Medikamentel behandling af skizofreni: Akut- og vedligeholdelsesbehandling samt indikationer og bivirkninger Kursus 28.08.02 Institut for Rationel Farmakoterapi

1
Medikamentel behandling af skizofreni Akut- og
vedligeholdelsesbehandling samt indikationer og
bivirkningerKursus28.08.02Institut for
Rationel Farmakoterapi

• Birte Glenthøj
• Overlæge, Dr.Med.
• Psykiatrisk afd. E
• Bispebjerg Hospital

2
The significance of information-processing
abnormalities(from Braff 1992)
Psychiatric Symptoms
Cognition Neuropsykological Function
Attention Information-Processing
Psychophysiological Function
Neurotransmitter Function
Neuroanatomy
3
Symptomer ved skizofreni

• Positive psykotiske symptomer f.eks.
  vrangforestillinger og hallucinationer.
• Negative skizofrenisymptomer f.eks. passivitet
  og kontaktforringelse.
• Kognitive forstyrrelser

4
Kognitive forstyrrelser ved skizofreni

• Den tidlige informationsbearbejdning
• Sensorisk gating
• Opmærksomhedsfunktion
• Højere kognitive funktioner
• Arbejdshukommelse
• Eksekutive funktioner
• Reaktionstid
• Indlæring

5
Informations-bearbejdningsforstyrrelser hos
skizofrene patienter

• Tilstede fra første episode
• Relateret til ændringer i hjernens anatomi
• Relateret til nedsat evne til at aktivere
  specifikke hjerneregioner (fMRI, PET, SPECT)
• Relateret til forskellige forstyrrelser i
  hjernens signalstofsystemer
• Lignende ændringer ses hos mange slægtninge
  afhængig af det genetiske sammenfald
• Forudsiger risikoen for fortsat skrumpning af
  hjernen
• Af betydning for den funktionelle og sociale
  prognose

6
Betingelser for optimal behandling af symptomer
ved skizofreni

• Kendskab til de biologiske og neuropsykologiske
  forstyrrelser ved skizofreni - og hos den enkelte
  patient
• Kendskab til psykofarmakas påvirkning af de
  biologiske og neuropsykologiske processer i
  hjernen, vi ønsker at påvirke med behandlingen

7
Virkningsmekanismer Typiske antipsykotika

• Blokade af ca. 65 af hjernens dopamin
  D2-receptorer, resulterer i
• Øget sensorisk gating/beskyttelse mod mange
  samtidige stimuli.
• Psykiske bivirkninger.
• EPS
• Bivirkninger fra andre receptorsystemer

8
Virkningsmekanismer atypiske antipsykotika
Præparat Koff D2 5-HT2Agt D2 Limbisk selektivt ACH/ Histamin
Risperidon -? Ja -/-
Ziprasidon ()? Ja ()? -/-
Olanzapin ? Ja /
Sertindol ? Ja -/-
Quetiapin Ja ? (modstridende fund) /
9
Før behandling overvejes

• Indikationer
• Kontraindikationer
• Tidligere respons på behandling
• Interaktioner
• Evt. nødvendige forundersøgelser
• Administrationsform og dosering

10
Antipsykotika modvirker

• Positive symptomer
• Stærk emotionalitet (angst og aggressivitet)
• Sekundære negative symptomer (atypiske)
• Primære negative symptomer? (atypiske)
• Aspekter af forstyrrelser i informationsbearbejdni
  ngen (atypiske, og for visse forstyrrelsers
  vedkommende formentlig også mindre doser af
  typiske antipsykotika)

11
Det ideelle antipsykotiske stof

• Effektivt imod
• Positive symptomer
• Negative Symptomer
• Kognitive forstyrrelser
• Tilbagefald

• Fri for bivirkninger
• EPS
• Autonome bivirkninger
• Kognitive bivirkninger
• Vægtøgning
• Andre

12
Typiske antipsykotika

• Positive Symptomer
• 60 Væsentlig forbedring
• 32 Nogen forbedring
• Kognitive forstyrrelser og negative symptomer
  Ingen eller beskeden effekt
• Tilbagefald
• Seponering medfører tilbagefald hos 75 indenfor
  12-18 måneder

• Bivirkninger
• EPS 50-75
• Kognitive bivirkninger afhængigt af
  receptorprofil (DA, ACH og histaminerge
  receptors)
• Autonome bivirkninger ved højdosis og middeldosis
  præparater

13
Receptorbindingsprofiler Typiske antipsykotika
Stof- gruppe Receptorbinding Receptorbinding Receptorbinding Receptorbinding Receptorbinding
Stof- gruppe D2 5-HT2A ?-1 ACH Histamin
Lavdosis - -
Middel dosis - -
Højdosis
14
Bivirkninger Typiske Antipsykotika
Lav dosis EPS Sedation Autonome Vægt
Middel dosis
Høj dosis
15
Malignt neuroleptikasyndrom

• Tilstanden vil i ca. 20 ende letalt, oftest pga.
  respirationsstop, kardiovaskulært kollaps eller
  myoglobulinæmi.
• Autonome forstyrrelser temperaturforhøjelse,
  takykardi, labilt blodtryk, sveden,
  bevidsthedsændring stupor - coma
• Ekstrapyramidale symptomer parkinsonisme -
  dystoni
• Parakliniske fund leukocytose, stærkt forhøjet
  CK, myoglobinuri
• Kan også ses ved behandling med atypiske
  antipsykotika, selv om hyppigheden formentlig er
  mindre. Specielt i forbindelse med
  clozapinbehandling er de ekstrapyramidale
  symptomer og CK stigningen mindre udtalte.

16
Antikolinergt syndrom

• Agitation
• Restløshed
• Konfusion
• Forstyrrelser i korttidshukommelsen
• Dysarthri
• Myocloni
• Hallucinationer
• Delirium
• Kramper

• Takykardi
• Sløvt reagerende, dilaterede pupiller
• Sløret syn
• Varm, tør hud
• Tørre slimhinder
• TP forhøjelse
• Nedsatte tarmlyde
• Urinretention

17
Atypiske antipsykotika

• Positive symptomer
• Som typiske eller bedre
• Negative symptomer
• Nogen effekt
• Kognitive forstyrrelser
• Effekt på visse forstyrrelser
• Depressive symptomer
• Nogen effekt

• Bivirkninger
• EPS Få eller ingen, afhængigt af præparatet
• Kognitive Få eller ingen
• Autonome Afhænger af præparatet

18
Receptorbindingsprofiler atypiske antipsykotika
D2 5-HT2A ?-1 ACH Histamin
Amisulpirid - - - -
Risperidon - -
Ziprasidon - -
Clozapin ()
Quetiapin ()
Olanzapin

• Adskiller sig fra de øvrige ved selektiv
  dopaminbinding.

19
Bivirkninger Atypiske antipsykotika EPS
dosisafhængige
Stof EPS Sedation Autonome Vægt Prolakt.
Risp. ()
Ziprasi. () 0 0
Quetiap. 0 0
Olanza. () () 0
Clozap. 0 0
20
Præparatvalg - debutanter
Dominerende symptomer Præparatvalg
Positive symptomer i lettere eller middelsvær grad Atypisk præparat i lave doser
Positive symptomer i svær grad Atypisk præparat kombineret med benzodiazepin (evt. typisk i doser sv.t. 6 mg hal.)
Negative symptomer Kognitive forstyrrelser Depressive symptomer Atypisk præparat i lave doser
Angst, uro og anspændthed Psykotisk uro Se senere figur Suppler med benzodiazepin (evt. højdosis antipsykotikum)
21
Præparatvalg ved tilbagefald
Identificer årsag og udarbejd resume over
tidligere behandling
Dårlig compliance
God compliance
Genstart beh. vejledt af tidligere response
Fjern stressorer overvej øgning eller tillæg af
benzodiazepin
Utilfredsstillende effekt eller bivirkninger
Skift præparat
22
Dosistitrering debuterende psykose
Start med mindste anbefalede dosis (ved svære
symptomer optitreres over dage)
Evaluer i mindst 2 uger (ved svære symptomer
hyppigere)
Ved utilfredsstillende effekt øges dosis med
25-50
Gentag evaluering x 1 ugentligt, øg om nødvendigt
dosis
23
Akutte psykotiske urotilstande
Agitation og uro Peroral behandling Debutant/ukendt Atypisk, lav- eller middeldosis stof Sv.t. haloperidol 6 mg Benzodiazepiner Clonazepam 1-2 mg af gangen
Agitation og uro Peroral , kendt pt. Dosis og præparatvalg afhænger af tidl. respons do
Svær anspændthed Samarbejder ikke Mikstur/smeltetabletter Risp., olanz., typiske Injektion typiske (evt. ziprasidon ved EPS) Ukendt start m dosis sv.t. 5 mg hal (sv.t. 10 mg peroralt) (ziprasidon 10 mg im) Kendt pt. Afhænger af tidl. Respons NB! Akineton ved doser gt 5 mg do
Behandlingen kan gentages efter 2 timer. Ved behov for gt 20 mg hal/døgn Kontakt bagvagt
Akut delir ECT
24
Vedligeholdelsesbehandling

• Patienter uden positive symptomer
• Dosisreduktion på 20 hver 6. Måned til lavest
  mulige dosis.
• Risikoen for recidiv øges ved haloperidol doser lt
  4mg/dg (eller doser ækvipotente hermed).
• Der er stor individuel variation. Visse pt.
  Klarer sig med 2 mg/dg (Haloperidol).

25
Varighed af behandling

• Debuterende skizofreni/kortvarig anamnese
• Udtrapning påbegyndes ½ - 1 år efter
  symptomfrihed.
• Debuterende skizofreni/længerevarende
  symptomer/prodomalsymptomer
• Langsom seponering påbegyndes tidligst efter 1
  2 års symptomfrihed.

26
Varighed af behandling

• Patienter med mere end 2 recidiver og effekt af
  behandling
• Mindst 5 år. Ved psykotiske episoder forbundet m
  selvdestruktiv eller aggressiv adfærd, eller ved
  gentagne psykotiske recidiver er varig behandling
  ofte indiceret (lavest mulige dosis).

27
Ældre patienter

• Er mere følsomme overfor antipsykotikas effekt og
  bivirkninger pga.
• Nedsat DA og Ach-aktivitet
• Nedsat udskillelse
• Evt. somatisk lidelse og polyfarmaci
• Evt. organisk hjerneskade
• Indikation for plasmamonitorering

28
Præparatvalg/Ældre

• Præparater med antikolinerg effekt og
  antikolinergika kontraindicerede
• Dosis ca ¼, evt. administreret x 2/dg
• Haloperidol 0.5-2 mg/dg
• Risperidon 0.5-2 mg/dg
• Ved EPS Olanzapin 2.5-5 mg/dg