PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE CHEZ L

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PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION
ET LE DEPISTAGE CHEZ LENFANT

• DEPISTAGE NEONATAL
• LE CARNET DE SANTE
• LES EXAMENS OBLIGATOIRES ET FACULTATIFS
• LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE
• LALIMENTATION

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• DEPISTAGE ET PREVENTION CHEZ
  LENFANT
• Un garçon de 10 mois vous est présenté en
  consultation car sa maman sinquiète il ne
  marche pas alors que la fille de ma voisine qui a
  9 mois fait déjà des pas !
• Cest le premier enfant dune famille , dorigine
  tunisienne , que vous ne connaissez pas .
• La maman , très angoissée , vous dit que son
  garçon na jamais été malade et que , pour sen
  occuper , elle a arrêté son travail .
• Vous lui demandez le carnet de santé ltlt il est
  presque vide docteur ,
• notre médecin préférait remplir son dossier
  informatique gtgt.
• Vous constatez sur le carnet que seuls les
  vaccins suivants sont consignés
• Infanrix quinta 3 injections (
  2éme , 3éme et 4éme mois ) .
• _______________________
  _______________
• 1 . Quels renseignements devez-vous rechercher
  dans le carnet de santé ?
• 2 . Quels sont les examens obligatoires chez
  lenfant ?
• 3 . Lexamen clinique la préoccupation
  principale de la maman est-elle justifiée ? Citez
  les principales étapes du développement moteur de
  la naissance à 18 mois . Quels tests simples sont
  à pratiquer ?

3

• La maman demande si elle doit continuer le lait
  2éme âge et les repas entièrement mixés .
• 1 . Quel menu type entre 9 et 10 mois ?
• 2. Les conseils alimentaires au 12éme mois ?
• La maman doit reprendre un travail dans 15
  jours et va mettre son garçon en crèche . Elle
  vous demande un certificat de bonne santé pour
  son fils .
• 1 . Quels conseils donnerez-vous ?
• 2 . Argumentez à propos des vaccins obligatoires
  et recommandés chez lenfant .

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CORRECTION DU CAS CLINIQUE .

• 1 . Avant
  lexamen clinique
• Période anténatale le carnet de
  maternité ( antécédents personnels facteurs de
  risque généraux et gynécologiques , suivi de la
  grossesse )
• Période néo-natale le carnet de
  santé ( déroulement de laccouchement , examen a
  la naissance , tests de dépistage faits et
  interprétés , consultations de la naissance à ce
  jour )
• Les consultations obligatoires avec
  les 3 certificats prévus .
• Lexamen du 8éme jour le plus
  souvent fait à la maternité peut être pratiqué
  par tout médecin examen complet selon les
  différents items avec établissement du premier
  certificat obligatoire .
• Lexamen du 9éme mois ( entre 8 et
  10 mois deuxième certificat obligatoire (
  rempli selon les items , au cabinet , en centre
  PMI ) .
• Lexamen du 24éme mois troisième
  et dernier certificat obligatoire .

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• -
• 2. Lexamen clinique , les questions et les
  réponses aux préoccupations de la maman .
• A . Lexamen
• --au calme , au chaud avec des jouets
  examen  expliqué   en parlant et en regardant
  lenfant ( sourire , babillage préhension)
• -- suivre les items du certificat du 9éme
  mois examen complet , même sil a été pratiqué
  par vous ( ou dautres ! ) avec inscription sur
  le carnet de santé
• - poids , taille , pc
• - cœur poumons , pouls fémoraux ,
• - abdomen et fosses lombaires
• - organes génitaux externes
• - appareil locomoteur ( à plat ventre
  , assis en équilibre   parachute 
• debout en appui , marche )
• - la vue et laudition
• - la peau
• - examen ORL

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• B . LES QUESTIONS A POSER A LA
  MAMAN
• A propos de son enfant ( questions
  biomédicales )
• - comportement , acquisitions ,
  alimentation ( allaitement )
• vaccins , mode de garde
• A propos de son environnement
• - structure de la famille ( père , niveau
  socio-économique , lieu de vie
• 
  relations familiales )
• - désirs de la mère vis-à-vis de lalimentation
  , des vaccins , de la garde
• - projets de la famille par rapport à lenfant
  .
• C . LES PREOCCUPATIONS DE LA
  MAMAN
• Il est normal que la marche ne soit
  pas acquise à 10 mois .
• - lâge normal est 12 mois
• - vérifier si des troubles ont été dépistés
  à la naissance ( malposition des pieds , ressaut
  de hanche ) en tenant compte des antécédents
  familiaux , de problèmes obstétricaux (
  présentation , oligoamnios ..)
• - en cas de doute à la naissance ,
  demander une échographie des hanches au 1er
  mois .

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• Chez ce garçon , si lexamen clinique est normal
  et les acquisitions présentes, limagerie du
  bassin nest pas indiquée .
• RAPPEL DES PRINCIPALES ACQUISITIONS
  PSYCHOMOTRICES
• - à plat ventre , tête relevée vers 4 mois
• - à plat ventre en appui sur les avant-bras vers
  4-5 mois
• - assis de façon durable entre 6 et 8 mois
• - la pince ( pouce-index ) vers 9 mois
• -   parachute   vers 7 à 8 mois
• - préhension des deux mains vers 9 à 10 mois
• - premiers pas vers 12 à 15 mois

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• A lentrée en crêche le vaccin Rougeole
  Oreillons Rubéole est recommandé à 9 mois
• ( dans les autres cas à 12 mois )
• Penser au rappel Infanrix quinta ( 1 an après
  les 3 premières injections ) et proposer lhexa
  avec 2 injections Hb vax pro pour ratrapper .

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• LALIMENTATION INFORMATION ET CONSEILS
• Diversification à partir du 4éme , passage
  progressif du mixé aux morceaux , différencier
  les goûts et les assaisonnements .
• Attention au sel et au sucre .
• Apport de lait essentiel ( 500 ml / jour
  jusquà 2 ans )
• Tenir compte des doses , des connaissances ,
  des possibilités économiques et du mode de garde
  .
• Penser à prescrire la Vitamine D et le
  Fluor
• CONSEILS
• Passage au lait croissance entre 10 et
  12 mois
• Une protéine par jour ( surcharge rénale
  ! )
• Apport de légumes , fruits et féculents
  progressif et varié
• Apport deau
• IMPORTANCE DU CARNET DE SANTE (
  événements médicaux ,
• vaccins , courbe de croissance
  , accidents domestiques )

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DEPISTAGE TRISOMIE 21

• En France 1000 enfants par an ¾ des femmes
  ont de 38 ans
• Depuis le 30.09.07 tout médecin a
  lobligation dinformer
• puis de proposer à toutes les femmes
  enceintes un dépistage
• du risque de trisomie 21 et de non fermeture
  du tube neural
• ( dosage des marqueurs remboursé à 100
  caryotype fœtal remboursé
• à partir de 38 ans ou si risque égal ou
  supérieur à 1/250 )

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LE CARNET DE SANTE

• Le médecin généraliste doit le
  connaître et savoir le remplir
• 
  POUR
• SUIVRE le développement physique
  et psychomoteur
• courbes de croissance
  acquisitions neurosensorielles
• REALISER les obligations légales
• certificats de santé
  vaccinations
• CONSEILLER sur le mode de vie
• hygiène sports loisirs dangers
  domestiques et addictions

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2O EXAMENS PREVUS JUSQUÀ 6 ANS( remboursés à
100 )

• 3 sont obligatoires et donnent lieu à
  létablissement dun
• 
  certificat de santé
• le premier dans les 8 jours qui
  suivent la naissance
• ( 10
  réalisés par le MG )
• le deuxième au 9ème mois
• (54
  réalisés par le MG )
• le troisième au 24ème mois
• ( 68
  réalisés par le MG )
• 17 sont recommandés
• 1 par mois
  jusquà 6 mois 6
• 1 les 12 16 et
  20émes mois 3
• 1 tous les 6 mois
  de 2 à 6 ans 8
• 
  

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LE NOUVEAU CARNET DE SANTE( délivré le
01.01.2006 il est opposable médicalement
)depuis le 05.12.2005 la loi prévoit son
actualisation tous les 10 ans

• Présentarion plus détaillée sur
• les sérologies maternelles et
  néonatales
• les médicaments pris
  pendant la grossesse
• les modalités de
  laccouchement
• Nouvelles rubriques sur
• les pathologies chroniques
• les allergies
• les antécédents familiaux
• les examens bucco-dentaires
• la sortie de la maternité (
  alimentation vitamines D , K fluor )
• Messages de prévention et conduite à tenir (
  fièvre , diarrhée , accidents domestiques ,
  alimentation )
• Prévention de lobésité par le suivi de lIMC dès
  le 9éme mois
• Calendrier des vaccinations présenté dans un
  tableau

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DEPISTAGE NEONATAL

• NOUVEAU-NE enfant de moins de
  2mois
• Dépistages biologiques (1 goutte de sang du
  talon sur papier buvard )
• 1 Phénylcétonurie
• 2 Hypothyroïdie
• 3 Hyperplasie congénitale des
  surrénales
• 4 Drépanocytose
• 5 Mucoviscidose
• Dépistages somatiques ( examen clinique
  complet )
• Dépistages psychomoteurs

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LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCEnormalité ou
anomalie du développement somatique ,
psychomoteur , intellectuel et affectif se
référer au carnet de santé CDS

• Le développement somatique examen
  clinique complet
• courbes de croissance ( p.76 à 81 ) ,
  examens bucco-dentaires ( p.82 à 83 )
• anomalies orthopédiques
• Le développement psychomoteur rechercher
  la présence , le
• retard ou labsence
• 1 des acquisitions tonus
  , équilibre , marche , coordination ,
• sommeil ,
  contrôles sphinctériens , sommeil , langage
• 2 des troubles visuels
  et auditifs
• ET LES
  NOTER DANS LE CDS
• Le développement intellectuel et affectif
  troubles du
• comportement et de
  lapprentissage
• contact avec la collectivité ( assistante
  maternelle , crèche , école )

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DEPISTAGE DES TROUBLES SENSORIELS

• 1. LA VUE La fonction visuelle nest pas
  achevée à la naissance , mais
• une sensibilité
  à la lumière est décelable par le réflexe
• photomoteur (
  clignement des paupières , attraction du
• regard à la
  lumière )
• Examen à la naissance œil gros  ,
  écoulement , reflet blanc pupillaire
• Au 1er mois réflexe de fixation (
  déplacement œil / à stimulation )
• Au 2ème mois fixation durable sur
  cible en mouvement
• Au 3ème mois réflexe de fusion les
  2 yeux se dirigent sur la cible
• Au 4ème mois réflexe de
  convergence bonne accommodation
• Strabisme Avant 4 mois si intermittent
  physiologique
• 
  si constant pathologique .
• Après 4 mois
  toujours pathologique ( à traiter )

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2. Laudition

• Chez le nouveau-né
• - qui ne réagit pas au bruit (
  auto-émissions acoustiques )
• - qui a les oreilles mal ourlées (
  polymalformations )
• - examen du conduit auditif externe
  difficile .
• De 3 à 9 mois
• - réflexe dorientation ( tourne la tête vers
  source sonore placée à 2 mètres
• 
  boite de Moati
• A 2 ans répond à un ordre , entend voix
  chuchotée à 1 mètre .
• A 5 ans audiométrie au casque réalisable
• Difficultés dapprentissage à 2ans ne parle
  pas à 3 ou 4 ans fait
• fait répéter , augmente sources sonores ,
  devient agressif , se renferme

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LES TROUBLES DU LANGAGE

• Toute préoccupation exprimée concernant le
  langage
• de lenfant doit être prise en compte quelle
  vienne
• des parents , des enseignants ou des
  professionnels de santé .
• Un bilan doit éliminer une étiologie secondaire
  - - tr. Sensoriel visuel ou
  auditif
• - tr. Neurologique et /ou psychologique
• - retard mental
• - problème socioculturel ou affectif
• Bilan orthophonique et rééducation si nécessaire
  et
• à renouveler après nouveau bilan .

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LALIMENTATION DU NOURRISSON ET ENFANT

• ANAES recommandations
  professionnelles MAI 2002
• LALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF EST
  RECOMMANDE
  PENDANT LES 6 PREMIERS MOIS REVOLUS
• EXCLUSIF uniquement le lait maternel
  , à lexclusion
• de tout autre ingestat
  solide ou liquide , y
• compris de leau ( sauf
  vitamines et sels minéraux
• La prise passive de lait maternel exprimé (
  par le moyen
• dune tasse , dune cuiller ou dun biberon
  ) est considéré
• comme un allaitement maternel même sil
  nest pas au sein
• PARTIEL associé à autre aliments
  substituts lait , céréales
• eau , sucrée ou non
  .

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LES VACCINATIONSBEH calendrier vaccinal
22.04.2008 . Avis du haut conseil de la santé
publique

• Questions que se posent les
  parents
• Trop de vaccins surchargent-ils le système
  immunitaire ?
• Non les études sur la diversité des
  récepteurs antigéniques
• suggèrent que le système immunitaire a
  une capacité
• de répondre simultanément à 1 million
  dantigènes
• soit environ 10.000 vaccins différents
  !
• Actuellement , pas plus de 3.000 antigènes
  sont proposés
• par le calendrier vaccinal .
• En 2008 3 seulement obligatoires
  ( D T Polio )

21
NOUVEAUTES VACCINALES EN 2008

• Le calendrier vaccinal 2008 introduit de
  nouvelles recommandations pour
• 1. la COQUELUCHE rappel entre 11 et 13 ans
  ( sinon un rattrapage par dTcaPolio entre 16 et
  18 ans est recommandé le rappel coqueluche
  entre 5 et 6 ans nest pas recommandé à partir
  de 18 ans , chez ladulte , 1 seule dose de
  vaccin quadrivalent dTcaPolio , Repevax , est
  recommandée)
• 2. la GRIPPE saisonnière enfant à partir de
  6 mois et femme enceinte si pathologies graves
  affections pulmonaires dont asthme,dysplasie ,
  mucoviscidose cardiopathies mal tolérées
  néphropathies chroniques
• diabète déficits immunitaires cellulaires (
  pour VIH accord équipe soignante)
• trt prolongé par aspirine(Kawasaki compliqué
  et arthrite chronique juvénile)
• - personnes séjournant dans établissement de
  santé ( à tout âge )
• - personnes de 65 ans et plus

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3 . L HEPATITE B avis du Haut Comité de
Santé Publique du 14.12.07et de la DGS du
25.09.08 il ny a pas lieu de modifier les
recommandations

• Il est recommandé de vacciner les
  nourrissons , les sujets à risque et de
• pratiquer un rattrapage chez les enfants ,
  en priorité les adolescents
• non antérieurement vaccinés .
• 4 . Infections à PAPILLOMAVIRUS avis du
  HCSP du 14.12.07
• - dès 14 ans et rattrapage de 15 à 23 ans
  si pas de rapports sexuels ou
• au plus tard dans lannée qui suit le
  début de lactivité sexuelle
• - les frottis restent indispensables
• - le vaccin quadrivalent est recommandé (
  6,11,16,18 GARDASIL IM 0,2, 6 mois)
• - le bivalent ( 16 , 18 CERVARIX IM
  0,1,6 mois )
• 5 . La TUBERCULOSE obligation vaccinale
  suspendue le 17.07.07
• remplacée par la recommandation de vacciner
  les enfants à risque élevé
• dès la naissance .

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CONTRE INDICATIONS DES VACCINS

• Les recommandations vaccinales sont
  réévaluées et publiées dans le calendrier
  vaccinal
• élaboré par le Comité technique des vaccinations
  . Elles sont la référence pour tout médecin
• avant quil fasse une vaccination . Calendrier
  vaccinal
• - infection fébrile sévère
• - hypersensibilité à lun des
  constituants
• - réaction allergique ou générale sévère
  après
• vaccination
• - déficits immunitaires congénitaux ou
  acquis
• touchant limmunité cellulaire (
  germes ou
• virus vivants atténués ROR ,
  POLIO oral BCG )
• - encéphalopathie ( COQUELUCHE
  fièvre gt 40 ,
• cris persistants 48 h )
• PAS DE CI pour TETANOS DIPHTERIE POLIO
  injectable
• ( les 3 vaccins obligatoires ) ni pour HEPATITE
  , HAEMOPHILUS

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METHODES DADMINISTRATION DES VACCINS

• 1.
  Avant la vaccination
• Informer le vacciné ou son
  représentant légal ( parent , tuteur ..)
• rechercher les atcds anaphylactiques
  ou allergiques graves ( a un des
• composants éventuels du vaccin
  )
• répondre aux questions
• obtenir un consentement éclairé
• 2. La
  vaccination
• vérifier la date de péremption , le
  ndu lot , la suspension
• conseiller le bon positionnement (
  allongé ou dans les bras )
• réduire douleur ( sucette ,
  allaitement , distraire , parler , EMLA ..)
• nettoyer avec antiseptique adéquat
  ( alcool , éther )
• choisir la voie ID biseau vers le
  haut ? peau dorange
• SC à
  45 tissu sous cutané
• IM à
  90 ( vaste externe , face antérolatérale cuisse
  )

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BIBLIOGRAPHIE

• 1. Le carnet de santé mis à jour le 01/01/2006
  .
  Ministère de la santé et des solidarités .
  www.sante.gouv.fr
• 2. Lessentiel sur linformation des femmes
  enceintes . HAS , Avril 2007
• 
  
  www.has-sante.fr
• 3. Référentiel de formation à lentretien
  prénatal . HAS , Décembre 2005
• 
  
  www.has-sante.fr
• 4. Lallaitement maternel mise en œuvre et
  poursuite dans les six
• premiers mois de vie . Recommandations
  professionnelles ANAES 2002
• 5. Développement psychomoteur de lenfant
  cahiers de puériculture
• de J. Gassier , Masson 1986 .
• 6. Les activités de PMI . J. Morellec , M.
  Roussey 02/03/2000 .
• www.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie
  /PMI-activites.htm
• 7. Calendrier vaccinal 2009
  www.invs.sante.fr/beh/16 17

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DEPISTAGE PREVENTION CHEZ L ENFANTMOTS CLES

• Carnet de santé . Dépistages néonataux .
  
  Examens de santé obligatoires .
  
  Développement
  psycho-moteur .
  
  Anomalies orthopédiques .
• Anomalies buccodentaires et maxillo-faciales .
  
• Vaccinations
• Alimentation . Vitamines K , D et Fluor
  .
• Puériculture .