Assembl

1
Assemblée Générale Coordination des Médecins
Libéraux du Finistère

• Réforme de lassurance maladie
• Convention Médicale
• Quen est-il véritablement?

2
Réforme AM- Convention

• 2 sujets différents mais intriqués
• Lun concerne la LOI, applicable à TOUS
• Lautre concerne la vie professionnelle,
  applicable aux médecins libéraux
• Ainsi le citoyen et le médecin doivent sinvestir
  à part égal théoriquement dans la réforme de
  la santé. (quid des caisses, des mutuelles etc
  etc)

3
La Réforme de lassurance maladie

• Débutée en 2004 (PDB), présentée au parlement, au
  sénat, et assemblée nationale
• Votée le 13 Août 2004 Cest une LOI
• Absence de réactivité des syndicats de médecins
  et des coordinations (embourbé dans la PDS)
• Timidité de lopposition et des syndicats de
  salariés
• N réforme pour sauver la sécu!!!!

4
La Réforme de lassurance maladie

• Basée sur 2 axes prioritaires
• La gouvernance de lassurance maladie
• La coordination des soins MT et DMP

5
La Réforme de lassurance maladie

• Gouvernance de lassurance maladie Avant 2004

Syndicat Médecin
CAISSES AM
CFDT
Speath - Lenoir
Convention Médicale
6
La Réforme de lassurance maladie

• Gouvernance de lassurance maladie Après 2004

ETAT
Ministère santé
UNCAM
Convention Médicale
Mutuelles
MEDEF
7
La Réforme de lassurance maladie

• La coordination de soins
• Notion de médecin traitant
• Le dossier médical partagé
• 1 Euro par patient
• Carte sésame vitale infalsifiable
• 13 Milliards de déficit

8
La Réforme de lassurance maladie

• Vendre la réforme coûte que coûte
• Faboulus Rocky
• Actuel président de lUNCAM
• Ancien directeur de cabinet de PDB,
• ancien dirigeant dAxa
• Magic XB
• Ministre délégué à lAM, bras droit de PDB
• Ancien responsable dAxa
• Super VRP de la réforme dans toute la France

9
La Réforme de lassurance maladie

• Vendre la réforme coûte que coûte
• Promotion débutée en Septembre 2004 à Paris
• Accueil par Faboulus Rocky de tous les syndicats
  de médecins
• rapport très chaleureux, sensation dêtre
  compris
• Promotion sur le terrain par Magic XB jusquà
  décembre 2004 tous les médecins OK pour la
  réforme
• Et La convention dans tout cela?????
• Il faut signer fissa, fissa avant la mise en
  place de la réforme, càd Janvier 2005
• Nombreuses bilatérales en automne 2004
• Bunker de jouy entre 2 et 3 décembre 2004

10
La convention médicale

• Débutée sous pression à Jouy 2-3/12/04
• Rapport détape acté le 3/12/04 par TOUS LES
  SYNDICATS
• Convention unique
• Revalorisation immédiate acquise mais à définir
• Engagement de la profession à dégager 1 Milliard
  déconomie en 2005
• Place centrale de Médecin Traitant
• FMF et MGF ne signent pas le relevé de conclusion
  de 15/12/04
• CSMF, SML et Alliance signent le texte
  conventionnel le 23/12/04

11
Convention médicale

• Préambule
• Caractère universel, obligatoire (!!) et
  solidaire de lAM
• Liberté de choix des patients dans la CdS (quid
  TA?)
• Médecin traitant (MT) au centre du dispositif, le
  plus souvent un généraliste, spécialiste du 1
  recours
• Le spécialiste, correspondant en 2 recours,
• Maintient du TO (S1) pour les patients dans le
  parcours de la Cds Proposition pour les S2 de
  venir vers la CdS (???)
• PDS sera vue dans un avenant conventionnel
  optimisation de loffre de soins la nuit,
  mutualisation des moyens engagés (mais sans
  moyens définis)

12
Convention médicale

• Préambule
• FMC et Evaluation des pratiques obligatoires
  notion de protocole de soins, référentiels
• Liberté des patients Changer de MT, changer
  de spé, accès direct, spécialiste comme MT
• Préserver une médecine libérale et ne pas
  promouvoir une médecine de caisses !!!!! ?

13
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Incitation vers MT en 1 lieu, puis vers un
  correspondant
• ET accès libre pour gynéco, ophtalmo, pédiatre
  (lt16 ans) et peut être psy
• Engagement de délai de prise en charge
• Cas particulier des urgences, patient en
  déplacement
• Sauf pour les prolongations dAM seulement le
  médecin prescripteur initial ou MT
• Disposition de revalorisation dans CdS au 1/7/05
  sauf exceptions

14
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin traitant
• Missions
• Niveau recours N1
• Orienter vers correspondant
• Soins de prévention et éducation sanitaire
• Plan de soins prédéfini, Protocolisation des ALD,
  séquences de soins entre différents intervenants
• Obligation de synthèse actualisée du dossier
  médical (futur DMP)
• Assurer la permanence daccès aux soins HFCM

15
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin traitant
• Peut être un généraliste ou un spécialiste
• Affirmé par formulaire choix MT
• Cas particulier des remplaçants, des cabinets de
  groupe
• Disparition de lOMR
• Convergence OMR-MT en 2006
• Maintient de lOMR mais sans nouveau dossier au
  1/1/05
• Pas de cumul de forfait MT et OMR pour les
  patients en ALD
• Tiers payant????

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Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin traitant
• Revalorisation 40/an et par patient en ALD
• À partir de mai 2005
• Seffectue à trimestre à échoir!!!
• Engagements
• Rédaction/actualisation protocole de soins
  (Pires)
• Recommandations HAS
• Suppression au 1/1/05 de rémunération PIRES (50)

17
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin correspondant
• Médecin de 2 recours
• Missions
• Répondre aux demandes du MT,
• Garantir délai prise en charge compatible avec
  état de santé (possibilité de saisie de CPAM!!!!)
• Protocolisation des patients en ALD
• Tenir informé dans les meilleurs délais le MT
  avec laccord du patient (???)

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Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin correspondant valorisation
• Avis ponctuel (NGAP) C2
• si conventionné et CES, si DES à partir de 1/1/07
• si na pas vu le patient dans les 6 mois
  précédents, et si il ne doit pas le revoir dans
  les 6 mois suivants
• Applicable que si patient adressé par MT
• Le MT ne peut demander davis ponctuel quune
  fois par semestre, sinon il faut laccord de la
  CPAM (!!!!)
• Cas particulier des chirurgiens (3 recours) et
  anesthésistes (avenants)
• Cas particulier des psy C2.5

19
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin correspondant valorisation
• Avis itératifs
• pour S1 majoration de coordination
• 2 pour les gén (MCG),
• 2 pour les spé (MCS, 3 pour les psy) avec
  maintien de MPC (2, 2.70 pour les Psy)
• Pour S2 majoration coordination possible pour
  les CMU
• Possible pour dermato, rhumato, endocrino, psy,
  neuropsy, gynéco, ophtalmo, médecine interne à
  partir du 1/03/05
• Pour les autres et les généralistes à partir du
  1/7/05

20
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Médecin correspondant option de coordination
• Adhésion possible que pour les S2
• Engagements
• actes cliniques obligation TO MCS (ou MCG)
  MPC
• actes techniques TO LT plafonnée à 15 du TO,
  et pas plus de 30 du SNIR
• Avantages
• MCS ou MCG
• Prise en charge une partie des charges sociales
  (SUHM pour les S2)
• Adhésion par formulaire aux CPAM en LR/AR pour 5
  ans
• Rupture possible par les CPAM ou Médecins

21
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Accès spécifiques
• Pour les gynécos sont considérés comme coordonnés
  les actes
• Examen périodique, dépistage (cf HAS)
• Prescription et suivi de Contraception
• Suivi de grossesse
• IVG médicamenteuse
• Pour les ophtalmos
• Troubles réfraction oculaire
• Dépistage et suivi glaucome
• Pour les psy à voir dans avenant conventionnel
• Engagements idem médecin correspondant
• Avantages MCS

22
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Fonctionnement parcours coordonné
• MT vers correspondant soins ponctuels,
  itératifs, gén et spé peuvent être MT ou MC
• En cas durgence TO Majoration Urgence si
• En cas déloignement MCG ou MPCMCS possible si
  retour dinfos vers MT
• Engagement à la tenue du DMP
• Synthèse actualisée attestant la réalité de
  coordination
• Protocoles de soins (ALD, dépistages)
• Séquence de soins, plan de soins
• Documents transmis par les médecins
• En attendant le eDMP en 2007!!!!!!!!!!!

23
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Accès NON coordonné Accès direct
• Seulement pour les spécialistes S1
• DA plafonné à 17.5 de lacte clinique ou
  technique sur la base du TO, et pas plus de 30
  du SNIR

24
Convention médicale1- Parcours de soins et
coordination

• Bilan détape tous les ans
• Objectif
• Respect des engagements conventionnels, dépenses
  de lAM
• Revalorisation en fonction des objectifs atteints
• Pour 1/1/06
• Pour le correspondant Revalorisation de 1 pour
  la MCG ou MCS sous réserve du respect
  dengagement de maîtrise des dépenses, retour
  dinfos, et limitation avis ponctuels
• Pour le MT Forfait Pédiatrique de 3 pour enfant
  2-6 ans, sous réserve du respect dengagement de
  maîtrise des dépenses

25
Convention médicale2- Accès et continuité des
soins

• Mesures pour la démographie médicale
• Pour la reprise de cabinet de généralistes
• Contrat de bonne pratique (????????)
• Engagement de lUNCAM de mettre en place un
  serveur Internet pour les remplacements
  (!!!!!!!!)
• Installation en zones déficitaires
• Bourse détude pour les IMG qui sengagent
• Engagement de lUNCAM dune démarche doffre de
  services aux professionnels (étude de marché,
  démarches administratives, PDS, réseaux de
  soins!!!!!)
• Possibilité dun forfait dinstallation

26
Convention médicale2- Accès et continuité des
soins

• Mesures pour la démographie médicale
• Permanence des soins ambulatoire
• Dans un avenant au 15/03/05
• Possibilité de mutualisation des moyens la
  nuit
• Gestion régionale dans le cadre des MRS
• 60 Millions deuros pour la PDS (160 au départ)
• Permanence des soins en UPATOU

27
Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des
dépenses

• Inclut la coordination des soins, le DMP, mais
  aussi
• Recommandation des bonnes pratiques (AcBus, RMO
  transformé en Référence Médicale Opérationnelle)
• Information des praticiens et des patients
• Déremboursement de certains produits

28
Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des
dépenses

• Engagements sur les objectifs régionalisés
• Thèmes chiffrés en terme dobjectifs quantifiés
• Réduire les écarts de consommation et de
  prestations non expliqués
• Optimiser les pratiques de diagnostic ou de soins
  (AcBus)
• Renforcer le respect des dispositifs
  réglementaires relatives aux conditions de prise
  en charge des actes et prescriptions

29
Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des
dépenses

• Définition annuelle des thèmes et objectifs
• Pour 2005 Engagement déconomie d1 Md
• Moins 10 points pour ATB (91 M)
• Moins 10 points pour psychotropes (33 M)
• Moins 1.7 point sur les Arrêt travail (150 M)
• Moins 12.5 points sur statines (161 M)
• Moins 5 points sur Bizones et FS ALD (455 M)
• Pour 2005 AcBus
• Prescription anti-agrégants plaquettaires (23 M)
• Examen biologique de la thyroïde (15 M)
• Coloscopie pour polypectomie (15 M)
• Engagement prescription générique
• Engagement diminution prescription des transports
  sanitaires

30
Convention médicale3- Maîtrise médicalisée des
dépenses

• Suivi paritaires des engagements
• Au niveau national CPN
• Fixe les thèmes et AcBus, les objectifs à
  atteindre
• Propose toute mesure de nature à tenir les
  objectifs fixés à chaque région (!?!?!?)
• Au niveau régional CPR
• Etablit le diagnostic par rapport aux objectifs
  nationaux
• Assure le pilotage régional des objectifs
  nationaux
• Au niveau local CPL
• Informe les praticiens dont les prescriptions ont
  des atypies
• Adresse des mise en garde nécessaires et informe
  le CPAM

31
Convention médicale4- Modalités exercice
conventionnel

• Délivrance des soins engagement sur Acbus
• Ordonnances pas préimprimés
• FSE, FSP code NGAP, CCAM, Acte gratuit
• Modalité paiement
• à lacte en cabinet, bordereau de facturation
  dans les cliniques (tiers payant?)
• Rémunération forfaitaire possible, à définir
• Dispense Avance des Frais
• CMU, pas de dépassement sauf DE
• Possible pour actes technique K, KC, KCCgt50 et Z,
  ZNgt70
• Dans le cadre daccord locaux (urgences,
  précarité)
• Dans le cadre dexpérimentation (!?!?!)

32
Convention médicale4- Modalités exercice
conventionnel

• TLT documents médico-administratifs
• FSE Engagement conventionnel
• Garantie mise en œuvre des moyens (MAJ matériel)
• Augmentation chez les spé de 5 par an pour
  objectif de 90 à terme
• Maintenance évolution SV
• UNCAM spécifie, organise et FACILITE (???)
• Le médecin met en œuvre
• Aide à la TLT
• 0.07/FSE/AN (gain de 0.006!!!!!!!)
• Aide FORMMEL pour équipement à définir (!!!)
• Gérée par un comité technique au sein de CPN

33
Convention médicale4- Modalités exercice
conventionnel

• Secteur conventionnel et tarif
• Application des TO pour les S1 sauf
• DE exigence patient non liée à motif médical
• DA Dépassement Autorisé plafonné
• pour les soins non coordonnés, seulement pour les
  spé,
• non cumulable avec le DE
• DP Dépassement Permanent, pour les titulaires
• Liberté tarifaire pour les S2
• Pour les S2 actuel
• Pour les nouvelles installations ACCA, AAH, PH
  temps plein et partiel
• DM Dépassement Maîtrisé pour actes techniques
  pour spé ayant souscrit à loption de coordination

34
Convention médicale4- Modalités exercice
conventionnel

• Avantages sociaux
• UNCAM participe au financement des charges
  sociales du médecin conventionné S1 ou option
  coordination
• Ass Maladie, mater, décès 9.7
• Alloc familiales 5 avec plafond, puis 2.9
• ASV 66.6

35
Convention médicale5- Vie Conventionnelle

• Durée 5 ans,
• Résiliation par lUNCAM ou au moins 2 syndicats
  signataires représentatives aux URML
• Adhésion considérée comme TACITE sauf si désir
  individuel de refus (LR/AR)
• Instance conventionnelle Nationale, régionale et
  locale
• Missions maîtrise médicalisée, référentiels,
  évaluation MT et CdS, suivi des dépassements,
  FPC, PDS, avenant conventionnel, mesure de mise
  hors convention des praticiens
• Compositions
• Médecins issus des syndicats signataires par
  accord ou par résultat URML, indemnisé 12C
  indemnité déplacement (100 sur lindemnisation)
• administratif des CAM, médecins conseils

36
Convention médicale5- Vie Conventionnelle

• Non respect de la vie conventionnelle
• Procédure contentieuse prévue par la loi (Art 23)
• Constaté par les CPAM
• Application répétée de tarif gt TO, abus des
  dépassements,
• CPAM envoie LR/AR, 1 mois pour répondre puis
  sanction décidée suspension Dép, suspension S2,
  suspension charges sociales, CONTRIBUTION
  FINANCIERE SI NON RESPECT RMO, déconventionnemment
  .

37
Convention médicale6- Formation Professionnelle
Conventionnelle

• Finalités
• Les signataires organisent la FPC et lintègrent
  dans lObligation de FMC et EPP
• Adapter la pratique actualisée pour la qualité de
  soins ET maîtrise des dépenses
• Orientations définies par le CPN et HAS

38
Convention médicale6- Formation Professionnelle
Conventionnelle

• Instances
• CPN FPC 20 membres titulaire
• 10 médecins signataire de la convention
• 10 membres de section sociale (???)
• CS FMC 20 médecins experts permanents choisi par
  le CPN FPC (!!!)
• 1/3 sociétés savante, 1/3 Médecins conseils, 1/3
  universitaires

39
Convention médicale6- Formation Professionnelle
Conventionnelle

• Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC)
• 20 membres
• 10 issus des syndicats signataires
• 10 issus de lUNCAM
• Missions
• Thèmes de formation annuelle
• Appel de projet vers organismes de formation
• Rédige cahier des charges
• Définit les critères dagrément des organismes de
  FMC
• Evalue ces organismes de FMC

40
Convention médicale6- Formation Professionnelle
Conventionnelle

• Financements
• Fixés annuellement au 15/09
• Couvrent
• Frais structure OGC
• Indemnisation des membres
• Financement actions FPC
• Financement spécifique pour la formation à la vie
  conventionnelle
• Pour les médecins indemnisation de 15C/J, sans
  dépasser 8 journées/an

41
Convention médicale7- Dispositions diverses

• Prise en charge NSS par les généralistes
• MNO pour NSS de 0 à 24 mois
• 5, non cumulable avec le FP, à partir 1/3/05
• MCG pour les gén 2
• MCS pour les spé 2, non cumulable avec DA,
  cumulable avec MPC
• MPC 2, étendue à tous les spé, non cumulable
  avec DE, Possible pour les S2 si patient
  coordonné et CMU

42
Convention médicale7- Dispositions diverses

• MCC 2.27
• Pour les cardiologues S1 et option coordination
• Non cumulable avec DA
• MPC pour les spécialistes S1 et option CdS
• MPC x 2 pour les patients de moins de 16 ans
• Pour S1 et option coordination
• MPed pour les pédiatres
• 2 à partir 1/3/05
• Pour les NSS 0-2 ans
• Non cumulable avec MPC ni DE
• CCAM à partir de 1/3/05 qui va lisser tout cela
  

43
Convention MédicaleRésumé

• Pour les généralistes
• Disparition de lOMR, mise en place du Médecin
  Traitant, financé pour seulement 15 de la
  population
• Pas de revalorisation de C
• C MNO pour les 0-24 mois
• Pour les spécialistes
• Malgré des avancés le compte ny est pas!!!!!
• Liberté tarifaire encadré au strict minimum
• Pour tous
• Convention de division pour la profession
• Revalorisation et sanction sous menace
  déconomies honoraires modulables et liées aux
  capacités de remboursements des caisses
• Secteur 2 non inquiété,
• Médecine à 2 vitesse en route.

44
Convention MédicaleRésumé

• Augmentation du différentiel C et CS pour actes
  identiques
• Contraception chez gén 20 , chez gynéco 27
• Examen NSS chez gén 25 (CMNO), chez pédiatre
  30 (CSFPEMCS)
• PDS inégale
• 50 pour 12h chez le généralistes
• Prévision de 150 pour les chir, 230 pour
  obstétri- anest
• DMP obligatoire déjà en route (forme papier) sans
  moyens
• TLT obligatoire
• FMC et EPP conventionnelle, obligatoire et
  opposable

45
Convention MédicaleRésumé

• Bonne année tout de même ?
• Merci de votre attention