Het effect van proactieve. geintegreerde zorg op het dagelijks functioneren van kwestbare ouderen; een cluster gerandomiseerde trial

1
Het effect van proactieve. geintegreerde zorg op
het dagelijks functioneren van kwestbare ouderen
een cluster gerandomiseerde trial
Nienke Bleijenberg, Irene Drubbel, Hester ten
Dam, Mattijs Numans, Marieke Schuurmans, Niek de
Wit .
2

Vergrijzing

• Demografische ontwikkelingen
• 2006 14 gt 65 jaar
• 2020 19
• 2040 23
• 5-10 van de ouderen
• heeft complexe problematiek

Gezondheidsraad rapport Multimorbiditeit bij
ouderen
3
Huidig aanbod ouderenzorg

• Reactief
• Verlies aan overzicht
• Mismatch doelstellingen en verwachtingen
• Verzuiling, m.n. in de chronische zorg
• Risicos op medicatie-interacties

4
Waarom Om U?
Transitie naar proactieve eerstelijns zorg
5
Vraagstelling Om U

• Wat is het effect van
• 1. U-PRIM, een screening op kwetsbaarheid van
  alle ouderen in de huisartspraktijk gebaseerd op
  routinezorggegevens
• 2. U-PRIM gevolgd door U-CARE, een proactief
  gestructureerd zorgprogramma met speciaal
  opgeleide praktijkverpleegkundigen ouderenzorg
• op het behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit
  van leven van ouderen?

6
U-PRIM

• Panel management geindiceerde preventie

U-PRIM Eerste stap panel management
Definiëren panel kwetsbare ouderen
7
U-PRIM

• Elk kwartaal rapportage kwetsbare ouderen
• Patiënten ? 60 jaar met

8
U-PRIM rapportages
Vrije actie huisarts (groep A) of gestructureerde
actie PVP-O (groep B) Zelf prioriteiten stellen
a.d.h.v. de rapportage
9
U-CARE
Proactief en gestructureerd zorgprogramma 1.
Frailty Assessment (kwetsbaarheid, complexiteit
van zorg, welbevinden) 2. Uitgebreid geriatrisch
assessment thuis 3. Tailor-made zorgplan en
zorgcoördinatie
10
U-CARE

• 1. Frailty Assessment
• Kwetsbaarheid ? Groningen Frailty
  Indicator (GFI)
• 15 items
• 
  Score 0-15, 4 is Kwetsbaar
• Complexiteit van zorg ? Intermed- Self
  Assessment (IM-SA)
• 
  4 domeinen
• 
  Score 0-60, 21 is complex.
• Welbevinden ? Groningen
  Well-being Indicator (GWI)
• 
  8 gebieden
• 
  Wat belangrijk? Waarover tevreden?

11
U-CARE

• Zorgplannen voor veel voorkomende
  probleemgebieden
• 1. Functieverlies (ADL/HDL problemen)
• 2. Vallen en mobiliteit
• 3. Voeding en ondervoeding
• 4. Visus en gehoorproblemen
• 5. Incontinentie
• 6. Polyfarmacie
• 7. Stemming en Depressie
• 8. Eenzaamheid
• 9. Cognitieproblemen
• 10. Mantelzorgondersteuning

12
Opzet Om U studie
Single blind, drie-armige, cluster
gerandomiseerde gecontroleerde trial
13
Eindpunten Om U
Primair Fysiek functioneren (Katz
15) Secundair Kwaliteit van leven Zorgconsum
ptie Gezondheidsuitkomsten Patient
tevredenheid
14
Opzet analyses Om U

• Analyses
• Intention to treat
• Generalized Mixed Models lineair, Poisson en
  logistisch
• Drie modellen
• Ongecorrigeerd,
• Gecorrigeerd voor baselinewaarde
  uitkomstvariabele
• 3. Gecorrigeerd voor baselinewaarde, leeftijd,
  geslacht, educatie, SES en indicatie voor
  inclusie

Interacties Gespecificeerde subgroepen Leeftijd,
geslacht, SES, educatie Sample size Geen formele
poweranalyse mogelijk
15
Resultaten inclusie
35 huisartsenpraktijken, gt 44.000 60
patiënten 8156 patiënten (18) voldeden aan
U-PRIM criteria 3092 patiënten (41) informed
consent gegeven 569 patiënten (18) uitval /
overleden (gelijk verdeeld over
groepen) Vergelijking deelnemers vs
non-responders Geen verschil in leeftijd,
geslacht, FI score, polyfarmacie, consultatie
gap
16
Resultaten

Vrouw, () 56
Leeftijd, gemiddelde (SD) 74.05 ( 8.4)
Katz-15, gemiddelde (SD) 1.70 (2.28)
Zelf-gerapporteerde KvL, gemiddelde (SD) 7.16 ( 1.29)
Aantal chronische ziekten, mediaan (IQR) 2 (1-3)
Ziekenhuisopnames in jaar voor studieaanvang, n () 699 (24.7)
Katz 15 schaal 0-15 Self reported QoL scale
0-10
17
Results primary outcome
Geschatte gemiddelden (95 CI) fysiek
functioneren Katz-15
  6 maanden follow-up 6 maanden follow-up 6 maanden follow-up
  U-PRIM Gemiddelde (95 CI) U-PRIM U-CARE Gemiddelde (95 CI) Controle groep Gemiddelde (95 CI)
Katz-15 169 (161- 177) 170 (160- 179) 174 (167- 182)
12 maanden follow-up 12 maanden follow-up 12 maanden follow-up  
U-PRIM Gemiddelde (95CI) U-PRIM U-CARE Gemiddelde (95CI) Controle groep Gemiddelde (95CI) P-waarde
Katz-15 187 (177- 197) 188 (180- 196) 203 (192- 213) 003
Gecorrigeerd voor baseline Katz-score,
leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score,
polyfarmacie, consultatie gap
p-waarde voor interactie interventie met ronde
18
Resultaten
Geschatte gemiddelden (95 CI) fysiek
functioneren Katz-15 Subgroep educatie
  12-maanden follow-up 12-maanden follow-up 12-maanden follow-up  
  U-PRIM Gemid (95CI) U-PRIM U-CARE Gemid (95CI) Controle groep Gemid (95CI) P-waarde
Katz 15 Educatie laag Educatie gemiddeld Educatie hoog   250 (231-269) 167 (154-181) 124 (103- 147)   246 (234- 257) 181 (170- 193) 100 (082- 118)   271 (251- 291) 178 (165- 193 139 (117- 162) 0005 003? 020? lt001
Gecorrigeerd voor baseline Katz-score,
leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score,
polyfarmacie, consultatie gap interactie
interventieeducatie p-waarde voor interactie
interventie met ronde ? p-waarde voor interventie
19
Resultaten
SF-36 / EQ5D / Zelf-gerapporteerde KvL /
Tevredenheid huisartsenzorg geen significante
verschillen tussen de groepen
20
Resultaten
Zorgconsumptie na 12-months follow-up
mortaliteit
12 maanden follow-up 12 maanden follow-up 12 maanden follow-up 12 maanden follow-up 12 maanden follow-up
  U-PRIM Gemid aantal (95CI)  U-PRIM U-CARE Gemid aantal (95CI) Controle groep Gemid aantal (95CI) P-waarde
Consulten/visites huisartsenpraktijk 643 (561-737) 824 (709-958) 753 (641-885) 0.23
Telefonisch consulten huisartsenpraktijk 250 (184-340) 392 (325-474) 257 (199-329) 0.03
Consulten huisartsenpost 081 (065- 101) 101 (083- 122) 098 (084- 115) 0.87
Ziekenhuisopnames 029 (025-035) 027 (024-031) 033 (029-039) 0.68
SEH bezoeken 010 (006-015) 009 (007-013) 013 (008-020) 1.0
Mortaliteit, gecorrigeerd voor leeftijd 0002 (0- 001) 0003 (0-001) 0004 (001- 02) 1.0
Gecorrigeerd voor baseline waarde, leeftijd,
geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie,
consultatie gap Gecorrigeerd voor leeftijd,
geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie,
consultatie gap Gecorrigeerde p-waardes voor
multiple testing met de Holm correctie
21
Discussie

• Beperkingen
• Monitoring U-PRIM toepassing
• Follow-up periode
• Selectie populatie (relatief hoog niveau fysiek
  functioneren op Katz-15, kwetsbaarheid door
  cognitieve beperkingen niet optimaal gevangen)

• Sterke punten
• Grootste cluster gerandomiseerde trial gericht op
  proactieve eerstelijns zorg voor kwetsbare
  ouderen
• Pragmatische trial uitgevoerd in dagelijkse
  praktijk
• - Modified informed consent
• procedure
• Frailty screening gebaseerd op routinezorgdata
  uit HIS
• Mixed model analyses ? corrigeren voor cluster-
  en ronde-effecten

22
Conclusies

• U-PRIM en U-PRIM U-CARE ? beter behoud van
  fysiek functioneren dan controle groep
• Toegevoegde waarde U-CARE overall niet
  aangetoond, maar in subgroep van hoogopgeleide
  patiënten wel een substantieel beter behoud van
  fysiek functioneren
• Effectiviteit U-CARE afhankelijk van individuele
  patiëntkarakteristieken
• Verder afstemmen U-CARE op zorgbehoeften
  individuele patiënten is nodig

23
Dank u voor uw aandacht !
Contact Nienke Bleijenberg n.bleijenberg_at_umcutre
cht.nl Irene Drubbel i.drubbel_at_umcutrecht.nl
24
Flowchart