Screening de Cancer en el Adulto Mayor

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Screening de Cancer en el Adulto Mayor

• Jornadas 2005, Vozandes Hospital-Quito, Ecuador
• Wm. MacMIllan Rodney, M.D.
• Profesor Departmento de Medicina Familiar
• Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencias
• Meharry/Vanderbilt Universidades

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La Transferencia de la Tecnologia 1971-2006
Horizontes Nuevos para los Generalistas

• Proyectos
• El diagnostico temprano de Cancer
• La prevencion de la muerte debida al Cancer
• Investigaciones y Publicaciones
• La Salud de la Mujersenos, cervix, matriz
• Ambos sexoscolorectal. pulmones
• La prostata

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El Proyecto Medicos para la Familia en Memphis
y Nashville

• Los pacientes han venido
• 2000 citas-6,674 partos-72 xrays-194 US-164
• 2003 citas-23,939 partos-192 XR-517 USgt900
• 2004 citas- 30,048 partos- 349 rural OB XR 875
• 2005 casi 40,000 citas
• Memphis Enero 2681 pacientes
• Nashville Enero 865 pacientes
• En efectivo 30 aseguranza gobierno 60
• Promedio cargos de colonoscopia en los
  hospitales 1400-2400
• Promedio en la oficina Medicos 200

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MEDICOS PARA LA FAMILIA

• UN MODELO PARA COMUNIDADES QUE NECESITA CALIDAD
  ALTA CON PRECIOS MAS BAJOS
• WMR 1999
• www.psot.com
• Tecnologia en el Consultorio Medicina General en
  el Siglo 21

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Proyectos de Transferencia de Tecnologia

• Cirugia Menor en la Oficina
• ECG-Radiografia Torax en la Oficina
• Laboratorios simples en la oficina
• Sigmoidoscopia Flexible Establecida en 1979
• ENT Endoscopia Establecida en 1984
• Colonoscopia Probada en 1986
• Colposcopia/LEEP Establecida en 1984
• Ultrasonido Gineco-Obstetrico 1984- varia
• Otros

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La Technologia es mas Efectiva Cuando Se Mezcla
con un Toque de la Communidad y Viceversa

• Wm. MacMillan Rodney M.D.
• Profesor de Medicina Familiar/Medicina de
  Emergencia
• High Tech is Most Effective When Blended With
  High Touch and Vice Versa -- wmr 1991

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Definiciones Esenciales

• ACSSociedad Americana de Cancer
• Vamos a discutir la diferencia entre
  Normascomo leyes de Cuidado del Paciente y
  ACS PautasGuias
• Prevencion del Cancer--Estrategias
• de rastreo- Tiene sintomas o no
• Encontrar Casos- Cuando tiene riesgo
• Ejemplos
• Competencias en la comunidad
• Quien va a pagar los gastos
• FOBT, colonoscopia, sigmoidoscopia

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ACS-2005 Recomendaciones

• Empezamos con dos ejemplos. Un ejemplo describe
  el chequeo general sin detalles y el otro
  describe pruebas especificas.
• Depues de un tiempo o cuando quieria, el paciente
  podria recibir examenes de la tiroides,
  testiculos/ovarios, boca, piel, y limfaticos. En
  este tiempo, el medico debe discutir habitos de
  fumar, dieta, riesgo sexual, proteccion de sol,
  riesgos en el trabajo, y mas.

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ACS Recomendaciones 2005-La Prostata

• Examen digital y una prueba de sangre para el
  antigeno especifico de prostata deben ser
  realizados cada anio despues de los 50.
• Se debe tener a lo menos 10 anios mas en su vida.
• En una area con diferencias de opinion
• Quien puede decidir o predecir el futuro?
• Cuando los expertos estan de acuerdo?

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ACS Recommendaciones para Mujeres 2005
Lugar-Metodo Edad Frecuencia
Los senos 20 Se puede decidir
Los senos 20 Cada 3 anios 40 cada anio
Mamografia 40 Cada anio
Cervix-Papanicolao Con relaciones o 21 anios de edad Cada anio o cada 2 con LTC
Endometria menopausia Informacion
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ACS Recommendaciones Colorectal 2005
Lugar-Metodo Edad Frecuencia
Tarjetas de sangre oculta 50 Cada anio
Sigmoidoscopia 50 Cada 5 anios
Tarjetas y sigmo 50 Como arriba
Colonoscopia 50 Cada 10 anios
Radiografia enema barium 50 Cada 5 anios
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• LAS PAUTAS NO SON STANDARDS
• Fuentes Autorizadas difieren. Para el rastreo del
  Cancer, hay pautas publicadas las cuales no deben
  ser confundidas con leyes del cuidado del
  paciente.
• WmRodney, 2003

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Tenemos Exito en Ciertas Cosas

• El exito mas grande es el Papanicolaumas entre
  las poblaciones ricas, pero mucho otras
• Segundo, la eradicacion del habito de fumar
• Tercero, el aumento del poder del tratamiento
  cuando encontramos un Cancer.
• Linfoma, leucemia
• Cancer de Mama

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Diferencias Entre las Guias y la Realidad 1

• La nueva tecnologia de Papanicolau probablamente
  no vale ni el doble de los costos. Lo mas
  importante es un sistema accesible para la gente.
• Hay estudios que indican que los resultados
  positivos de las mamografias reealizadas cada
  anio a los 40 son Falso Positivas la mayor parte
  del tiempo. Hay gastos emocionales y financieros.
• El virus de papilloma todavia es una tecnoligia
  experimental.

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Diferencias Entre las Guias y la Realidad 2

• Con edad avanzada la mayoridad de hombres tiene
  un Cancer de prostata.
• Con edad avanzada, la mayoridad de la gente va a
  tener un cancer de tiroides
• Estos pacientes no van a morir de Cancer
• Tenemos un ejemplo de prejuico en las
  investigaciones publicadas. Podemos encontrar mas
  casos pero no estamos prolongando la vida.
• DONDE ESTA LA FRONTERA ENTRE LA SABIDURIA Y LA
  INFORMACION?

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Bendecidos en Matrimonio Hace 31 Anios

• El matrimonio me enseno de las diferencias entre
  las mujeres y hombres
• Generalmente las mujeres siempre obtienen mas
  servicios de prevencion

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Diferencias Entre las Pautas y la Realidad 3

• La literatura cientifica tiene una parcialidad de
  seleccion
• Como hacen los medicos?
• 90 de los medicos de sexo femenino tuvieron
  pruebas de Papanicolau cada 3-5 anios
• Menos de 60 de los medicos varones se hacen
  examenes digitales y el Antigeno Prostatico
• Menos del 50 recibieron colonoscopia

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Definitions Fundamentales - Cancer Colorectal

• Neoplasias pueden ser benignas o malignas.
• Polipos son tumoraciones que van de pequenias
  papules a grandes masas sesiles.
• Polipos Hiperplasticos es un termino para
  tumoraciones pequenias las cuales no son
  neoplasicas. Otro ejemplo de una lesion que se
  llama como que fuera cancer pero no funciona como
  cancer.
• Sistemas de Estadio (Dukes, TNM) describe la
  severidad de la neoplasia maligna.

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American Cancer Society Pautas 2005

• Define como alto riesgo para cancer colorectal
• 1. Historia de Enfermedad Inflamatoria del
  Intestino.
• 2. Historia Personal de Polipos o cancer.
• 3. Historia Familiar de polipos o cancer.
• 4. Sindromes Geneticos Familiares
• 5. WMR incluye dolor abdominal, perdida de
  peso,melena,anemia inesplicable, BRBPR.

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Definiciones Fundamentales - Rastreo del
Cancer/Busqueda de Casos

• Rastreo es para pacientes sanos pacientes sin
  signos, sintomas, o historia familiar. Pacientes
  en riesgo son candidatos para rastreo. Rastreo de
  pacientes es sugerido por las pautas.
• Pacientes en alto riesgo requieren ser analizados
  (aka Case-finding). Investigacion de estos
  pacientes es una responsabilidad medico legal
  determinada por las normas de cuidado al
  paciente.

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Cual es la Norma FOBT?

• Hay un acuerdo general que analisis futuros deben
  seer garantizados pero no todo conduce a una
  colonoscopia.
• Hay un acuerdo general que el sistema legal
  actual no penaliza por realizar demasiados
  examenes.
• Dentro de los limites de sentido comun,pacientes
  a la edad de 40 deben ser considerados para un
  examen completo del colon.
• Opciones Razonables para un examen completo 1.
  Colonoscopia 2. Sigmoidoscopia DCBE 3.
  Tomografia Virtual?

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Fecal Debris Occurs

• Rodney WM, Randolph JF, Peterson D. Cancellation
  rates and gas scores for air contrast barium
  enema after 65 cm flexible sigmoidocopy. J Clin
  Gastroenterolgy 198810311-314.
• Based on the scout film, cancellation rates
  were significant 14 among patients reporting
  to radiology without anything other than
  following the routine bowel preparation given to
  them by the department of radiology ie one in
  seven patients could not comply with the
  protocol. Another 20 did not show up.

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Despues de 35 Anios de Observar

• Use la opportunidad de los sintomas en la
  communidad para sugerir algo.
• En adultos mayores de edad siempre debemos
  pensar en la posibilidad de cancer cuando los
  sintomas persisten.
• En el cuidado prenatal, dabemos enseniar el
  Papanicolau y el examen de mama
• Habito de Fumar y comer una dieta saludable.
  Vitamina diaria
• La mayoria del mundo esta luchando para
  sobrevivir. No podrian comprar muchas de las
  cosas en las guias de ACS.

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Perlas Clinicas

• 1. Pacientes con Alto Riesgo requieren de
  estrategias para encontrarlos.
• 2. El promedio de pacientes en riesgo son
  asintomaticos con historia familiar negativa. Son
  de riesgo normales. Se les debe ofrecer pruebas
  de rastreo de cancer a la edad de 50.
• Riesgo Bajo es un termino equivocador.
• Sabiduria comienza con buenas definiciones.
• ---Socrates

25
Debemos enfocarnos en ser competentes al realizar
un Diagnostico de Cancer

• Conocimiento es diferente de la informacion
• Necesitamos mejor entrenimiento para medicos
  generales porque viven en las comunidades donde
  la necesidad es mas grande.
• Debemos establecer una Fe en el Espiritu Santo
  entre los medicos jovenes.
• Si escojemos el 20 que hacia 90 de la
  diferencia, tendriamos un mundo mejor.

26
La Technologia es mas Efectiva Cuando Se Mezcla
con un Toque de la Communidad y Viceversa

• Wm. MacMillan Rodney M.D.
• Profesor de Medicina Familiar/Medicina de
  Emergencia
• High Tech is Most Effective When Blended With
  High Touch and Vice Versa -- wmr 1991

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PREDICCIONES PARA EL FUTURO

• El poder de diagnostico por imagen crecera y
  prosperara en las manos de medicos generales en
  la comunidad. Desfragmentacion de la atencion
  medica, resultara en alta calidad a bajo precio.
  Lo cual sera seguido por la satisfaccion del
  paciente.
• WMR 1987

28
Es la colonoscopia virtual la nueva norma para
pacientes que tengan sangre oculta en heces
positiva? Si no es asi, cual
es? Rodney WM, Richter RA Curr.
Surgery 2003 60 130-134
29
New Engl J Med 19992

• Fenlon HM, et al. A comparison of virtual and
  conventional colonoscopy for the detection of
  colorectal polyps. New Engl J Med
  19993411496-1503
• 100 patients at high risk. Among 49 patients
  abnormal findings included 115 polyps and 3
  cancers.
• Complete exam rates were 87 for virtual CT and
  89 for colonoscopyRCR.
• Virtual CT found 3/3 cancers, 20/22 polyps
  gt9mm91 33/40 polyps 6-9mm82 and 29/53
  polyps 6mm67.
• Virtual CT required 20 minutes for scanning, 30
  minutes for image manipulation, and 10 minutes
  for interpretation

30
Study 2 New Engl J Med

• Discuten la dificultad de polipos hiperplasicos
  vs adenomatous polipos, tomando en cuenta que los
  polipos lt10 mm en virtual tomografia fallo en la
  identificacion de polipos hiperplasicosporcentaje
  de falsos negativos de 52-29 en relacion a
  polipos edenomatosos porcentaje de falsos
  negativos de 33-10
• Conclyen que en pacientes con alto, virtual
  Tomografia y colonoscopia tienen eficacia similar
  para la deteccion de polipos .9mm de diametro.

31
Study 2 NEJM-Notas

• Radiologos autores comentan que en el enema con
  barium los resultados dependen bastante de las
  destrezas del operador
• Autores sugieren que la extirpacion de todo los
  polipos lt 10 mm seria un reto formidable y
  manifiestan que la probabilidad de que estas
  lesiones progresen a cancer es pequenia.
• Eficacia no es sinonimo de efectividad.

32
3 NEJM 12-4-033492191

• Pickhardt PJ, et al. Colonoscopia Virtual en el
  rastreo de Cancer Colonrectal en adultos
  asintomaticos.
• 1233 adultos asintomaticos se les realizo el
  mismo dia colonoscopia virtual y colonoscopia
  regular.
• Excepto por polipos lt 6mm, los resultados fueron
  los mismos.

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Colonoscopia Virtual N1

• 60 anios varon asintomatico
• Phospho soda prep-nausea
• Dormira Muy Bien
• La insuflacion de aire fue 8 a 10 veces mas
  dolorosa durante 20-30 minutos.
• Los resultados estaran listos dos dias despues.
• No lesiones hallasgos calculos biliares850

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RESUMEN

• 1. Colonoscopia Virtual es segura pero es
  experimental y costosa. Sin embargo mas estudios
  se necesitan, radiacion al paciente parece ser
  menor
• 2. Pautas existen para encontrar los casos.
• 3. No existe una sola prueba para rastrear, pero
  multiples pautas existen.
• La Tomografia Virtual require mucha preparacion
  mecanica y a mas de los inconvenientes del
  cuidado del paciente la hecho no popular e
  inefectiva.
• Rodney WM., Frame P
• J Fam Pract 1987
• Curr Surg 2003

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PREDICTIONS FOR THE FUTURE

• The power of diagnostic imaging will grow and
  prosper in the hands of the community-based
  general physicians. Defragmentation of health
  care will result in higher quality at a lower
  cost. Improved patient satisfaction will follow.
• WMR 1987

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PREDICCIONES PARA EL FUTURO

• Las oficinas de los medicos generales, se
  convertiran en centros de alta calidad para el
  tratamiento y prevencion de enfermedades,educacion
  de pacientes y tecnologia para el diagnostico de
  enfermedades.
• WMR 1987www.psot.com

37
La Technologia es mas Efectiva Cuando Se Mezcla
con un Toque de la Communidad y Viceversa

• Wm. MacMillan Rodney M.D.
• Profesor de Medicina Familiar/Medicina de
  Emergencia
• High Tech is Most Effective When Blended With
  High Touch and Vice Versa -- wmr 1991