Robert Aardenburg, gynaecoloog

1
Acute Obstetrie

• Robert Aardenburg, gynaecoloog
• Maaslandziekenhuis Sittard

2

• Fluxus post partum
• Solutio placentae
• Uitgezakte navelstreng
• Reanimatie zwangere
• Schouderdystocie
• Eclampsie

3
Fluxus post partum

• gt 1000ml per 24 uur
• 5 van alle bevallingen
• 10-15 herhalingsrisico
• Meestal bloedverlies te laag geschat
• Cave verminderd circulerend volume

4
Oorzaken

• Uterus atonie
• Vastzittende placenta(rest)
• Trauma baringskanaal
• Uterus ruptuur
• Inversio uteri
• Stollingsstoornissen

5

• Uterusatonie
• Meest voorkomende oorzaak fluxus
• Risico overrekking
• (polyhydramnion, meerlingen, macrosomie)
• Weeënzwakte
• Grande multipariteit,
• Fundusexpressie
• Tocolytica

6

• Placentarest
• Accreta
• Bijplacenta
• Extreme vroeggeboorte
• Na eerdere retentio placentae
• Na eerdere MPV
• Moeizame geboorte placenta

7

• Trauma baringskanaal
• Na kunstverlossing
• Na fundusexpressie
• Macrosomie
• Episiotomie
• Manipulatie bij VT

8

• Uterusruptuur
• Na myoomenucleatie
• Na sectio caesarea
• Bij versie en extractie
• Stagnatie bij wanverhouding
• Fundusexpressie

9

• Inversio uteri
• Complete inversio uteri
• Incomplete inversio
• Pijn
• Shock
• Bloedverlies niet op voorgrond.

10

• Stollingsstoornis
• Solutio
• Vruchtwaterembolie
• HELLP-syndroom
• Sepsis
• Verworven/aangeb.stollingsstoornis
• Trombocytopenie/trombocytopathie
• Anticoagulantia

11

• Preventie
• Bij verhoogd risico
• Waakinfuus
• Actief nageboortetijdperk
• (oxytocine, snel afnavelen)
• Blaas ledigen

12
Behandeling (HAEMOR PP) Help (Verloskundige,
arts, gynaecoloog, anesthesioloog, OK team,
radioloog) Actief nageboorte (oxytocine, Hb/Ht,
kruisbloed) Empty bladder (verblijfscatheter) Moni
tor vitale waarden (O2 sat, pols, RR) O2 (geef
O2, 2e infuus, packed cells, corrigeer
stolling) Remove placenta (tast na bij
twijfel) Palpatie en compressie
uterus Prostaglandine (cytotec,
nalador) Balloncatheters, B-Lynch, embolisatie.
hysterectomie
13
Solutio placentae

• voortijdige loslating placenta (compleet of
  gedeeltelijk)
• 3-16/1000 geboorten
• 90/1000 geboorten onder 28 weken
• 2/1000 geboorten bij 40 weken

14
Risico factoren en RR
Trauma 4,8-9,0
Maternale leeftijd en pariëteit 1,1-3,7
Solutio in anamnese 1x 4,5-16,9
Solutio in anamnese 2x 36
Chronische hypertensie 3
Pre-eclampsie 1,7
PPROM 3
Roken 1,7-2,1
Cocaïne gebruik 3,9
Meerlingen 1,5-3,0
Sectio in anamnese 1,3-1,7
Uterus anomalie 8,1
15

• 60 van vrouwen met solutio metabole en/of
  stollings afwijkingen
• Hyperhomocysteïnemie
• Proteïne S deficiëntie
• Proteïne C deficiëntie
• Factor V Leiden
• Factor II mutatie
• APC-resistentie
• Anti fosfolipiden syndroom

16

• Symptomen
• bloedverlies (78) vaak inwendig
• Pijn in buik of rug (66)
• Foetale nood (60)
• Foetale sterfte (12-15 ).
• Contractiliteit uterus en bois (34)
• Stollingsstoornissen
• Shock

17

• Diagnostiek
• Maternale conditie (hemodynamiek
• en laboratorium)
• Foetale conditie (harttonen, CTG)
• Echo (retroplacentaire bloeding)
• Post partum diagnose bevestigen

18

• Post partum bevestigen
• Gedeeltelijk/geheel losliggende placenta
• Stolsels in utero
• Stollingsproblemen moeder
• Couvelaire uterus
• Bloederig vruchtwater
• Placenta histologie

19

• Behandeling
• gt 32 weken ernstige verdenking termineren
• lt32 weken ernst verdenking afwegen tegen foetale
  conditie en problemen prematuriteit

20
Uitgezakte navelstreng

• Uitzakken navelstreng voor voorliggende deel.
• Occulte prolaps naast voorliggend deel.
• Uitzakken meestal op moment van breken vliezen.

21
Uitgezakte navelstreng

• Incidentie 0.14-0.62
• Perinatale mortaliteit 375/1000 in 1900, nu
  36-162/1000 bevallingen met uitgezakte
  navelstreng

22

• Risico factoren
• Niet opvullen bekkeningang
• (stuit, dwarsligging, CBBBI, gemelli)
• Polyhydramnion
• Prematuriteit
• Obstetrische interventies
• (vliezen breken)

23
Behandeling (CORD) Call for help
(verloskundige, gynaecoloog, kinderarts) foetale
hartonen ja/nee? Operatieve/vaginale
kunstverlossing Ritodrine (ritodrine of atosiban
bolus) Decompressie navelstreng (blaasvulling,
opduwen, trendlenburg)
24
Reanimatie zwangere

• Hart stilstand 1/30.000 a terme zwangerschappen
• Reanimatie vaak niet succesvol
• Verminderde venous return door vena cava
  compressie

25
Reanimatie zwangere

• Foetale conditie ondergeschikt
• Reanimatie in left tilt
• Interval tot adequate reanimatie
• Peri-mortem sectio verhoogd kans op succesvolle
  reanimatie

26
Behandeling (ASAP BASIC) Asses response
(aanspreken, pijnprikkels) Shout for help
(verloskundige, gynaecoloog, reanimatieteam) Airwa
y (maak ademweg vrij, check ademhaling) Patiente
in left lateral tilt en geef O2
Basic life support (30 compr. 2 beademingen, 100
compr./min) Advanced Life Support (hartritme,
infuus, z.n. defibrileren) Shock Intubatie (geef
adrenaline) Caesarea (na 4 min reanimatie zonder
resultaat peri mortem sectio)
27
Schouderdystocie niet geboren worden van de
schouders ondanks routine obstetrisch handelen.
28

• Risicofactoren
• (preconceptioneel)
• schouderdystocie in anamnese
• macrosomie in anamnese
• diabetes mellitus
• obesitas
• bekkenafwijking

29

• Risicofactoren
• (ante partum)
• extreme gewichtstoename
• diabetes gravidarum
• macrosomie
• serotiniteit
• IUVD

30

• Risicofactoren
• (durante partu)
• Langdurige ontsluiting
• Langdurige uitdrijving
• Vaginale kunstverlossing

31
Profylaxe primaire SC bij macrosomie/
serotinitieit gt100x SC om 1 schouderdystocie te
voorkomen
32

• Profylaxe
• Turtle sign
• Episiotomie
• Dwarsbed
• hulp inroepen
• Mc Roberts manoevre.

33

• Profylaxe
• Herken potentieel risico
• Neem vooraf maatregelen

34

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 1)
• Blijf kalm, geen paniek
• GEEN fundusexpressie
• NIET persen
• Vraag hulp
• Dwarsbed

35

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 2)
• Episiotomie
• (blaascatheterisatie)
• Achterste schouder (caput naar ventraal)

36

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 3)
• McRoberts Manoeuvre

37

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 4)
• Suprapubische impressie

38

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 5)
• Manoevre van Woods

39

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 6)
• Manoevre van Rubin

40

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 7)
• Achterste schouder ontwikkelen

41

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 8)
• All fours

42

• schouderdystocie
• (maatregelen deel 9-10-11)
• Breken clavicula
• Zavanelli
• Symfysiotomie

43
Schouderdystocie (HELPER R) Turtle sign Help
(Verloskundige, arts, gynaecoloog,
kinderarts) Evaluate (afmeting foetus, ligging
rug en overweeg episiotomie) Legs
(McRobberts) Pressure supra pubic (vanaf rugzijde
foetus) Enter manoeuvres (Rubin, Woods) Roll the
patient (all fours) Remove posterior arm (pak
hand foetus vanaf bukzijde foetus)
44
Eclampsie

• Komt voor bij pre-eclampsie
• Zwangerschapshypertensie 5-18
• Pre-eclampsie 1-7
• Eclampsie 0,05 (niet westerse landen hoger)
• Perinatale sterfte 11,8
• 12 van maternale sterfte door eclampsie

45
Eclampsie preventie

• preventie pre-eclampsie
• Geen goede preventie mogelijk
• Life style
• Aspirine, LMWH
• Anti hypertensieve therapie
• Anti convulsieve therapie (MgSO4,
  benzodiazipines)

46
Eclampsie diagnostiek

• Tensie en pols (!), O2 saturatie
• Lever- en nierfuncties, albuminurie
• Oedeem
• Reflexen
• Onrust
• Voorspellen eclampsie moeilijk

47
Eclampsie therapie (ECLAMPSIA)
Eclamptisch insult Call for help (Verloskundige,
arts, gynaecoloog)) Left lateral tilt (linker zij
in stabiele zijligging) Airway en ademhaling
(ademwegvrij, O2 toedienen) Magnesium sulfaat
(bolus 4 gram en onderhoud 1g/uur) Pulse, RR
saturatie (behandel hypertensie) Stabilise
(streef naar 140/90 mmHg) Intervention
(termineren zwangerschap na stabilisatie) Assess
maternale foetale conditie (RR, CTG, O2
saturatie, laboratorium,diurese, vochtbalans)
48
(No Transcript)