Manejo de la hipertensi

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Manejo de la hipertensión en el infarto cerebral
agudo

• Victor C. Urrutia, MD
• Assistant Professor of Neurology
• Cerebrovascular Division
• Department of Neurology
• Johns Hopkins University School of Medicine

http//www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurg
ery/experts/team_member_profile/E87E92F349BFC37F2E
AC41777787A3F2/Victor_Urrutia
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Declaración

• Investigador principal de IMS III en Hopkins.
• Investigador principal de DIAS 4 en Hopkins
• Mencionaré medicamentos usados de forma no
  aprobada por el FDA

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Objetivos

• Comprender los mecanismos fisiológicos de auto
  regulación cerebral y como es afectado en el
  infarto cerebral
• Revisar la evidencia basada en estudios clínicos
  que guían nuestro manejo actual de la presión
  arterial en al infarto cerebral agudo
• Presentar un esquema lógico del manejo del la
  presión arterial en el paciente con infarto
  cerebral agudo

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Definición del problema

• Infarto cerebral
• Bajar o subir la presión
• Cuando iniciar terapia
• Cuanto bajar la presión
• Continuar o no los medicamentos que toman en la
  casa
• Los infartos cerebrales tienen diferentes causas
  que potencialmente podrían requerir diferente
  manejo

El Manejo Optimo de la presión arterial en
infarto cerebral agudo no ha sido definida en
estudios clínicos
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Hipertensión Arterial

• Uno de los factores de riesgo más importantes,
  tanto por lo común que es, como por lo efectivo
  que es controlarla
• Prevalencia es 20 a los 50 años y 55 a los 80
• La reducción de riesgo por controlar la presión
  es alrededor de 28 a 43

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Hipertensión Arterial

• Estudios epidemiológicos muestran una reducción
  de riesgo de 33 cuando se logra una reducción de
  la presión sistólica y diastólica en 9 y 5 mmHg
  respectivamente.
• Una reducción de 18 y 10 mmHg reduce el riesgo
  en 50

McMahon S, Peto R, Cutler J. Lancet 1990.
335(8692)765-774
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Control de la Hipertensión en Estudios Clínicos

• PROGRESS (perindopril)
• 6105 pacientes con historia de envento
  cerebrovascular en los últimos 5 años
• 172 centros en 10 paíces
• 9/4mmHg en reducción de presión arterial
• Reducción de 28 en eventos cerebrovasculares y
  26 reducción en eventos cardiovasculares en 4
  años.

PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001.
358(9287)1033-1041
PROGRESS Collaborative Group. Stroke 2003.
(34)2333-2338
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Fisiopatología
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Autoregulación Cerebral

• CPPMAP-ICP
• CPP Presión de Perfusión Cerebral
• MAP Presión Arterial Media
• ICP Presión Intracraneal
• Si la ICP es constante y no está elevada, CPP y
  MAP se consideran equivalentes ya que son
  proporcionales

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Autoregulación Cerebral
11
Autoregulación Cerebral
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Penumbra

• Gradiente de perfusión-fisiología
• Se asume que el núcleo tiene daño irreversible
• La Penumbra es el área con hipoperfusión que
  tiene tejido disfuncional pero viable
• El volúmen final del infarto se extenderá
  incluyendo la Penumbra a menos que se restablezca
  la perfusión

Astrup J, et al. Thresholds in cerebral ischemia
the ischemic penumbra. Stroke 198112(6)723-5
13
Ejemplo

• Mujer de 56 años de edad
• Historia de hipertensión, inició tratamiento
  hace un mes
• Desde entonces, episodios de debilidad del lado
  derecho y problemas para hablar recurrentes
• Presión arterial 120/80

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(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Ejemplo

• Hombre de 63 años de edad
• Diabético e hipertenso
• Inicio súbito de vertigo, disartria,
  incoordinación del brazo derecho
• Presión arterial 110/60

18
(No Transcript)
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Infarto Cerebral Agudo
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Historia Natural

• ¾ de los pacientes con infarto cerebral agudo
  tienen una presión arterial elevada
• La presión tiende a normalizarse en los primeros
  siete días
• En un tercio, esta disminución sucede durante
  las primeras 24 horas
• Estudios clínicos han mostrado que tanto la
  presión elevada como baja están asociadas a mal
  pronóstico

Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke.
JAMA 1981246(19)2177-80
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Estudios Clínicos

• International Stroke Trial
• 17,000 pacientes
• Curva en forma de U para la relación presión
  arterial-mortalidad
• 54 de los pacientes tenían una presión
  sistólica mayor a 160 mmHg en las primeras 48
  horas
• Por cada aumento de 10 mmHg por arriba de 150
  mmHg, la mortalidad aumentó en 3.8
• Por cada disminución de 10 mmHg por debajo de
  150 mmHg, la mortalidad aumentó en 17.9

Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, et al.
Blood pressure and clinical outcomes in the
International Stroke Trial. Stroke
200233(5)1315-20
22
Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock
PAG, for the IST Collaborative Group. Blood
pressure and clinical outcomes in the
international stroke trial. Stroke.
2002331315-1320
23
Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock
PAG, for the IST Collaborative Group. Blood
pressure and clinical outcomes in the
international stroke trial. Stroke.
2002331315-1320
24
Otros Estudios

• Por cada aumento de 10 mmHg por arriba de 180
  mmHg, aumenta el riesgo de deterioro neurológico
  en 40 y el mal pronóstico aumenta en 23
• En el estudio GAIN (Glycine Antagonist in
  Neuroprotection) una presión media elevada al
  inicio del infarto cerebral no correlacionó con
  mal pronóstico, pero la elevación en los primeros
  días si

Phillips SJ. Hypertension 1994. (23)131-136
Johnston KC, Mayer SA. Neurology 2003.
(61)1030-1031
Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, et al.
Stroke.(34)2420-2425
25
Ejemplo

• Hombre de 76 años
• Hipertenso, diabético, insuficiencia renal
  crónica
• Inicio súbito de debilidad en el lado izquierdo
• Presión arterial 200/90

26
(No Transcript)
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Presión Arterial lt gt Infarto Cerebral

• Tratamiento agudo y prevención no son
  necesariamente iguales
• La epidemiología sugiere que debe haber
  beneficio en bajar la presión
• La patofisiología sugiere que puede haber daño
  por bajar la presión

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Estudios Clínicos del Manejo Optimo de la Presión
Arterial en el Infarto Cerebral Agudo
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Revisión de la Colaboración Cochrane

• 5 estudios con un total de 218 pacientes
• Basado en los estudios revisados, la conclusión
  fue que la data no era suficiente para hacer una
  recomendación

BASC. Interventions for deliberately altering
blood pressure in acute stroke. Cochrane Database
Systematic Review. 2001(3)
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Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral
Agudo

• Intravenous Nimodipine West European Trial
  (INWEST)
• Población 600
• Diseñado para evaluar si la Nimodipina tenía un
  efecto neuroprotector en el infarto cerebral
• IV Nimodipine for 5 days, then PO for 21 days
• Estudio multicentrico, randomizado, doble ciego,
  controlado con placebo (34 centros)
• Infarto cerebral agudo en las primeras 24 hrs
• Randomizado a 1 o 2 mg/hr, seguidos de 30mg qid o
  placebo
• Los pacientes en el grupo de 2mg/hr fueron peores
  que placebo
• Los pacientes en el grupo de 1mg/hr group fueron
  peores que placebo pero no fue significativo
• El estudio fue cancelado tempranamente con 295
  pacientes, debido a los malos resultados

Wahlgren NG, et al. for the INWEST study group.
The Intravenous Nimodipine West European Trial of
Nimodipine in the treatment of acute ischemic
stroke. Cerebrovasc Dis 19944204-10
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Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral
Agudo

• The Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke
  Survivors Study (ACCESS)
• Para estudiar el efecto de reducción temprana de
  la presión arterial en el infarto cerebral agudo
• Estudio multicentrico, randomizado y controlado
  con placebo, 53 centros.
• Pacientes incluidos si SBPgt200 mmHg o DBPgt100
  mmHg en las primeras 6 a 24 horas. SBPgt180 mmHg o
  DBPgt105 mmHg, en las primeras 24 a 36 horas
• Pacientes excluidos si tienen estenosis carotídea
  de más de 70 o tienen más de 85 años de edad
• El estudio fue cancelado luego del análisis de
  los primeros 342 pacientes
• No hubo diferencia en presión arterial entre los
  grupos
• No hubo diferencia en incapacidad a los tres
  meses
• Mortalidad al año fue más baja en el grupo
  tratado con Candesartan (2.9 vs 7.2 p0.07).
  También hubo una disminución en la recurrencia
  (9.8 vs 18.7

Schrader J, et al. The ACCESS study Evaluation
of acute candesartan cilexetil therapy in stroke
survivors. Stroke 200334(7)1699-703
32
Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral
Agudo

• Estudio randomizado y controlado de Glyceril
  Trinitrate (GTN) en pacientes con infarto
  cerebral de menos de 5 días y presión sistólica
  entre140-220 mmHg
• 12 pacientes randomizados a GTN, 6 al grupo
  control
• Tomografía Computarizada con Xenon antes y una
  hora luego de tratamiento
• Reducción de la presión arterial en 14 en el
  grupo tratado con GTN sin ningún cambio en flujo
  sanguíneo cerebral
• Ningúna diferencia en resultados clínicos a los
  90 días

Willmot M, et al. Transdermal Glyceril Trinitrate
lowers blood pressure and maintains cerebral
blood flow in recent stroke. Hypertension
200647(6)1209-15
33
Manejo de la Presión Alta en el Infarto Cerebral
Agudo

• Controlling Hypertension and Hypotension
  Immediately Post Stroke (CHHIPS) trial
• 179 pacientes con infarto o hemorragia cerebral
  en las primeras 36 hrs
• Randomizados a labetalol, lisinopril o placebo
  si la presión sistólica era mayor de 180 mmHg
• No hubo efectos adversos de bajar la presión
• Reducción de la mortalidad a los 3 meses en los
  grupos tratados

Potter JF, Robinson TG, Ford GA. Lancet Neurol
2009. (8)48-56
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Estudios por Completar

• Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial
  (SCAST)
• Infarto cerebral agudo dentro de 30 hrs y presión
  sistólica mayor de140 mmHg, randomizados a
  candesartan o placebo (1791 pacientes)
• Continue Or Stop post-Stroke Anti-hypertensives
  Collaborative Study (COSSACS)
• Infarto o hemorrhagia cerebral dentro de 24hrs
  (792 pacientes)
• Efficacy of Nitric Oxide in Stroke trial (ENOS)
• NTG vs placebo y para/continuar dentro de las
  primeras 48 hrs y presión sistólica por arriba
  de140 mmHg (1300 pacientes)

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Preguntas Específicas

• Efecto de reducir la presión arterial en casos
  de estenosis carotídea
• En ENOS En un análisis de los primeros 738
  pacientes. 394 con estenosis mayor de 50.
• No se reportaron efectos adversos.

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Preguntas Específicas

• Efecto de reducir la presión arterial para
  tratamiento con tPA
• 11080 pacientes tratados con tPA
• Hipertensión arterial en las primeras 24 hrs
  estuvo asociado con mayor riesgo de hemorragia
  sintomática, mortalidad e incapacidad en 3 meses

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Hipertensión Inducida

• Como tratamiento del infarto cerebral

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Reportes de Casos y Series Pequeñas
Inducción terapéutica de hipertensión

• 1957 Shanbrom and Levy
• 2 pacientes (Oclusión carotídea y trombosis
  basilar)
• Mejoría al elevar la presión con norepinefrina
• 1967 Schneider
• 4 pacientes con oclusiones de arterias grande
  (sin infarto cerebral)
• Notó un umbral de presión arterial
• 1970 Wise
• 2 pacientes con infarto cerebral luego de
  angiografía
• Un paciente fue tratado con éxito por 5 horas. El
  otro, por dos días hasta que le hicieron la
  endarterectomía
• 1972 Wise and collaborators
• 13 pacientes con infarto cerebral agudo
• Elevación de la presión desde las primaras horas
  desde el inicio
• Respuesta variable
• Presión arterial media fue elevada en 3 a 30 mmHg
• 5 de 13 pacientes mejoraron

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Estudio de Caso-Control

• 30 pacientes tratados con hipertensión inducida
  y 30 no tratados
• Fenilefrina intravenosa hasta mejoría de los
  síntomas
• El tratamiento fue iniciado dentro de las
  primeras 24 hrs y continuado por un promedio de
  110hrs(7-576hrs)
• 10 de los 30 pacientes tratados con hipertensión
  inducida mejoraron
• La mejoría fue notada dentro de los primeros 30
  minutos

Rordorf G, et at. Pharmacological elevation of
blood pressure in acute stroke. Clinical effects
and safety. Stroke 199728(11)2133-8
40
Experiencia en Hopkins

• Estudio randomizado no ciego
• 15 pacientes, randomizados 21 a hipertensión
  inducida vs manejo estándar
• Pacientes con Infarto cerebral agudo de hasta 7
  días y una diferencia de DWI/PWI mayor de 20
• La presión arterial media fue elevada de forma
  incremental, primero parando los medicamentos
  para la hipertensión, luego cristaloides y
  finalmente con fenilefrina intravenosa
• La presión arterial media fue elevada en 10 a
  20 hasta mejorar el examen físico en 2 puntos o
  más usando el NIHSS

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Experiencia en Hopkins

• 9 pacientes randomizados a hipertensión
  inducida, 6 a manejo estándar
• Al tercer día los pacientes en el grupo de
  tratamiento activo tenían mejores puntajes en el
  NIHSS (5.6 vs 12.3 Plt0.02)
• A las 6 a 8 semanas NIHSS 2.8 vs 9.7 plt0.04
• No eventos adversos
• 6 de los 9 pacientes respondieron al tratamiento

Hillis AE, et al. A pilot randomized trial of
induced blood pressure elevation effects on
function and focal perfusion in acute and
subacute stroke. Cerebrovasc Dis 200316(3)236-46
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Guías de Manejo de la ASA
Recomendaciones de Clase I
Recomendaciones de Clase II
43
Aumentando la Presión Arterial en el Infarto
Cerebral Agudo
Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Stroke
2007 (38)16551711
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Conclusión

• En el infarto cerebral agudo
• Tanto la presión excesivamente alta como baja es
  dañina
• Hay evidencia de un termino medio óptimo
• Los estudios disponibles muestran que controlar
  la presión tempranamente es posible
• En algunos casos inducir hipertensión es
  necesario
• Más estudios ayudarán a definir el manejo óptimo
  en casos específicos

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(No Transcript)