Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis

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Noninvasive Ventilation inAcute Cardiogenic
Pulmonary EdemaSystematic Review and
Meta-analysis

• Josep Masip, MD, Marta Roque, BSc, Bernat
  Sanchez, MD, Rafael,Fernandez, MD, Mireia
  Subirana, RN, José Angel Exposito, BSc
• JAMA 2005294 3124-3130

CASOETTO Julie DESAR Saint Etienne DESC Réa
Médicale 1ère année Grenoble Mai 2006
2

• Méta-analyse de 15 études randomisées contrôlées
  comparant techniques de VNI et oxygénothérapie
  dans OAP
• CPAP vs O2 6
• NIPSV vs O2 3
• CPAP vs NIPSV 3
• CPAP vs NIPSV vs O2 3
• Devenir de patients atteints dOAP

3
Intérêt physiopathologique

• OAP inondation alvéolaire
• Effet shunt
• Diminution compliance
• pulmonaire et de la CRF
• Augmentation du travail
• respiratoire

PEP
Activité diaphragmatique
AI PEP
Demande en O2
4
VNI/IOT

• Confort du patient,
• Complications liées à lintubation
• Pneumopathies et sinusites nosocomiales
• Traumatismes laryngo-trachéaux
• Stauffer Am J Med 1981
• Diminution durée de séjour, durée de ventilation,
  de la mortalité Brochard L. Crit Care Med
  2000 

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Méthodes

• Recherche sur
• MEDLINE ,
• EMBASE ,
• Cochrane register of controlled trials
• par 2 reviewers indépendants et contrôle par 3ème
• Etudes randomisées controllées publiées de
  janvier 1988 à octobre 2005 comparant les modes
  de VNI, lO2 lors dOAP
• Analyse en intention de traiter
• RR , IC de 95 sur modèle de méta-analyse
• Test dhétérogénéité ?2
• Exclusion étude avec cofacteurs , étude en cross
  over, étude avec groupe IRA sur IRC, abstracts,
  barrière linguistique

6
Devenirs des études

• Echec de trt
• IOT
• Temps de résolution
• Succès trt à 2H
• Paramètres biologiques ou
• physiologiques spécifiques
• Mortalité à 48H
• Mortalité intra-hospitalière
• IDM

Echec du traitement need to intubate
Mortalité intra hospitalière
7
.
.
8
Résultats

• 15 études 727 patients publiés en anglais de 11
  pays
• 3 études multicentriques (Crane 2004, LHer 2004,
  Nava 2003 )
• Causes OAP dans 11 études sur 15
• Cardiopathie ischémique 203 patients/660 soit
  31
• HTA 178 patients/660 soit 27
• IC décompensée 92 patients/660 soit 14
• 28 arythmie, infection des VA, surcharge
  volémique, inobservance du trt
• Causes des Décès dans 6 études et liés dans 50 à
  un état de choc cardiogénique
• 9/15 études amélioration dans au moins 1 des
  objectifs

9
IPAP 14,5 à 20 cm H2O EPAP 5 cm H2O
2,5 à 12,5 cm H2O
.
10
.
11
Critères inclusion des patients

• Définition hétérogène OAP signes cliniques et
  radiologiques dœdème pulmonaire
• Signes de gravité
• M respiratoires accessoires
• FRgt20-30
• tachycardie
• Hypoxie sur
• SpO2 ou PaO2

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Critères dexclusion des patients

• Liés à lOAP
• Hémodynamique PASlt90 mmHg
• Respiratoire bradypnée SpO2lt80-85
• Autres causes de DRA (PNO , pneumopathie, EP)
• Liés au terrain
• Insuffisance respiratoire chronique
• Cardiopathie ischémique IDM ST (Park 2004),
  IDM nécessitant thrombolyse (Nava 2003, Crane
  2004), IDM choc (Bersten 1991), SCA (Bellone
  2004)
• Insuffisance rénale chronique
• Liés à la VNI
• Troubles de conscience, compliance, deficit
  sensoriel
• Vomissement, hématémèse
• Déformation faciale

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Effects of Noninvasive Ventilation on Death
Risk Ratio 0,53 95 IC 0,35-0,81 p 0,03
Risk Ratio 0,60 95 IC 0,34-1,05 p0,07
Risk Ratio 0,55 95 IC 0,40-0,78 plt0,01
.
.
14
Effects of Noninvasive Ventilation on Need to
Intubate
RR 0,40 95 IC 0,27-0,58 plt0,01
RR 0,48 95 IC 0,30-0,76 P0,002
RR 0,43 95 IC O,32-0,57 plt0,01
.
15
Effects CPAP vs NIPSV
Risk Ratio 0,90 95 IC 0,38-2,16 p0,82
Risk Ratio 1,45 95 IC 0,62-3,38 p0,39
16
IDM et VNI

• Mehta Crit Care Med 1997 n27
• IDM NIPSV 10/14 (71) vs CPAP 4/13 (31)
• p 0,05
• Hypothèses
• Biais dans caractéristiques des patients
• Douleur thoracique initiale 10 vs 4 (p0,06)
• ? des pressions intrathoraciques ? du retour
  veineux, de lindex cardiaque et de la perfusion
  myocardique
• Pas de trigger expiratoire

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IDM et VNI

• Bellone Crit Care Med 2004 pas de DS 13,6 vs
  8,3 p0,46 (CPAP vs NIPSV) mais exclusion des
  SCA
• Méta-analyse Masip JAMA 2005
• IDM 78/346 (22,5) sous VNI vs 78/246 (26,8)
  sous O2
• RR 0,89 IC 95, 0,69-1,17
• dont 60 cause de lOAP

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Discussion

• Méta-analyse Pang Chest 1998
• diminution non significative de mortalité et du
  tx dIOT de 26 avec VNI mais
• 3 études CPAP vs O2
• 7 cas publiés non randomisés NIPSV vs O2
• 1 étude CPAP vs NIPSV Mehta Crit Care Med 1997
• NIPSV/ hypercapnie (Nava 2005) n130
• Analyse en sous-groupe (PaCO2gt45mmHg)
  diminution tx IOT 9/31 vs 2/33 (p0,015)

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Biais

• OAP HTA ou non (pronostic )
• Variabilité du matériel ventilatoire, des
  paramètres ventilatoires et de lexpérience des
  équipes dans groupe NIPSV
• Biais destimation du tx de mortalité
  modification de mode ventilatoire de secours
• Peu détudes, petits effectifs,faible puissance
• Biais dinclusion délai court entre indication
  IOT immédiate et inclusion pour essai en VNI

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CONCLUSION

• Importance de la VNI dans OAP vs O2
• Diminution du tx dIOT de 57
• Diminution du tx de mortalité de 45
• Pas de différence significative entre CPAP et
  NIPSV / intérêt dans OAP hypercapnique
• Pas de différence en terme dIDM
• Guidelines du trt dOAP (European Society of
  cardiology 2005).
• recommandation classe IIa niveau de preuve A

21
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23
(No Transcript)