto,
    malassorbimento, aumentate perdite, interazione
    tra nutrienti e problemi legati alla malattia di
    base

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  • LESIONI CUTANEEeritema,ascesso
  • - da fuoriuscita di succo gastrico quando il
    diametro della fistola gastro-cutanea diventa di
    diametro superiore a quello della sonda ?
    sostituzione con sonda di diametro maggiore
  • - crescita di mucosa gastrica fuori dalla
    fistola gastro-cutanea , tessuto di granulazione
    attorno alla fistola artificiale ? tratt.
    chirurgico

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SOSTITUZIONE
  • La PEG posizionata in endoscopia è da sostituire
    normalmente dopo un anno dallapplicazione
  • La sonda viene sostituita con unaltra sonda
    gastrostomica che è fissata nella parte interna
    dello stomaco con un palloncino cuffiato come un
    catetere vescicale con 10-15 cc di acqua p.i. da
    sostituire ogni 15 giorni. Questa sonda va
    sostituita ogni 6 mesi
  • N.B. non gonfiare con aria in quanto
    con il tempo
  • tende a migrare provocando lo
    sgonfiamento dello
  • stesso e aumentando la
    possibilità di dislocamento
  • letichetta sulla parte del
    palloncino indica la capacità
  • del palloncino e non il volume
    raccomandato per gonfiarlo ?
  • per palloncini con capienza
    segnalata di 20ml gonfiarli con
  • 7ml di acqua p.i.
  • La sostituzione può avvenire anche in caso di
    effetti indesiderati otturazione persistente,
    aneurismi della sonda, rottura della sonda

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RIMOZIONE
  • SVEZZAMENTO PEG
  • Nutrizione solo notturna
  • Alimentazione giornaliera secondo indicazioni del
    logoterapista
  • Bilancio-idroalimentare
  • La rimozione viene effettuata dal medico in sala
    operatoria e il paziente non necessita di
    particolare preparazione

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PROGETTO FAMIGLIA
  • Ed. sanitaria durante la degenza in previsione di
    permessi terapeutici o dimissione con PEG
  • Identificazione di un care-giver che deve quindi
    saper
  • ? preparare lalimentazione
  • ? essere in grado di utilizzare la pompa o
    il sistema a caduta
  • ? raccordare linfusione
  • ? saper riconoscere e risolvere i piccoli
    problemi che potrebbero insorgere
  • ? saper somministrare la terapia farmacologica
  • ? saper eseguire correttamente la medicazione

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Grazie
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