Ictericia neonatal

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Ictericia neonatal

• Dr. Alfonso Huante Anaya
• Instituto Nacional de Pediatria
• Servicio de Neonatologia

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Hiperbilirrubinemia neonatal

• Ictericia
• Adultos 2mg
• neonatos gt6mg/dL
• Más del 50 de los neonatos presentan ictericia

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Origen de la bilirrubina

• Metabolismo del hem 6-10 mg/kg/dia. (adultos
  3-4mg/kg/dia)
• 75 proviene del SRE de los eritrocitos viejos.
  1g Hb, produce 34mg de bilirrubina.
• 25 eritropoyesis ineficaz, mioglobina,
  citocromos, catalasa, peroxidasa.

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Metabolismo
Hem Oxigenasa O2
Hemoglobina BiliverdinaCO
Fe
Biliverdina reductasa
Bilirrubina indirecta
Se une a la albumina en el plasma
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Conjugación

• Captación hepática (union a ligandinas)
  reticulo endoplasmico
• Bilirubina Bilirrubina
  Mono y diconjugada

UDPG-T
Excrecion
Intestinos

• Evacuación
• B glucuronidasa
• Bacterias

• Eliminacion
• Recirculacion enterohepática
• urobilinoides

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Ictericia Exploración física

• Dermopresión.
• Ictericia significativa cuando se presenta en
  las palmas y plantas.
• Bilirrubinometro transcutaneo
• Cefalohematoma
• Visceromegalia

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Zonas dermicas de ictericiaKramer
Dejando el RES, union de Bilirrubina a albumina,
primero con baja afinidad, por lo que se acumula
en el segmento superior. Por lo que aparece la
ictericia de manera cefalocaudal
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Ictericia neonatal

• Consideraciones
• Ictetricia fisiologica vs patologica
• Hiperbilirrubinemia conjugada vs no conjugada
• Ictericia temprana vs tardia

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• Ictericia fisiológica
• Más del 50 de los neonatos normales
• No hemolisis ni datos de sangrado
• Aparece entrelos dias 2-10VEU (pico 3 - 4 dias)
• Bilirrubina total lt 20 mg//L (preterminos es
  mayor)
• Bilirrubina conjugada lt 0.2 mg/L
• Se normalizan a los 7 - 10 dias
• Buenas condiciones generales
• Puede asociarse a trauma, prematurez, leche
  materna, o deshidratación

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Ictericia fisiologica vs patologica

• Ictericia patologica
• Ictericia temprana - en las primeras 24 horas
• Ictericia en neonato enfermo
• Bilirrubina total - gt30 mg/dL
• Incremento rápido - gt10 mg/dL en 24 horas
• Prolongada - después de 14 dias
• Conjugada - gt 2 mg/dL
• Patologias asociadas - isoinmunizacion,
  infeccion, hipotiroidismo, atresia biliar,
  desordenes metabolicos

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Etiología

• Historia

• Familiar
• G6PD, esferocitosis, metabolicas, enzimas.
• Otros
• Inmunologicas, seno materno.
• Embarazo
• Infecciones, farmacos, diabetes.
• Parto
• Trauma, asfixia.

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Ictericia neonatal temprana

• Transtornos hemolíticos
• Destrucción excesiva de eritrocitos
• Se presenta como hiperbilirrubinemia indirecta
  o anemia
• Incompatibilidad a grupo sanguineo
• Anormalidades eritrocitarias
• Esferocitosis
• Deficiencia Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• Deficiencia de piruvato kinasa
• Hemorragia

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Ictericia neonatal temprana

• Infección (intrauterina y perinatal)
• Indirecta/hiperrbilirrubinemia conjugada en el
  niño gravemente enfermo
• Hepatitis con coluria, acolia e ? incremento de
  las enzimas hepaticas
• Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina
• Generalmente raros Sx Gilbert, CNI, CNII
• Diagnosticos de exclusion a exepcion que exista
  historia familiar

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Enfermedades hereditarias asoc a
hiperrbilirrubinemia
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Ictericia Laboratoriales

• Concentraciones bilirrubinas, BT,BD, BI
• Hematologia
• Hb
• Grupo sanguíneo
• Reticulocitos
• Coombs
• Directo
• Indirecto
• Frotis
• Screening de G6PD
• Trabajo de sepsis - TORCH, urocultivo

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Ictericia Laboratorio

• Identificación de anticuerpos
• Bilirrubina directa
• Más de 2 semanas de vida o en colestasis

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Mecanismo

• ?Producción
• ? Volemia
• ? Vida media de los eritrocitos (90 dias)
• ? eritropoyesis ineficaz
• ? Proteinas derivadas del Hem no Hb

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Mecanismos

• ? circulación enterohepatica
• ? B glucuronidasa
• ? monoglucuronido de bilirrubina
• ? Bacterias intestinales
• ? Motilidad intestinal

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Mecanismos

• ? captación bilirrubina ? ligandina
• ? Conjugación ? actividad de UDPG-T
• ? Excreción hepática de bilirrubina

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Toxicidad de bilirrubina
Penetración a SNC Como bilirrubina indirecta
libre o unida a proteinas cuando hay ruptura de
la barrera hematoencefalica

• Ruptura de la barrera Hemato-encefalica
• Hiperosmolaridad
• Anoxia
• Hipercarbia
• Prematurez

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Toxicidad de la bilirrubina

• ? Bilirrubina indirecta no unida a proteinas
• ? Disminución de la Albumina
• 1gr albumina une 8.5mg bilirubina
• Desplazamiento de la union a albumina
• Ac grasos libres
• Farmacos
• Sulfonamidas
• Corrección de la acidosis

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Toxicidad de la bilirrubinaKernicterus
Daño neuronal Tinción amarilla en parenquima
cerebral ? incidencia en isoinmunización materno
fetal
Localización

• Ganglios basales
• Pares craneales y nucleos cerebrales
• Hipocampo
• Cuernos anteriores de la medula espinal

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Encefalopatia aguda

• I) hipotonia, letargia, llanto agudo, succión
  débil
• II) Hipertonia de musculos extensores
• opistotonos, riguidez, oliguria
• III) Hipotonia 1 semana después

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Complicaciones crónicas

• Atetosis
• Sordera sensorineural
• Limitación a la bipedestación
• Deficit intelectual
• Displasia dental

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Toxicidad de bilirrubina

• Recien nacidos de término
• Anormalidades en neurodesarrollo
• Hipotonia
• Reversible en cuanto disminuyen los niveles de
  bilirrubinas
• Kernicterus raro
• Productos de bajo peso al nacer
• Daño neurologico más por su prematurez que por
  niveles de bilirrubinas

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Ictericia por seno materno

• Bilirrubina ? después de 4 DVEU (en lugar de
  disminuir). Neonatos sanos.
• Se resuelve al retirar el seno materno en 1-2
  dias.
• Presentación
• Temprana 2-4 DVEU
• Tardia después de 4 DVEU

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Ictericia por Seno materno

• Mecanismo
• Interferencia en la conjucación hepática
• Beta glucuronidasa en la leche
• Disminución en el numero de colonias bacterianas
  en intestino del neonato
• ? ingesta calórica ? ? motilidad intestinal ? ?
  recirculación enterohepatica
• Acidos grasos de cadena libre disminuyen la
  excrecioon hepatica

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Tratamiento de ictericia por seno materno

• Observación
• Continuar seno materno
• Suplementos con formula
• Interrupción del seno materno y continuar con
  formula de inicio
• Interrupción del seno materno y continuar con
  formula de inicio e inicio de fototerapia

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Isoinmunización materno fetal

• Etiologia Rh , A, B, o a grupos menores (Kell,
  Duffy, E, C,c).
• 15 de la población es Rh-
• Coombs .
• Sensibilización materna previa por embarazo,
  transufiones, amniocentesis o abortos.

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Manejo

• Grupo sanguineo a todas las madres
• 15 Rh-
• Grupo paterno , si Rh, re evaluar a la madre a
  las 18 SDG
• Si la madre tiene Coombs , corroborar a las 18,
  22 SDG, y cada 2 SDG

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Manejo en el embarazo

• Titulos de Coombs gt116 o historia previa de
  enferemdad severa ? Amniocentesis para densidad
  óptica
• Niveles altos, y signos clínicos de hidrops ?
  Transfusión intrauterina
• Intraperitoneal o intravascular
  (cordocentesis)
• Transfusiones repetidas

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Manejo del recien nacido

• Laboratorios
• Hematocrito
• Bilirubina
• Tipo sanguineo
• 50 requerirá phototherapy
• 24 anemia
• 4 exanguineotransfusión

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Prevención

• Anti D (Rh) inmunoglobulina (Rhogam)
• Dosis a las 28 SDG
• Antes de las 72hs posteriores al parto
• Procedimientos o sospecha de paso
  transplacentario de eritrocitos
• 1 dosis (300mcg cubren aprox 500cc de sangre).

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Isoinmunización a grupos ABO

• 15 la madre es O y neonato A o B
• 20 desarrollará ictericia moderada a severa
• 10 requerira fototerapia.
• Presentación
• Ictericia neonatal temprana (lt24hs de vida)
• Coombs -, pero hay anticuerpos
• Frotis sanguineo esferocitos

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Nomograma de bilirrubinas
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Tratamiento Fototerapia

• La bilirrubina se excreta mejor a 450 ?m.
• Espectro azul de la luz
• Espectro blanco 380-700 ?m adecuado.
• La luz genera reacciones fotoquimicas en el
  espacio extravascular( piel) .
• La SCT es la que expondra la bilirrubina para su
  excreción

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Mecanismos de la fototerapia

• Fotoisomerización
• Isomero natural 4Z,15Z 4Z15E polar,
  hidrosoluble
• Excrecion lenta y reisomerización, reabsorción.
• ISOMERIZACION ESTRUCTURAL
• Ciclizacion a lumirrubina (irreversible)
  bilis y orina
• Excrecion rapida no reabsorción.
• Relacionada con la intensidad de la luz
• Fotooxidación
• Productos polares. Menor grado de excreción

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Tratamiento Fototerapia
Principal ruta de excrecion de la bilirrubina por
fototerapia
Bilirubin
Lumirubin
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Tecnica de fototerapia

• Focos fluorescentes o fibra optica
• Mas de 5?w/cm2 a 425-475?m
• Desnudo , cubriendo los ojos
• Incrementar los liquidos parenterales 10-20
• Bilirrubinas cada 12-24hs
• Retirar al llegar a 131mg en niños de termino y
  en 101mg en pretermino
• Checar 12-24hs por rebote

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Fototerapia Efectos adversos

• Incremento de las pérdidas insensibles
• Diarrea
• Daño retiniano
• Sindrome del niño bronceado
• Mutaciones del DNA? Cubrir escroto
• Alteracion en el vinculo materno-producto.

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Exanguineotransfusion

• PG radiados lt 7 days PFC.
• El doble del volumen circulante.
• Cuna abierta, monitorizado
• Sangre tibia.
• Ruta
• VU gt 1hr
• A-V Isovolumetrica

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Complicaciones

• Hipocalcemia-Hipomagnesemia (anticoagulante)
• Hipoglicemia (monitorear DxTx durante)
• Alteraciones acido-base
• Hiperkalemia
• Cardiovascular
• embolismos, arritmias, perforación, paro.

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Complicaciones

• Sangrado
• trombocitopenia, pérdida de factores de
  coagulación.
• Infecciones
• Hemolisis
• Otros
• fiebre, hipotermia, ECN?

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Ictericia NeonatalOtros tratamientos

• Fenobarbital ? conjugación
• Agar oral ? circulación enterohepatica
• Metaloporfirinas inhibe la producción de
  bilirrubinas.
• Competidores de la hem oxidasa
• IVIGg inhibe la hemolisis.
• (se une a la fracción Fc del sistema
  reticuloendotelial)

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Manejo de la hiperrbilirrubinemia en el recien
nacido de termino
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Ictericia prolongada

• Prematurez (BI)
• Seno materno (BI)
• Infecciones congenitas/alt inmunologicas (BI/BD)
• Nutricion Parenteral (BD)
• Alt endocrinas (BI/BD)
• Alt geneticas (BI/BD)
• Defectos en transporte de bilirrubina (BD)

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Ictericia neonatal prolongadaGabinetes

• USG abdominal
• Biopsia hepática
• Acidos biliares
• Función lisosomal
• Enzimas lisosomales
• DNA para defectos en el transporte de sales
  biliares

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Ictericia prolongadaLaboratorios

• Bilirrubinas BT, BD, BI
• PFHs, BH, trabajo de sepsis
• PFT tamiz neonatal
• G6PD tamiz o en alto riesgo
• Concentraciones de Alpha-1-antitripsina/fenotipo
• Prueba del sudor
• Cortisol serico
• Azucares en orina / galactosa-1-fosfato uridil
  transferasa en eritrocitos
• aminoacidos (orina y sericos)
• Acidos orgánicos (orina)
• Acilcarnitinas

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Defectos en el transporte de bilirrubina

• Atresia biliar
• Pérdida del árbol extrahepatico
• Sindrome de Alagille
• Hipoplasia intrahepatica de conductos
• Alteraciones del transporte de bilirrubinas
• Colestasis congenita con hiperrbilirrubinemia
  conjugada

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Alteraciones Hepaticas

• Bilirrubina directa gt2 mg/dL
• Acolia
• Coluria
• Sangrado/ tiempos de coagulación prolongados
• Trigliceridos
• Hipoglicemia
• PFHs anormales

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Alteraciones geneticas

• Alteraciones eritrocitarias (deficiencia G6PD y
  PK) (BI)
• Defectos en metabolismo de bilirrubina (BI)
• Deficiencia de Alpha-1-antitripsina (BD)
• Galactosemia/fructosemia (BD)
• Tyrosinemia tipo I (BD)
• Fibrosis quistica (BD)
• Defectos en el transporte de bilirrubina (BD)
• Alt deposito lisosomal (BD)
• Alt peroxisomas (Zellwegers) (BD)

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Alteraciones endocrinas

• Hipotiroidismo
• Infrecuente ? Hiperrbilirrubinemia indirecta
• Tamiz neonatal
• TSH/T4L
• Hipopituitarismo
• Infrecuente ? Hiperrbilirrubinemia directa
• Hipoglicemia
• Cortisol

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Atresia biliar extrahepatica

• Perdida del arbol hepatico
• Epidemiiologia
• Incidencia de 1 en 10,000 - 1 en 15,000 nacidos
  vivos
• Etiologia poco clara
• Historia familiar
• Presentación
• Presente al nacimiento
• BD incrementada después del nacimiento
• Acolia y coluria
• Hepatomegalia frecuentemente de manera temprana
• Ganancia de peso lenta

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Atresia biliar extrahepatica

• Bioquimica
• BDBT gt20
• Aminotransferasas elevadas
• FA y GGT elevadas
• Diagnóstico
• USG de higado y vias biliares
• Gamagrafia hepatica (T-BIDA)
• Biopsia hepática
• Colangiograma

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Atresia biliar extrahepatica

• Manejo
• Cirugia de Kasai--Hepatoportoenterostomia
• Tratamiento Antibioticos a dosis bajas
• Apoyo nutricional - calorias y vitaminas
  liposolubles
• Apoyo familiar
• Pronóstico
• Complicaciones
• Colangitis ascendente recurrente
• Cirrosis biliar
• Hipertensión portal
• Desnutrición sec a malabsorción
• Progreso a cirrosis e hipertensión inevitable
• Si la cirugia falla
• Transplante hepático
• Manejo por gastroenterologo

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Ruta critica
Ictericia
Medición de bilirrubinas
NO fisiologica
Grupo, Rh, Coombs Hematocrito, Frotis,
reticulocitos
BD incrementada
BI incrementada
Coombs
Coombs -
Sepsis TORCH Atresia biliar Colestasis Hepatitis I
nsuf cardiaca Tirosinosis Galactosemia
?Hematocrito
ABO Rh Grupos menores
policitemia
??o??Hematocrito
Normal
Formade eritros
sangrados enterohepatica metabolica farmacos otras
anormal
Anormalidades especificas Y no especificas
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• GRACIAS!