Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

1
Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

• HOVUmc
• ANH-VUmc

Wim Willems
2
Coderen in de huisartsopleiding

• Aios moet consult informatie produceren
• 1ste half jaar
• Aantal contacten (consult, visite, telefonisch)
• Aantal contacten per ICPC

3
Programma

• Coderen / registreren waarom? (30 minuten)
• Coderen / registreren casuistiek / codeerregels
  (30 minuten)
• Coderen / registreren terug naar het HIS (20
  minuten)
• Coderen in de opleiding (10 minuten)

4
Registreren coderen

• De kwaliteit van mijn manier van registreren 0
  - 10

5
Registreren coderen
De kwaliteit van mijn manier van coderen 0 -
10
6
Voordelen van goed registreren

• - Geheugensteun
• Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst)
• Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !)
• Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties)
• Bewijs bij juridische kwesties
• Wettelijke verplichting (WGBO / WBP)
• Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligh
  eid)
• .

7
(Ademd) / Adepd richtlijn 2004 / 2009
Relevante gegevens Plaats in het EMD
Klachten / ziekten / aandoeningen Episode(lijst)
Contactgegevens nieuwe of bestaande klacht Deelcontact
Voorschrijven Voorschriftenarchief
Aanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten) Diagnostisch archief
Verwijzingen / resultaten van verwijzingen Correspondentiearchief
Contextuele informatie Attentie / kop / memo
Van 2010 Ingrepen
ADEPD-richtlijn NHG-site
8
Voordelen van ICPC-coderen

• Functionaliteit HIS
• (medicatiebewaking / receptuur /
  patiëntenbrieven)
• Eigen statistiek / jaarverslag
• Reflectie op eigen handelen direct aansluitend
  aan consult
• Accreditatie
• Onderwijs
• Onderzoek
• (Verzekeraars?)

9
Nadelen van ICPC-coderen

• Tijd?
• Zinvol?
• Beperktheid instrument ICPC Een consult laat
  zich niet vangen in een letter en een cijfer

10
Beperkingen ICPC

• Niet alles laat zich coderen
• Enkele vreemde constructies
• Grijs gebied / interpretaties mogelijk
• Codeerregels

11
Geschiedenis ICPC

• 70-er jaren ICD
• 1987 ICPC-1 (WONCA)
• 1998 ICPC-2 (relatie ICD-10)
• gebruik vooral Europa en Australië

12
ICPC hoofdstukken en componenten

• 17 hoofdstukken A t/m Z beschrijven de diverse
  tractus aangevuld met sociale problemen
• 7 componenten symptomen en klachten (1),
  omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2),
  ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm.
  verrichtingen (5), verwijzingen (6)
• Componentennummers
• 01-29 symptomen/klachten
• 70-99 ziekten
• Subcodes (Nederlands)

13
ICPC hoofdstukken
Algemeen P. Psychische problemen
B. Bloed(vorming), immuunstelstel R. Luchtwegen
B. Bloed(vorming), immuunstelstel S. Huid
D. Spijsvertering T. Endocrien, voeding, stofwisseling
F. Oog U. Urinewegen
H. Oor W. Zwangerschap, geboorte, bevalling
K. Cardiovasculair X. Geslachtsorganen vrouw
L. Bewegingsapparaat Y. Geslachtsorganen man
N. Zenuwstelsel Z. Sociale problemen
14
ICPC componenten
component omschrijving componentnummer regel SOEP
1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E
2 Diagnostische / preventieve verrichtingen 30 t/m 49 O
3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P
4 Uitslagen onderzoek 60, 61 O
5 Administratie 62 P
6 Verwijzingen / andere contactredenen 63 t/m 69 P
7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E
15
Bronnen

• - Richtlijnen coderen ANH
• - Eigen HIS-thesaurus
• - ICPC-1-NL (NHG 2009)

16
Waarom codeerafspraken?

• Man, 35 jaar
• S. Pijn bloedverlies p.a., bestaat nu 3
  maanden. Obstipatie . Blanco vg. Familieanamnese
  gb
• O. Fissura ani op 12 uur
• E.
• P. isdn-zalf laxans

17
Waarom codeerafspraken?

• Man, 35 jaar
• S. Pijn bloedverlies p.a., bestaat nu 3
  maanden. Obstipatie . Blanco vg. Familieanamnese
  gb
• O. Fissura ani op 12 uur
• E. D95.01 fissura ani
• P. isdn-zalf laxans

18
Waarom codeerafspraken?

• Man 32 jaar
•  
• S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend
  aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan
  inspanning gebonden, wel aan bewegingen
  (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb.
  Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang.
  Vraagt zich af of het het hart is.
• O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder
  gb. Parasternale drukpijn met herkenning.
• E. Aspecifieke pijn op de borst
• P. uitleg en geruststelling over hart
•  
• Vraag ICPC?

19
Waarom codeerafspraken?

• A11 Pijn op de borst NAO
• K01 Pijn toegeschreven aan hart
• K24 Angst voor hartziekte
• L04 Symptomen klachten / borstkas

20
Meest relevante codeerregels

• Codeer op de E-regel on a true level of
  understanding
• Als je geen diagnose kunt stellen kies de meest
  objectieve bevinding
• Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / wees
  zuinig met A-codes
• Complicaties bij een chronische aandoening apart
  coderen
• ICPC-angst (..26 / ..27) Bezorgdheid Vragen
  over

21
Casus

• Vrouw 32 jaar
•  
• S. belt in verband met klachten van pijn bij het
  plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts,
  niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB. 
• O. -
• E. wrs. blaasontsteking
• P. komt morgen urine brengen
• Vraag ICPC?

22
Casus

• U01 Pijnlijke mictie      
• U02 Frequente mictie / aandrang
• U05 Ander mictieprobleem
• U07 Andere symptomen/klachten urine
• U27 Angst voor andere ziekte urinewegen
• U50 Verzoek medicatie urinewegen
• U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

23
Casus

• U01 Pijnlijke mictie      
• U02 Frequente mictie / aandrang
• U05 Ander mictieprobleem
• U07 Andere symptomen/klachten urine
• U27 Angst voor andere ziekte urinewegen
• U50 Verzoek medicatie urinewegen
• U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

24
Regel 1

• Codeer op de E-regel on a true level of
  understanding
• Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies
  mogelijk

25
Casus

• U01 Pijnlijke mictie      
• U02 Frequente mictie / aandrang (pijn op
  voorgrond)
• U05 Ander mictieprobleem (te weinig specifiek)
• U07 Andere symptomen/klachten urine (geen klacht
  urine)
• U27 Angst voor andere ziekte urinewegen (te
  verdedigen)
• U50 Verzoek medicatie urinewegen (geen code voor
  E-regel)
• U71 Cystitis/ andere urineweginfectie (te vroeg)

26
Casus

• Man 32 jaar
• S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat
  deze te hoog is.
• O. RR 132/82, pols 76/min
• P. Zonodig nog een keer afspraak maken
•  
• Vraag ICPC?

27
Casus

• A27 Angst voor andere ziekte
• A97 Geen ziekte
• K25 Angst voor hoge bloeddruk
• K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat
•  
• Vraag ICPC?

28
Casus

• A27 Angst voor andere ziekte
• A97 Geen ziekte
• K25 Angst voor hoge bloeddruk
• K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat

29
ICPC-angst

• ICPC-angst (..26 / ..27)
• Bezorgdheid over
• Vragen over

30
Casus

• A27 Angst voor andere ziekte (te algemeen,
  tractus bekend)
• A97 Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel
  klacht, tractus bekend)
• K25 Angst voor hoge bloeddruk
• K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat (geen code
  E-regel)

31
A97

• Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig
  domein
• De huisarts heeft op de contactreden van de
  patiënt geen professioneel antwoord anders dan
  uitleggen dat dit het geval is.

32
Casus

• Man 47 jaar
•  
• S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu
  ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen,
  mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer.
  In essentie gezond behalve hoge bloeddruk
  waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles
  met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen
  slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen
  neus en lippen problemen te hebben met een zwakke
  erectie.
• O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale
  knieband. Rabot -.
• E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?)
• P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem
  nieuwe afspraak
•  
• Vraag ICPC?

33
Casus

• A80 Trauma/letstel NAO
• L15 Symptomen / klachten knie
• L78 Verstuiking / distorsie knie
• L96 Acuut inwendig knieletsel
• A85 Geneesmiddelbijwerking
• P07 Verminderd seksueel verlangen
• P08 Verminderde seksuele bevrediging
• Y07 Impotentie NAO
• Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

34
Casus

• A80 Trauma/letstel NAO
• L15 Symptomen / klachten knie
• L78 Verstuiking / distorsie knie
• L96 Acuut inwendig knieletsel
• A85 Geneesmiddelbijwerking
• P07 Verminderd seksueel verlangen
• P08 Verminderde seksuele bevrediging
• Y07 Impotentie NAO
• Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

35
Casus

• A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek)
• L15 Symptomen / klachten knie (te weinig
  specifiek)
• L78 Verstuiking / distorsie knie
• L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te
  veel)
• A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1)
• P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de
  orde)
• P08 Verminderde seksuele bevrediging
  (niet-organische impotentie / te
  vroeg, regel 1)
• Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te
  vroeg, regel 1)
• Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

36
Casus

• Jongen 3 jaar
• S. Sedert 2 dagen koorts tot 38,8 vooral s
  avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar
  tijdelijk, op paracetamol supps. Eet en drinkt
  goed.
• O. Wat jengelig en zich verzettend kind.
  Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda.
  Snotneus. Niet meningeaal.
• E. Viraal infect
• P. Continueren paracetamol, alarmsymptomen
  uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3
  dagen bij persisterende klachten.
•  
• Vraag ICPC?

37
Casus

• A03 Koorts
• A76 Andere virusziekte met exantheem
• A77 Andere virusziekte nao
• A78 Andere infectieziekte
• R07 Niezen / neusverstopping
• R08 Andere symptomen / klachten neus
• R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen
• R74 Acute infectie bovenste luchtwegen
• R83 Andere infectie luchtwegen

38
Casus

• A03 Koorts
• A76 Andere virusziekte met exantheem
• A77 Andere virusziekte nao
• A78 Andere infectieziekte
• R07 Niezen / neusverstopping
• R08 Andere symptomen / klachten neus
• R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen
• R74 Acute infectie bovenste luchtwegen
• R83 Andere infectie luchtwegen

39
Regel 2

• Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie
• Wees zuinig met A-codes

40
Casus

• A03 Koorts (te algemeen, tractus R)
• A76 Andere virusziekte met exantheem (geen
  exantheem, tractus R)
• A77 Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus
  R)
• A78 Andere infectieziekte (te algemeen, tractus
  R)
• R07 Niezen / neusverstopping (te weinig
  specifiek, regel 1)
• R08 Andere symptomen / klachten neus (te weinig
  specifiek, regel 1)
• R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen (te
  weinig specifiek, regel 1)
• R74 Acute infectie bovenste luchtwegen
• R83 Andere infectie luchtwegen (te weinig
  specifiek, regel 1)

41
Casus

• Man 53 jaar
•  
• S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest,
  koorts en kortademigheid
• O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie
  Ventolin .
• E. Pneumonie
• P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag.
•  
• Vraag ICPC?

42
Casus

• R02 Kortademigheid
• R03 Piepende ademhaling
• R05 Hoesten
• R78 Acute bronchitis
• R81 Pneumonie
• R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

43
Casus

• R02 Kortademigheid
• R03 Piepende ademhaling
• R05 Hoesten
• R78 Acute bronchitis
• R81 Pneumonie (E-regel)
• R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
• (Probleem / Episode)

44
Regel 3

• Complicaties bij een chronische aandoening
• apart coderen

45
Casus

• R02 Kortademigheid (te algemeen)
• R03 Piepende ademhaling (niet beschreven, te
  algemeen)
• R05 Hoesten (te algemeen)
• R78 Acute bronchitis (niet beschreven)
• R81 Pneumonie (E-regel)
• R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
• (Probleem / Episode)

46
Casus

• Vrouw 72 jaar
•  
• S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is
  afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en
  drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid.
  Roken . Hoest niet meer dan anders.
• O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg.
  Cor/pulm/abd/farynx gda.
• E. Afvallen, cave !
• P. Lab / X-thorax
•  
• Vraag ICPC?

47
Casus

• A21 Risicofactor voor kanker
• A88 Schadelijk gevolg fysische factor
• P17 Tabaksmisbruik
• R05 Hoesten
• R26 Angst voor kanker luchtwegen
• R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen
• R84 Maligniteit bronchus / long
• R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
• T08 Gewichtsverlies

48
Casus

• A21 Risicofactor voor kanker
• A88 Schadelijk gevolg fysische factor
• P17 Tabaksmisbruik
• R05 Hoesten
• R26 Angst voor kanker luchtwegen
• R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen
• R84 Maligniteit bronchus / long
• R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)
• T08 Gewichtsverlies

49
Regel 1

• Codeer op de E-regel on a true level of
  understanding
• Als je geen diagnose kunt stellen
• kies de meest objectieve bevinding

50
Casus

• A21 Risicofactor voor kanker (te algemeen)
• A88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken
  exclusiecriterium)
• P17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst)
• R05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht)
• R26 Angst voor kanker luchtwegen (niet
  beschreven)
• R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet
  beschreven)
• R84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel
  1)
• R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te
  vroeg, regel 1)
• T08 Gewichtsverlies

51
Terug naar de casus

• Man 32 jaar
•  
• S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend
  aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan
  inspanning gebonden, wel aan bewegingen
  (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb.
  Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang.
  Vraagt zich af of het het hart is.
• O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder
  gb. Parasternale drukpijn met herkenning.
• E. Aspecifieke pijn op de borst
• P. uitleg en geruststelling over hart
•  
• Vraag ICPC?

52
Terug naar de casus

• A11 Pijn op de borst NAO
• K01 Pijn toegeschreven aan hart
• K24 Angst voor hartziekte
• L04 Symptomen klachten / borstkas

53
Naar de Hisen

• Splits je zelf in groepen volgens het HIS dat je
  gebruikt
• Bespreek met elkaar de verschillende
  codeerproblemen

54
Coderen in de huisartsopleiding

• Registratie codeerafspraken met aios
• inwerken

55
Coderen in de huisartsopleiding

• Eigen inlogcode aios !

56
ICPC-vragen

• w.willems_at_vumc.nl
• www.anh-vumc.nl