Maniement des morphiniques en postop

1
Maniement des morphiniques en postopératoire
Diplôme dEtudes Spécialisées dAnesthésie
Réanimation Ile de France
MODULE 3 Douleur-Analgésie-Anesthésie
loco-régionale

• Dr Frédéric AUBRUN
• GHN de Lyon

2
Audit national DPO (juin 2004/6)

• 1900 patients sur 76 centres, chirurgie
  programmée 95,4
• Types de chirurgie 1 patient/2 ortho
  viscéral
• Orthopédie 29,9, viscéral 22, gynéco-obst
  14,3
• Cardio-vasc 9,2, urologie 7,4, ORL stomato
  4,8
• Neuro-chirurgie 3,8, Thoracique 1,2
• Durées de la chirurgie
• lt 1h 18,1 1-2h 50,7 gt 2h 31,2
• Technique danesthésie
• AG 79,2 rachi 13,8 bloc 9,9
• A locale 2,9 sédation 2,7 péridurale
  1,3

3
Morphiniques postopératoires

• Traitement morphinique postopératoire fréquent
  83
• Titration morphinique visible dans le dossier
  27
• PCA utilisée pour 1 patient sur 5
• Morphine sous cutanée mal utilisée
• Prescrite pour un patient sur 3
• Intervalle trop long (4h 28), dose insuffisante
  (10 mg 45)
• Rarement systématique 34
• Morphine orale peu utilisée 6
• Tramadol utilisé 15, voie IV 82.
• Nubain 12, Temgésic rare 1, Dextro 6,
  Codeine 3

4
Classification des morphiniques

• Dérivés du phénanthrène
• - les dérivés naturels (morphine, codéine pour
  les principaux)
• - les dérivés synthétiques (benzomorphanes
  pentazocine, diphénylpropylamine méthadone,
  phénylpipéridines fentanyl, mépéridine),
• - les dérivés semi-synthétiques (héroïne,
  hydromorphone, oxycodone)
• Dérivés de lisoquinoléine
• - buprénorphine

5
Classification des morphiniques

• Agonistes purs
• - morphine, fentanyl et dérivés
• Agonistes antagonistes et agonistes partiels
• - buprénorphine, nalbuphines, pentazocine
• Antagonistes purs compétitifs
• - naloxone, naltrexone

6
Classification des morphiniques

• Agonistes purs
• - morphine, fentanyl et dérivés
• Agonistes antagonistes et agonistes partiels
• - buprénorphine, nalbuphines, pentazocine
• Antagonistes purs compétitifs
• - naloxone, naltrexone

Chlorhydrate de morphine voie sous-cutanée, iv,
buvable Sulfate de morphine MLP Moscontin,
Skénan, Kapanol MLI Actiskénan, Sévrédol
Narcan antagoniste pur et spécifique des
morphiniques dépression respiratoire. Bromure de
méthylnaltrexone (Rélistor) antagoniste
compétitif périphérique des morphiniques
constipation aux opioïdes
7
Classification des morphiniques

• Agonistes purs
• - morphine, fentanyl et dérivés
• Agonistes antagonistes et agonistes partiels
• - buprénorphine, nalbuphines, pentazocine
• Antagonistes purs compétitifs
• - naloxone, naltrexone

Nubain nalbuphine 20 mg 10 mg de
morphine Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5
mg/kg 0,15 à 0,25 mg/kg de morphine Temgésic
agoniste partiel µ apnées non antagonisables par
la naloxone
8
Pharmacocinétique comparée dagoniste/antagoniste
morphinique (Nalbuphine versus Buprenorphine)
NALBUPHINE (Nubain) BUPRENORPHINE (Temgesic)
Equipotence morphinique 1,4 x Morphine 20 à 30 x Morphine
Action Agoniste récepteurs Kappa Antagoniste récepteurs Mu Agoniste partiel récepteurs Mu
Délais daction IV 2 à 3 min IM gt 20 min IV 10 à 15 min IM 15 à 25 min
Puissance maximale IV 2 à 3 min IM gt 30 min IV 60 min IM 90 min
Durée daction Moyenne 4 h IV 5 à 6 h IM 6 à 8 h
Posologie recommandée 0,3 mg/kg 5 microg/kg
Effet plafond 0,3 à 0,5 mg/kg 1,2 mg
Présentation 2 ml 20 mg 1 ml 0,3 mg
9
Morphine

• Dérivé de lopium avec une double action
  activatrice et inhibitrice sur le système nerveux
  central
• Lanalgésie morphinique est intense, constante,
  dose-dépendante et se manifeste à légard de
  toutes les douleurs
• Agoniste préférentiel des récepteurs µ mais non
  sélectif car elle interagit également avec les
  autres récepteurs

10
Pharmacodynamique de la morphine

• Sur le plan comportemental
• la morphine peut entraîner
• Une sédation
• Une agitation psychomotrice
• Une euphorie, une sensation de bien-être
• - Une dépression de lémotivité et de
  lagressivité.
• Plus rarement, on peut observer
• - Une dysphorie,
• Une impression générale de malaise, dangoisse
  avec hallucinations.
• Il existe une altération du niveau de vigilance

Sur le plan respiratoire la morphine diminue de
façon dose-dépendante la réponse des centres
respiratoires aux stimuli hypoxémiques et
hypercapniques. Elle déprime également les
centres bulbaires impliqués dans la régulation de
la fréquence respiratoire, ce qui induit une
bradypnée, une respiration irrégulière et
périodique de type  Cheyne Stokes , voire une
apnée. Enfin, la morphine est responsable
dapnées obstructives, de dépressions de la toux
et de lactivité ciliaire bronchique.
Bronchoconstriction
11
Pharmacodynamique de la morphine

• Sur le plan comportemental
• la morphine peut entraîner
• Une sédation
• Une agitation psychomotrice
• Une euphorie, une sensation de bien-être
• - Une dépression de lémotivité et de
  lagressivité.
• Plus rarement, on peut observer
• - Une dysphorie,
• Une impression générale de malaise, dangoisse
  avec hallucinations.
• Il existe une altération du niveau de vigilance

Sur le plan respiratoire la morphine diminue de
façon dose-dépendante la réponse des centres
respiratoires aux stimuli hypoxémiques et
hypercapniques. Elle déprime également les
centres bulbaires impliqués dans la régulation de
la fréquence respiratoire, ce qui induit une
bradypnée, une respiration irrégulière et
périodique de type  Cheyne Stokes , voire une
apnée. Enfin, la morphine est responsable
dapnées obstructives, de dépressions de la toux
et de lactivité ciliaire bronchique.
Bronchoconstriction
12
Pharmacodynamique de la morphine

• Sur le plan cardiovasculaire
• bradycardie sinusale possible par stimulation du
  noyau du X au niveau du plancher du 4ième
  ventricule et qui répond bien à latropine
• une vasodilatation artério-veineuse
  dose-dépendante qui répond bien aux antagonistes
  des récepteurs H1 et H2
• En cas dhypovolémie, la morphine majore leffet
  hypotenseur par diminution centrale de
  lhyperactivité sympathique

Sur le plan digestif 15 à 60 de nausées
vomissements action centrale retard de la
vidange gastrique par atonie des fibres
longitudinales gastriques et hypertonie du pylore
la morphine diminue le tonus des fibres
longitudinales et augmente celui des fibres
circulaires et des sphincters ce qui explique la
constipation et lhyperpression des voies
biliaires.
13
Pharmacodynamique de la morphine
Sur le plan urinaire la morphine peut entraîner
Une augmente du tonus des fibres circulaires du
sphincter vésical et une diminution de la
tonicité et de lactivité des fibres
longitudinales
La morphine exerce un effet myotique par
stimulation centrale du noyau parasympathique
dEdinger-Westphal du nerf moteur oculaire commun
(III). A forte dose, les pupilles deviennent
punctiformes. Le myosis est inhibé par
latropine, les ganglioplégiques et la naloxone.

• Voies péridurales et IT gt voies générales
• Autres facteurs de risque
• Troubles urinaires préop
• hommes gt 60 ans
• Apport hydrique ?
• Traitement sondage

14
Période postopératoire

• Immédiate (Bloc et) Salle de Surveillance
  Post-interventionnelle (SSPI)
• Unités dhospitalisations chirurgicales
• Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

15
Période postopératoire

• Immédiate (Bloc et) Salle de Surveillance
  Post-interventionnelle (SSPI)
• Unités dhospitalisations chirurgicales
• Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

16
Cas clinique 1

• Vous avez la responsabilité dune patiente de 55
  ans non fumeur, pesant 75 kg et opérée dune
  hystérectomie par voie haute. Elle na pas
  dantécédents de Nausées/vomissements
  postopératoires.
• Votre protocole danesthésie comporte une
  administration de propofol et de rémifentanil par
  AIVOC
• Comment allez vous gérer lanalgésie
  postopératoire de votre patiente?

17
Délai daction des morphiniques
Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al.
Anesthesiology 1997
18
Rémifentanil Ultiva
Délai daction rapide 130 décroissance de
80 en 11 min
½ vie contextuelle 3,7 min
19
Relais - morphine dune anesthésie au
rémifentanil
Pitié - Paris

• 0,15 mg/kg 0,25 mg/kg P
• (n 121) (n 124)
• Délai dextubation après arrêt R 15 2-70 15
  0-125 NS(min)
• Délai bolus morphine (min) 30 10-60 26
  9-60 NS
• Dose morphine SSPI (mg/kg) 0,16 0-1,25 0,10
  0-56 0,01
• Dose totale morphine (mg/kg) 0,31
  0,15-1,40 0,35 0,25-0,81 0,001
• Durée séjour SSPI (min) 186 64-1465 178
  72-1310 NS

Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000
20
Relais - morphine dune anesthésie par
remifentanil
Pitié - Paris

• 0,15 mg/kg 0,25 mg/kg (n 121) (n 124)
• Effets secondaires 23 24peropératoires ()
• Effets secondaires 33 32postopératoires ()
• Nausées 16 13 Vomissements 11 12 Dépression
  respiratoire 0 3

Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000
21
Anticipation de lanalgésie dès le bloc
opératoire par morphine

• 30 à 60 minutes avant larrêt de lUltiva
• analgésie multimodale comportant des ANM
  (paracétamol /- AINS /- néfopam), voire des
  agents anti-hyperalgésiques
• 0,10 à 0,15 mg/kg de morphine IVD

22
Cas clinique 2

• Vous avez en charge un patient de 45 ans, dont
  lintervention (arthrodèse suspendue de rachis)
  se termine. Votre protocole anesthésique
  comporte propofol en induction et sévoflurane en
  entretien atracurium bolus de sufentanil.
• Comment allez vous gérer lanalgésie
  postopératoire de votre patient en SSPI?

23
Profil de concentrations au niveau du système
nerveux central dopiacés administrés par voie
intraveineuse
Agents injectés par voie IV (bolus) Latence daction relative (min) t max (min) Durée daction relative (min)
Morphine Péthidine Fentanyl alfentanil 6 6 2 1 19 13 4 2 96 20 7 2
Daprès Upton et al., 1997
T max délai datteinte au pic de concentration
après linjection
24
Vous décidez de prescrire une titration
intraveineuse de morphine

• 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une
  titration?
• 2/ Quel protocole allez vous choisir?
• 3/ Votre patient sendort. Quelle est la
  signification de cette somnolence et quelle est
  votre décision?
• 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient
  était âgé de 75 ans?

25
Comment évaluer la DPOI ?

• Outils simples, faciles à utiliser et à
  comprendre
• - Echelle visuelle analogique - taux déchec
  élevé
• - pas toujours réalisable en SSPI
• - Echelle Numérique - taux échec faible 2 à 6
• - corrélation avec EVA
• - Echelle comportementale

Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude évoquant la douleur
Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanément
Niveau 3 Agité ou prostré, gémissant spontanément ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurs
26
Protocole de titration de morphine
EVA/EN
gt 30 mm
Evaluation après 5 minutes
? 30 mm
Bolus 3 mg (P gt 60 kg)ou 2 mg (P ? 60 kg)
Fin de titration

• Pas de plafonnement de la dose
• Critères darrêt de titration
• Somnolence, complications respiratoires
• Allergie ou autres effets indésirables

27
Protocole de titration de morphine
EVA/EN
gt 30 mm
Evaluation après 5 minutes
? 30 mm
Bolus 3 mg (P gt 60 kg)ou 2 mg (P ? 60 kg)
Fin de titration

• Modalités de surveillance
• État de conscience
• Fréquence respiratoire
• Spo2
• Scores de douleur
• Fréquence cardiaque, pression artérielle
• Effets secondaires

• Pas de plafonnement de la dose
• Critères darrêt de titration
• Somnolence, complications respiratoires
• Allergie ou autres effets indésirables

28
Titration toutes les 10 min
Titration toutes les 5 min
29
Vous décidez de prescrire une titration
intraveineuse de morphine

• 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une
  titration?
• 2/ Quel protocole allez vous choisir?
• 3/ Votre patient sendort. Quelle est la
  signification de cette somnolence et quelle est
  votre décision?
• 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient
  était âgé de 75 ans?

30

• Is morphine-induced sedation synonymous with
  analgesia during intravenous morphine titration?
  
• Evolution des EVA (n 73 patients)

Evolution de l EVA
N 52 patients sédatés Dose titrée 14 8 mg
de morphine
31
Is morphine-induced sedation synonymous with
analgesia during intravenous morphine titration?
Evolution des scores de Ramsay groupe
sédatés
Niveau 1 malade anxieux, agité Niveau 2 malade
coopérant,orienté, tranquille Niveau 3 réponse
seulement à la commande Niveau 4 vive réponse à
la stimulation de la glabelle Niveau 5 faible
réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6
aucune réponse
32
Is morphine-induced sedation synonymous with
analgesia during intravenous morphine titration?
Evolution des EVA et du BIS chez les patients
sédatés
33
Is morphine-induced sedation synonymous with
analgesia during intravenous morphine titration?
Evolution des EVA et du BIS chez les patients
sédatés
EVA entre 39 et 47 malgré la sédation
34
Is morphine-induced sedation synonymous with
analgesia during intravenous morphine titration?
Evolution des EVA
Trois sous-groupes
35
Protocole de titration de morphine
EVA/EN
gt 30 mm
Evaluation après 5 minutes
? 30 mm
Bolus 3 mg (P gt 60 kg)ou 2 mg (P ? 60 kg)
Fin de titration

• Pas de plafonnement de la dose mais..
• Critères darrêt de titration
• Sédation (SRgt2)
• Complications respiratoires
• Allergie ou autres effets indésirables

36
Protocole de titration de morphine
EVA/EN
gt 30 mm
Evaluation après 5 minutes
? 30 mm
Niveau 1 malade anxieux, agité Niveau 2 malade
coopérant,orienté, tranquille Niveau 3 réponse
seulement à la commande Niveau 4 vive réponse à
la stimulation de la glabelle Niveau 5 faible
réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6
aucune réponse
Bolus 3 mg (P gt 60 kg)ou 2 mg (P ? 60 kg)
Fin de titration

• Pas de plafonnement de la dose mais..
• Critères darrêt de titration
• Sédation (SRgt2)
• Complications respiratoires
• Allergie ou autres effets indésirables

37
Vous décidez de prescrire une titration
intraveineuse de morphine

• 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une
  titration?
• 2/ Quel protocole allez vous choisir?
• 3/ Votre patient sendort. Quelle est la
  signification de cette somnolence et quelle est
  votre décision?
• 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient
  était âgé de 75 ans?

38
Faut-il limiter les doses de morphine ?

• Vd réduit de moitié
• Clairance plasmatique plus faible
• Réduction de la réponse ventilatoire à
  lhypoxie et à lhypercapnie
• Dysfonction rénale plus fréquente
• Accumulation de M6G

39
Faut-il limiter les doses de morphine ?

• Vd réduit de moitié
• Clairance plasmatique plus faible
• Réduction de la réponse ventilatoire à
  lhypoxie et à lhypercapnie
• Dysfonction rénale plus fréquente
• Accumulation de M6G
• - réduire les doses de 30 à 50
• - intensifier la surveillance
• - oxygénothérapie

40
Chauvin M et al. Morphine pharmacokinetics in
renal failure. Anesthesiology 1987 66 327-31
Accumulation pendant au moins 36 heures

• Risques
• Surdosage
• - dépression
• respiratoire

41
Titration de morphine en SSPI
Jeunes (n875) Vieux (n175) p
Délai titration Durée SSPI 60 50-65 255 240-270 105 80-130 370 340-400 lt0,001 lt0,001
EVA i (mm) 76 20 74 21 NS
Dose morphine IV (mg) Dose morphine/kg Nombre bolus morphine 10,5 6,2 0,15 0,10 3 3-4 9,5 3,9 0,14 0,09 3 3-3 0,05 NS NS
Aubrun et coll. Anesthesiology 2002
42
Titration morphinique chez les sujets jeunes et
âgés
soulagement
EVA
Evolution des scores de douleur
43
Effets secondaires de la titration en SSPI
Jeunes (n875) Vieux (n175) p
NVPO Dépression respiratoire prurit Rétention urinaire allergie 86 (10) 3 (0,3) 3 (0,3) 23 (3) 3 (0,3) 23 (13) 1 (0,5) 0 4 (2) 1 (0,5) NS
Total 115 (13) 26 (14) NS
Arrêt titration 21 (2) 4 (2) NS
sédation 524 (60) 104 (60) NS
Aubrun et coll. Anesthesiology 2002
44
Période postopératoire

• Immédiate Salle de Surveillance
  Post-interventionnelle (SSPI) relais morphine sc
• Unités dhospitalisations chirurgicales
• Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

45
Morphine sous-cutanée
Délai daction  45-60 minutes Action maximale 
60 mn. Durée daction  4-6 heures. Demi-vie
délimination  2 à 6h.

• La dose (5 à 10 mg par injection) et
  lintervalle entre les injections (au minimum 4
  h) dépendent des scores de douleur.
• règles dor
• Voie sous-cutanée à utiliser si la voie orale ou
  intraveineuse
• nest pas indiquée ou non recommandée.
• En cas de surdosage, la dépression respiratoire
  sinstalle progressivement
• avec des signes annonciateurs.
• Un syndrome de sevrage peut apparaître lors de
  lassociation
• avec des antagonistes morphiniques (subutex par
  exemple).
• Il nexiste pas de dose maximale tant que les
  effets secondaires sont contrôlés.
• Evaluation très fréquente une heure après
  linjection du soulagement et de la tolérance au
  traitement (pic dapparition de lefficacité et
  des effets indésirables).

46
Période postopératoire

• Immédiate Salle de Surveillance
  Post-interventionnelle (SSPI)
• Unités dhospitalisations chirurgicales
• Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

Quel type danalgésie allez vous proposer à
votre patient?
47
La durée et lintensité de la DPO varient selon
les interventions
DPO Durée lt 48 h Durée gt 48 h
Forte Cholécystectomie par laparotomie Adénomectomie prostat. voie haute Hystérectomie voie abdominale Césarienne Chir abdo sus et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Amygdalectomie Chir vasculaire chir rénale Chir articulaire (sauf hanche) Fixation rachis
Modérée Appendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynéco mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie hernie discale Thyroïdectomie neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Intensité et durée de la DPO en fonction du type
de chirurgie
Daprès Conférence de Consensus SFAR 1997
48

• Éviter la voie intramusculaire
• Risque de  pics et vallées 
• Délai entre les injections 4 heures
• Injections à la demande ou systématiques
• Doses entre 5 et 10 mg/4 h maximum

Administration de morphine pas voie sous-cutanée
Minimal Analgesic Concentration
Minimal Analgesic Concentration
Analgesic Drug Concentration
Pain Analgesia Sedation
Dose
Dose
Dose
600
800
1000
1200
1400
Time (hours)
Surveillance avant et 1 h après chaque injection
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
PCA morphine

• Indications
• Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles
  (notamment chez le sujet souhaitant ce
  dispositif)
• Inefficace sur les douleurs provoquées
• Contre-indications
• Refus du patient
• Troubles de communication, de compréhension ou
  incapacité
• Toxicomanie
• Insuffisant respiratoire
• Absence de moyens de surveillance
• Hypothermie, hypovolémie
• Insuffisance rénale sévère
• Obésitéselon

52
PCA morphine

• Précautions demploi
• Programmation selon prescriptions médicales
• Dilution morphine 1mg/ml
• Dose bolus 1 mg
• Intervalle réfractaire 5 à 10 min
• Dose maximale/4 h 0 à 30 mg
• Pas de débit continusauf

Durée utilisation 24 à 72 h
53
Coefficients de conversion des principaux
opioïdes de palier 2 et 3 de lOMS
DCI Coef.de conversion Équivalence de dose de morphine orale
Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Péthidine Fentanyl transdermique Buprénorphine sublinguale Nalbuphine sous-cutanée Hydromorphone Oxycodone Méthadone Morphine intraveineuse (IV) Morphine sous-cutanée (SC) 1/6 1/3 1/6 1/5 à 1/6 1/5 variable 30 2 7,5 2 3-4/10 3 2 60 mg de codéine 10 mg de morphine 60 mg de D-codéine 20 mg de morphine 60 mg de dextropropoxyphène 10 mg morph. 50 à 60 mg de tramadol 10 mg de morphine 50 mg de péthidine 10 mg de morphine 25 µg/h de Durogésic 60 mg de morphine 0,2 mg de buprénorphine sl 6 mg de morphine 5 mg de nalbuphine sc 10 mg de morphine 4 mg dhydromorphone 30 mg de morphine 5 mg doxycodone 10 mg de morphine 1 mg méthadone 3-4 mg morphine si dose 90 mg morphine orale ou 10 mg si dose équivalente gt 90 mg 1 mg de morphine IV 3 mg de morphine PO 1 mg de morphine SC 2 mg de morphine PO
Certains calculs de conversion peuvent varier
dune source bibliographique à lautre et
demeurent donc empiriques
54
Precription obligatoire datée et signée
EVA/EN Conscience Respiration doses reçues
doses demandées
Surveillance médico-légale toutes les
heures pendant les 4 premières heures puis
toutes les 2 ou 4 heures
55
Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé
? Pour Contre

• Aptitude limitée à lusage
• Dysfonctions cognitives postopératoires
  fréquentes
• Crainte des effets secondaires morphiniques
• Difficultés de communication
• Consommation très réduite en opiacés en
  postopératoire
• dose (mg)/24h100 âge
• Peur de lautogestion et de la dépendance aux
  opiacés.

• Méthode adaptée après chirurgie très douloureuse
• Moins de confusion postopératoire (2,3 vs 18)
• Moins de complications respiratoires IM (0 vs
  10)
• Principe de titration adapté chez le sujet âgé
• Réduit les risques de pic et vallées avec la
  S/C
• Réduit les risques de dépendance de linfirmière.

56
Age is not an impediment to effective use of
patient-controlled analgesia by surgical
patientsGagliese et al. Anesthesiology 2000
Jeunes (n45) Vieux (n44) p
Pain Expect 5920 4515 lt0,003
morphine totale (J1/J2) 67/44 39/28 lt0,0001
EVA R (J1/J2) 3/2,3 2,8/1,7 NS
EVA M (J1/J2) 6,4/5,4 6,3/5,1 NS
Durée PCA 3,31,1 4,11,5 lt0,004
Satisfaction (J1/J2) 8,2/8,0 8,4/8,2 NS

• PCA adaptée chez le sujet âgé
• Sujet âgé passif mais confiant
• Meilleure efficacité de la morphine
• Effets secondaires identiques
• Scores de douleur identiques
• Satisfaction identique

57
Age is not an impediment to effective use of
patient-controlled analgesia by surgical
patientsGagliese et al. Anesthesiology 2000
Jeunes (n45) Vieux (n44) p
Pain Expect 5920 4515 lt0,003
morphine totale (J1/J2) 67/44 39/28 lt0,0001
EVA R (J1/J2) 3/2,3 2,8/1,7 NS
EVA M (J1/J2) 6,4/5,4 6,3/5,1 NS
Durée PCA 3,31,1 4,11,5 lt0,004
Satisfaction (J1/J2) 8,2/8,0 8,4/8,2 NS

• PCA adaptée chez le sujet âgé
• Sujet âgé passif mais confiant
• Meilleure efficacité de la morphine
• Effets secondaires identiques

Limites Troubles sévères des fonctions
supérieures et refus Recommandations -
Oxygénothérapie - Renforcement de la
surveillance - Dose maximale/4 h
58
Effets secondaires de la morphine

• Sédation
• Dépression respiratoire
• Nausées
• Vomissements
• Iléus
• Rétention urinaire
• Prurit
• Tolérance

59
Sédation
Score de RAMSAY Niveau 1 malade anxieux,
agité Niveau 2 malade coopérant,orienté,
tranquille Niveau 3 réponse seulement à la
commande Niveau 4 vive réponse à la stimulation
de la glabelle Niveau 5 faible réponse à la
stimulation de la glabelle Niveau 6 aucune
réponse
Score de sédation simplifié S0 éveillé S1 somnolent S2 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale
Surveillance de la ventilation R0 respiration régulière sans problème et FR gt 10 / min R1 ronflements et FR gt 10 / min R2 respiration irrégulière, obstruction, tirage et/ou FR lt 10 / min R3 pauses, apnées.
Incidence sédation 25 sous analgésie
auto-contrôlée et 60 au cours dune
titration Effet indésirable dose-dépendant La
nuit ne pas tenir compte seulement de la
sédation Dépression respiratoire R2 ou R3 et
S2/S3.
60
Dépression respiratoire quelle incidence?

• Dépression respiratoire avec sanction
  thérapeutique 1 (intrathécal et péridural)
  (Chaney 1995)
• Dépression grave avec mise enjeu du pronostic
  vital 0,3 (PCA) à 1,3 (APD) (Zimmermann, 1993)
• Dépression traitée médicalement (Choinière, 1998)

PCA 60() IM 63() p
NVPO 45 (75) 40 (64) 0,17
Prurit 25 (42) 21 (33) 0,34
Rétention U 8 (13) 14 (22) 0,20
Dépression Respiratoire 4 (7) 1 (2) 0,15
61
Factors increasing risk of respiratory depression

• High doses of opioid
• Repeated doses of opioid
• Intrathecal utilization
• Morphine
• Intravenous sedatives
• Advanced age
• Co-existing disease
• Lack of opioid tolerance
• Thoracic epidural placement
• General anaesthesia
• Increased intrathoracic pressure
• Patient position

62
Que faire en cas de dépression respiratoire
sévère?

• Sédation profonde patient difficile à réveiller
  ou non réveillable
• FR lt 8
• Pauses respiratoires
• - arrêt du morphinique
• - stimulation du patient
• - oxygénothérapie
• - administration IV de naloxone (Narcan)
• - 1 amp de 1 ml soit 0,4 mg / 10 ml de Nacl 0,9
  ou G5 ou EPPI.
• - Injection IV de 1 ml/2 min jusquà une FR
  10/min

Appeler de laide!!!!
CAT
63
Effets secondaires de la morphine

• Sédation
• Dépression respiratoire
• Nausées
• Vomissements
• Iléus
• Rétention urinaire
• Prurit
• Tolérance

64
Incidence of Nausea. Estimated mean percentage
(95 CI) Doblin SJ, 2005
Male and female NUMBER OF STUDY GROUPS Total Number of patients Mean () 95 CI
-All IM/SC IV-PCA Epidural 140 24 46 70 20607 4639 10580 5388 25.2 17.0 32.0 18.8 19.3-32.1 6.6-37.4 26.8-37.6 14.0-24.8
Incidence of Vomiting. Estimated mean percentage
(95 CI)
Male and female NUMBER OF STUDY GROUPS Total Number of patients Mean () 95 CI
-All -IM/SC -IV-PCA -Epidural 109 24 36 49 11423 4724 4270 2429 20.2 21.9 20.7 16.2 17.5-23.2 17.1-27.6 17.1-24.8 12.5-20.7
65
Postoperative Nausea and Vomiting Are Strongly
Influenced by Postoperative Opioid Use in a
Dose-Related Manner
Roberts et al. Anesth Analg 2005
Patient-controlled analgesia (PCA) (black up
pointing small triangle, n 64), Epidural
analgesia (black small square, n 26), neither
(, n 101). P lt 0.0001.
66
EBPA 2005
Habib et al.
1-2 factors (20-40) Droperidol Dexamethasone Scop
olamine 5-HT3 antagonist
3-4 factors (40-80) Droperidol or Dexamethasone
5-HT3 antagonist
gt4 factors Combinaison antiemetics Total
intravenous anesthesia with propofol
67
A simplified risk score for predicting
postoperative nausea and vomitingconclusion from
cross-validations between two centers Apfel et
al. Anesthesiology 1999
P value
Odds Ratio

• Female gender lt0.0001 3.5
• Prior history of motion 0.0003 1.91
• sickness or PONV
• Nonsmoking lt0.0001 2.05
• Postoperative opioids 0.0002 2.10

None 10 One 21 Two 39 Three 61 Four
79
68
Facteurs de risque
Facteurs de risques Points
Femme oui Antécédents de mal des transports ou de NVPO non Non fumeur Oui Morphiniques postopératoires oui 1 0 1 1
Total 3 points
Envisager une double prophylaxie AG
IV/Dropéridol/Sétron/Déxaméthasone
Prise en charge des NVPO. Conférence dExperts.
Texte court Sfar 2008
69
Effets secondaires de la morphine

• Sédation
• Dépression respiratoire
• Nausées
• Vomissements
• Iléus
• Rétention urinaire
• Prurit
• Tolérance

70
Neuropathie Inflammation Chirurgie
- Ouverture du canal ionique - Entrée massive de
Ca dans le cellule - Activation de la NO
synthase - Augmentation de la libération de
glutamate

R-NMDA

Systèmes facilitateurs
Nociception

Effet de longue durée
Résultante
Analgésie
Hyperalgie / Allodynie
Implication de récépteurs NMDA dans le
développement dune Hyperalgésie et dune
allodynie
71
Neuropathie Inflammation Chirurgie
Opiacés


R-NMDA

PKC

Rµ

Rµ

Ca²
Systèmes inhibiteurs
Systèmes facilitateurs
Nociception

-
Effet de longue durée
Effet de courte durée
Résultante
Analgésie
Hyperalgie / Allodynie
Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux
opiacés Daprès Simmonet et coll. 2001
72
Conséquences cliniques de la tolérance
morphinique

• Limiter la prémédication morphiniques aux
  patients algique
• Chauvin M, SFAR 2003
• Limiter les doses de morphiniques peropératoires
  (prépondérance de la composante anesthésique)
• Hollmann MW Anesth Analg 2001
• Utiliser le protoxyde dazote
• Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998
• Privilégier lanalgésie multimodale
• Hyllested, Br J Anaesth 2002

73
Neuropathie Inflammation Chirurgie
preemptive hyperalgesia, not analgesia
Opiacés


R-NMDA

PKC

Rµ

Rµ
kétamine

Ca²
Systèmes inhibiteurs
Systèmes facilitateurs
Nociception
-

Effet de longue durée
Effet de courte durée
Résultante
Analgésie
Hyperalgie / Allodynie
Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux
opiacés Daprès Simmonet et coll. 2001
74
Votre patient bénéficiait avant lacte
chirurgical dun traitement comportant de la
morphine par voie oraleQuelle va être votre
attitude dans la période postopératoire?
75
Coefficients de conversion des principaux
opioïdes de palier 2 et 3 de lOMS
DCI Coef.de conversion Équivalence de dose de morphine orale
Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Péthidine Fentanyl transdermique Buprénorphine sublinguale Nalbuphine sous-cutanée Hydromorphone Oxycodone Méthadone Morphine intraveineuse (IV) Morphine sous-cutanée (SC) 1/6 1/3 1/6 1/5 à 1/6 1/5 variable 30 2 7,5 2 3-4/10 3 2 60 mg de codéine 10 mg de morphine 60 mg de D-codéine 20 mg de morphine 60 mg de dextropropoxyphène 10 mg morph. 50 à 60 mg de tramadol 10 mg de morphine 50 mg de péthidine 10 mg de morphine 25 µg/h de Durogésic 60 mg de morphine 0,2 mg de buprénorphine sl 6 mg de morphine 5 mg de nalbuphine sc 10 mg de morphine 4 mg dhydromorphone 30 mg de morphine 5 mg doxycodone 10 mg de morphine 1 mg méthadone 3-4 mg morphine si dose 90 mg morphine orale ou 10 mg si dose équivalente gt 90 mg 1 mg de morphine IV 3 mg de morphine PO 1 mg de morphine SC 2 mg de morphine PO
Certains calculs de conversion peuvent varier
dune source bibliographique à lautre et
demeurent donc empiriques
76
Vous souhaitez introduire des opiacés par voie
orale car le patient ne souhaite plus être
perfusé ou recevoir de la morphine par voie sous
cutanéeComment allez vous prescrire la morphine
orale?
77
Morphine orale quelle pharmacocinétique et
quelle efficacité?

• Biodisponibilité faible par voie orale
• Efficacité aléatoire
• Déglutition parfois difficile en postopératoire
  immédiat
• Nausées/vomissements fréquents après une
  anesthésie et/ou une intervention
• Effets secondaires fréquents avec la forme orale

78
5 Règles dor pour la MLI

• chez ladulte, la gélule peut être ouverte en cas
  de dysphagie et le contenu mélangé à une
  alimentation semi-solide ou mis dans une sonde
  gastrique.
• Ratio déqui-analgésie avec la morphine
  injectable  passage de la morphine S/C à
  Actiskenan  ratio 1/2 (10mg morphine S/C 20mg
  dactiskénan)  passage de la morphine IV à
  Actiskenan  ratio 1//3 (10mg de morphine IV
  30mg dactiskénan).
• Absence deffet plafond tant que les effets
  indésirables sont contrôlés.
• La survenue dun surdosage dans un contexte de
  traitement chronique stable doit faire rechercher
  un trouble métabolique (insuffisance rénale
  aiguë).
• En cas dinefficacité et/ou dintolérance, penser
  à la substitution par un autre opioïde à
  libération immédiate (Oxynorm par exemple).

79
Votre patient bénéficiait avant lacte
chirurgical dun patch de DurogésicQuelle va
être votre attitude dans la période
périopératoire?
80
Votre patient bénéficiait avant lacte
chirurgical dun patch de DurogésicQuelle va
être votre attitude dans la période
périopératoire?
81
Fentanyl Transdermal Patches

• Continuous dose administered, not useful for
  breakthrough pain
• Designed for chronic stable pain
• Approximately 18 hours until peak effect
• Need to titrate with short-acting opioids until
  peak effect

AHFS Drug Information. Therapeutic classification
2808082005. Bethesda, MD American Society of
Health-System Pharmacists, Inc.
20052042-2081. Transdermal delivery. Available
at http//www.Medscape.com/viewprogram/3080_pnt.
Accessed August 2005.
82
Le patient consomme une dose de morphine très
faible. Vous décidez de réaliser un relais avec
des antalgiques de palier 2 Quelles sont les
possibilités qui soffrent à vous et quel va être
votre choix?
83
Antalgiques de palier 2

• Indications - douleurs faibles à modérées
  partiellement ou non soulagées par les
  antalgiques de palier 1
• - relais des antalgiques de palier 3
• - relais du Perfalgan à J1 postop
• Codéine (méthyl-morphine) association avec le
  paracétamol (Paracétamol codéiné)
• Dextropropoxyphène association avec le
  paracétamol (ex Di-Antalvic)
• Tramadol (Topalgic, Zamudol, Contramal) seul
  niveau 2 ayant une forme injectable

84
Antalgiques de palier 2 morphiniques faibles

• Attention! la plupart contiennent du paracétamol
• Lassociation entre niveau 2 et morphinenest
  pas logique
• Les dérivés codéines contiennent de 8 à 50 mg de
  codéine par comprimé
• Il ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heures
• Il existe des effets secondaires (sujet âgé)

85
Effets indésirables (non exhaustif)

• Dextropropoxyphène
• troubles digestifs, somnolence, céphalées,
  hypoglycémie, hépatite cholestatique.arrêt
  cardiaque
• Codéine
• troubles digestifs, troubles respiratoires,
  somnolence et vertiges
• Tramadol
• confusion, hallucination, troubles digestifs,
  somnolence.

86
Composition des antalgiques

• Contramal50 mg tramadol
• Contramal LP.100, 150, 200 mg tramadol
• Topalgic..50, 100 mg de tramadol
• Ixprim.325 mg paracétamol
  37,5 mg tramadol
• Zaldiar.325 mg paracétamol
  37,5 mg tramadol
• Propofan400 mg paracétamol 30 mg de
  caféine 27 mg dextropropoxyphène
• Codoliprane.400 mg paracétamol
  20 mg codéine
• Dafalgan codéiné.500 mg paracétamol
  30 mg codéine
• Klipal..600 mg paracétamol
  50 mg codéine
• Di-Antalvic..400 mg paracétamol
• 30 mg dextropropoxyphène

87
Coefficients de conversion des principaux
opioïdes de palier 2 et 3 de lOMS
DCI Coef.de conversion Équivalence de dose de morphine orale
Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Péthidine Fentanyl transdermique Buprénorphine sublinguale Nalbuphine sous-cutanée Hydromorphone Oxycodone Méthadone Morphine intraveineuse (IV) Morphine sous-cutanée (SC) 1/6 1/3 1/6 1/5 à 1/6 1/5 variable 30 2 7,5 2 3-4/10 3 2 60 mg de codéine 10 mg de morphine 60 mg de D-codéine 20 mg de morphine 60 mg de dextropropoxyphène 10 mg morph. 50 à 60 mg de tramadol 10 mg de morphine 50 mg de péthidine 10 mg de morphine 25 µg/h de Durogésic 60 mg de morphine 0,2 mg de buprénorphine sl 6 mg de morphine 5 mg de nalbuphine sc 10 mg de morphine 4 mg dhydromorphone 30 mg de morphine 5 mg doxycodone 10 mg de morphine 1 mg méthadone 3-4 mg morphine si dose 90 mg morphine orale ou 10 mg si dose équivalente gt 90 mg 1 mg de morphine IV 3 mg de morphine PO 1 mg de morphine SC 2 mg de morphine PO
Certains calculs de conversion peuvent varier
dune source bibliographique à lautre et
demeurent donc empiriques
88
Période postopératoire

• Immédiate Salle de Surveillance
  Post-interventionnelle (SSPI)
• Unités dhospitalisations chirurgicales
• Soins intensifs ou réanimation chirurgicale
• vous souhaitez garder votre patient ventilé

89
Définition dun agent analgésique/sédatif idéal

• Anxiolytique
• Amnésiant
• Analgésique
• Faible incidence des effets secondaires
• Ne saccumulant pas
• délai et durée daction courts
• Sans risque de tachyphylaxie

90
CC Sédation et analgésie en réanimation 2008
Définitions La sédation en réanimation regroupe
lensemble des moyens, pharmacologiques ou non,
mis en œuvre pour assurer le confort et la
sécurité de la prise en charge du patient dans un
milieu source dagressions physiques et/ou
psychologiques. On différencie la
sédation-analgésie de confort et la
sédation-analgésie thérapeutique. Les objectifs
de la sédation-analgésie  de confort  sont de
soulager en priorité la douleur et daméliorer la
tolérance à lenvironnement. La
sédation-analgésie  thérapeutique , plus
profonde, est un élément à part entière du
traitement dans certaines circonstances
pathologiques. Les buts Les buts dune
sédation-analgésie varient en fonction du
contexte de mise en œuvre mais sont centrés sur
le confort du patient et son adaptation au
ventilateur. Dans tous les cas, la
sédation-analgésie ne senvisage que dans le
cadre dune balance bénéfices-risques, évaluant
les besoins et sadaptant au plus près des
situations cliniques. Il faut éviter une
sédation-analgésie insuffisante ou excessive. Les
buts communs de la sédation-analgésie sont
identiques chez lenfant et ladulte.
91
Recommandation pour les morphiniques CC 2008
Dose de charge Entretien Accumulation
morphine A  0,1 mgkg-1 E  0,05 - 0,2 mgkg-1 A  0,01 - 0,05 mgkg-1h-1 E  idem
fentanyl A  2 - 3 µgkg-1 E  1-2 µgkg-1 A  0,6 - 2 µgkg-1h-1 E  1 - 5 µgkg-1h-1
sufentanil A  0,1 - 0,2 µgkg-1 E  idem A  0,1 - 0,5 µgkg-1h-1 E  idem
alfentanil A  10 - 25 µgkg-1 E  idem Peu utilisé
rémifentanil A  pas de bolus E  pas de bolus A  0,05 - 0,25 µgkg-1min-1 E  idem -
92
CC Sédation et analgésie en réanimation

• En administration continue, il faut utiliser la
  morphine, le fentanyl ou le sufentanil. Si lon
  utilise le rémifentanil, il faut évaluer son
  rapport bénéfice-risque et respecter
  scrupuleusement les recommandations
  dadministration.
• Pour des gestes douloureux, il faut administrer
  un bolus du morphinique en cours en tenant compte
  de son délai daction. Il ne faut pas faire de
  bolus de rémifentanil.
• - Les différentes modalités dadministration des
  morphiniques, analgésie contrôlée par le patient
  (PCA), patch ou voie sublinguale doivent être
  évaluées en réanimation.

93

• RFE 2008
• prise en charge de la douleur postopératoire

94
RFE morphiniques
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels

• Bénéfices et risques dune titration IV
• Spécificité du sujet âge et de lenfant
• Utilisation de la PCA
• Utilisation des paliers 2
• Morphinique par voie orale

95
RFE douleur morphiniques

• Il est recommandé de réaliser une titration
  intraveineuse en morphine à partir dune valeur
  seuil dintensité douloureuse, déterminée sur une
  échelle dauto ou dhétéro évaluation chez les
  patients non somnolents. Des bolus de 2 ou 3 mg
  toutes les cinq minutes sont probablement
  recommandés
• Il nest pas recommandé deffectuer une titration
  intraveineuse postopératoire en morphine dans les
  unités dhospitalisation chirurgicale
  conventionnelle

96
RFE douleur morphiniques

• Il est recommandé de surveiller les patients
  pendant la titration, et jusquà une heure après
  la fin de la titration car ce délai correspond au
  pic daction de la morphine et à la possibilité
  dapparition des effets dépresseurs respiratoires
  
• Il est probablement recommandé de réaliser une
  titration selon les mêmes modalités chez le sujet
  âgé. La dose titrée doit être réduite au-delà de
  85 ans, en cas daltération de la fonction rénale
  ou hépatique ou de troubles des fonctions
  supérieures
• Chez le sujet âgé, il est recommandé de réduire
  les doses unitaires de morphine en injection sous
  cutanée dans les suites opératoires et/ou
  daugmenter lintervalle entre les injections.
  Dans tous les cas, il sera important de prendre
  en compte les scores de douleur

97
RFE douleur morphiniques

• LACP doit être associée à une analgésie
  multimodale
• Lassociation dune perfusion continue au mode
  bolus naméliore pas la qualité de lanalgésie
  mais majore le risque de dépression respiratoire,
  elle nest donc pas recommandée. La seule
  indication est la substitution dun traitement
  morphinique préopératoire
• En cas de chirurgie à douleur modérée ou sévère
  prédictible, lefficacité du dispositif
  analgésique transdermique iontophorétique est
  comparable à celle dune ACP morphine. Il est
  recommandé dappliquer des modalités de
  surveillance identique à lACP morphine

98
RFE douleur morphiniques

• Lanalgésie auto-contrôlée nest pas
  contre-indiquée chez le patient âgé. La
  programmation nest pas différente mais une
  oxygénothérapie systématique est indiquée ainsi
  quune dose limite horaire
• Il est recommandé dutiliser la morphine plutôt
  que les agonistes de palier II après chirurgie
  majeure chez le nouveau-né, le nourrisson et
  lenfant. Les doses de morphine adaptée au poids
  de lenfant sont réduites chez le nouveau-né et
  le nourrisson de moins de 3 mois en raison de
  limmaturité hépatique
•  
• LACP est recommandée dès que le niveau de
  participation est suffisant, en pratique dès
  lâge de 6 ou 7 ans. Il nest pas recommandé
  dutiliser la morphine par voie sous-cutanée chez
  lenfant

99
Recommandations RFE DPO 2008
Morphiniques
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels
cliniques

• Il est recommandé de réserver les voies
  sous-cutanées et intraveineuses aux patients pour
  lesquels la voie orale nest pas disponible.
• Le traitement (morphine à LI) peut débuter en
  même temps quune reprise de lalimentation
  orale.
• Il ny a pas de place pour une titration
  morphinique par voie orale en postopératoire
  immédiat. La titration iv est préférable
• les morphiniques oraux sont un traitement de
  secours efficace en association avec lanalgésie
  multimodale.

100
Recommandations RFE DPO 2008
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels
cliniques
Morphiniques

• Il nest pas recommandé dutiliser le DXP pour
  lanalgésie postopératoire
• La codéine est probablement efficace pour
  lanalgésie postopératoire après chirurgie à
  douleur faible ou modérée.
• Le tramadol est recommandé seul ou en
  association avec des ANM, en cas de chirurgie à
  douleur modérée. Il nest pas contre-indiqué en
  association avec la morphine

101
Ce qui est INDISPENSABLE

• cest le TRAVAIL DEQUIPE

102
Références bibliographiques

• Chauvin M. Morphiniques et douleur aiguë.
  Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin
• Arnette. 2006)
• Chauvin M. La morphine en postopératoire.
  Analgésie postopératoire (X Capdevila,
• Masson. 2004)
• Faitot et al. Comment maitriser les effets
  secondaires de lanalgésie? Sfar 2008.
• Aubrun F. Titration intraveineuse de morphine.
  Ann Fr Anesth Réanim 2004 23 973-85
• frederic.aubrun_at_psl.aphp.fr

103

•  Utilisation de la morphine
• dans les douleurs aiguës  (ouvrage IUD)
• PROCEDOL fiches de prise en charge de la douleur
  en fonction des types de chirurgie.
  www.institut-upsa-douleur.org
• Référentiels sur la prise en charge de la douleur
  postopératoire. www.sfar.org
• Conférence de consensus sur la DPO 1997
• Recommandations dexpert 1999
• Recommandations formalisées dexpert 2008
• CC sur la sédation et lanalgésie en réanimation
  2008