Raveinal

1
Anaphylaxis

• Raveinal
• Division of Allergy and Clinical Immunology
  Department of Internal Medicine
• FKUA/RS M Jamil Padang

2
Kasus

• Tuan W 65 tahun, di antar ke IGD RS jam 20.00
  dengan
• KU Tak sadar 20 menit yang lalu sebelum masuk
  RS
• RPK
• - Dua puluh menit yll pasien makan obat karena
  sakit gigi.
• - Obat yg di makan, amoksisilin 500mg, asam
  mefenamat 500 mg dan dexametason 0,5 mg
• - Satu atau dua menit setelah makan obat pasien
  merasa gatal seluruh tubuh, diikuti mual, muntah,
  keringatan dan pasien tidak sadar
• - Keluarga kemudian membawa pasien ke RS
  terdekat.
• - Tidak ada riwayat alergi obat asma
• PF Kesad soporos, nadi tak teraba, TD teraba,
  nafas 28 x/ menit,
• HR 132 x/ menit, paru wheezing (),
  ronki (-)
• hepar, lien tak teraba, ekstremitas
  hangat.
• EKG sinus takikardi

3
Kasus

• Terapi
• Oksigen 6 liter/menit
• NaCl 0,9 guyur (1 liter)
• Epinephrine 0,3 ml i.m
• Dexamethasone 1 amp i.v
• 20.10 TD 50/palp. nadi 120 x / menit, lemah
• Epinephrine 0,3 ml i.m
• Ranitidine 1 amp i.v
• Diphenhydramine 1 cc i.v
• 20.20 TD 70/50, nadi 108 x / menit.
• Kesad somnolen, kontak ()
• Dopamine drip di berikan 5-10 ?g/kg BB/mnt
• TD 90/70 , nadi 96 x / menit,
  apati, kontak ()
• Pasien di pulangkan besoknya dengan TD 130/80,
  nadi 80 x / menit, kesadaran komposmentis,
  aktifitas normal. Terapi pulang
  methylprednisolone 2 x 8 mg, cetirizine 1 x 10 mg
  untuk 3 hari

4

• Anafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik yang
  berat, dapat menyebabkan kematian, terjadi secara
  tiba-tiba sesudah terpapar oleh alergen atau
  pencetus lainnya

5
Anaphylaxis is a severe, life-threatening,
generalized or systemic hypersensitivity reaction
What is anaphylaxis?
Johansson SGO, et al. Allergy 200156813-824
6
Mechanisms underlying human anaphylaxis
Human anaphylaxis
Immunologic
Non-Immunologic
Idiopathic
IgE, FceRI foods, venoms, latex, drugs
Other blood products, immune aggregates, drugs
Physical exercise, cold
Other drugs
Simon FER. J Allergy Clin Immunol 2006117367-77
7
Pengertian

• Reaksi anafilaksis
• Syok anafilaktik
• Anafilaktoid

8
Reaksi Anafilaktik
Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I
yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE)
Reaksi Anafilaktoid
Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui
jalur interaksi antigen antibodi Contoh reaksi
akibat radiografi kontras
9
Mekanisme Pencetus Anafilaksis
Anafilaksis (melalui IgE)

• Antibiotik (penisilin, sefalosporin)
• Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)
• Obat (analgetik, anestesi, thiopental,
  suksinilkolin)
• Enzim (kemopapain, tripsin)
• Serum heterolog (antitoksin tetanus,
• globulin antilimfosit)
• Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

10
Immune-mediated tissue damage. TYPE I
11
Penyebab
Antibiotik Analgetik NSAID Zat warna Zat
pengawet Serum Antibodi monoklonal Sitokin
Hormon Zat kontras Venom saliva Enzim Produk
darah Anestesi lokal Makanan Produk lateks
12
Mekanisme Obat Pencetus Anafilaksis
Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

• Zat penglepas histamin secara langsung
• Obat (opiat, vankomisin, kurare)
• Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
• Obat lain (dekstran, fluoresens)
• Aktivasi komplemen
• Protein manusia (imunoglobulin, produk darah
  lainnya)
• Bahan dialisis
• Modulasi metabolisme asam arakidonat
• Asam asetilsalisilat
• Antiinflamasi nonsteroid

13
Reaksi Anafilaktik
1. Reaksi lokal - Urtikaria angioedema.
- Jarang menimbulkan kematian 2. Reaksi
sistemik - Melibatkan berbagai organ. -
Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah
paparan. - Dapat fatal
14
Gejala Klinis Anafilaksis (1)

• 1. Reaksi sistemik ringan
• Rasa gatal, hangat sering disertai rasa penuh di
  mulut dan tenggorokan
• Hidung tersumbat, bersin-bersin
• Edema di sekitar mata serta berair
• Kulit gatal
• Onset biasanya terjadi 2 jam setelah paparan
  antigen

15
Gejala Klinis Anafilaksis (2)

• 2. Reaksi sistemik sedang
• Serupa reaksi sistemik ringan disertai spasme
  bronkus /atau edema saluran napas
• Sesak, batuk, dan mengi
• Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, dan
  muntah
• Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah

16
Gejala Klinis Anafilaksis (3)

• 3. Reaksi sistemik berat
• Spasme bronkus, edema laring, serak, stridor,
  sesak, sianosis, henti napas
• Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah
• Hipotensi, aritmia, syok, koma
• Kejang
• Terjadi mendadak

Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat
17
Gejala Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ
Sasaran

Sistem Umum Prodromal Pernapasan - Hidung -
Larings - Lidah - Bronkus Kardiovaskular Gast
rointestinal Kulit Mata Susunan saraf pusat
Gejala dan Tanda Lesu, lemah, rasa tak enak yang
sukar dilukiskan, rasa tak enak di dada perut,
rasa gatal di hidung palatum Hidung gatal,
bersin, tersumbat Rasa tercekik, suara serak,
sesak napas, stridor, edema, spasme Edema Batuk,
sesak, mengi, spasme Pingsan, sinkop, palpitasi,
takikardia, hipotensi sampai syok, aritmia.
Kelainan EKG gelombang T datar, terbalik, atau
tanda infark miokard Disfagia, mual, muntah,
kolik, diare yang kadang disertai darah,
peristaltik usus meninggi Urtika, angioedema di
bibir, muka atau ekstremitas Gatal,
lakrimasi Gelisah, kejang
18
Anafilaksis, kenapa harus tahu?

• Bisa jadi fatal / kematian
• Tak bisa diprediksi, tiba tiba
• Dapat terjadi dimana saja
• Kejadian makin sering
• Aspek mediko legal ?

19
Epidemiologi

• Prevalen anafilaksis
• 1 2300 kunjungan ke emergency room di UK
  (Stewart Ewan, 1996)
• 5.6/100.000 pasien yang di rawat di RS (1991
  92) ? 10.2/100.000 (1994 95) (Sheik Alves,
  2000)
• 13.230 kunjungan utk anafilaksis 1990 - 2000
  (Gupta, et al. 2003)
• 214 kematian krn anafilkasis di UK 1992 2001
  (Pumphrey, 2004)

20
Anafilaksis studi populasi dalam 5 tahun

• Insiden 21 per 100.000 orang per tahun
• 133 pasien kasus anafilaksis
• - 116 pasien 1 kejadian
• - 13 pasien 2 kejadian
• - 4 pasien 3 kejadian
• 53 riwayat atopi
• 68 allergen teridentifikasi makanan, obat
  gigitan serangga.
• 52 dilakukan pemeriksaan alergi
• 7 pasien di rawat
• 1 pasien meninggal

Yocum, et al. JACI 1999104452-6
21
Anafilaksis bisa jadi fatal

• Penting mengenal gejalanyaa
• Kenali dan hindarkan pencetusnya
• Tahu tindakan emergensi yang harus dilakukan
• Penatalaksanaan cepat dan tepat

22
GAMBARAN KLINIK
23
Gejala anafilaksis

• Mulut gatal, bengkak pada bibir dan atau lidah
• Tenggorokan gatal, tercekik, hoarseness
• Kulit gatal, kemerahan, bengkak
• Sal cerna muntah, diare, cramps
• Paru sesak nafas, batuk, wheezing
• Jantung nadi halus, pusing, TD turun
• Saraf sakit kepala, penglihatan kabur,
  penurunan kesadaran, gelisah

24
Frequency of occurrence of signs symptoms of
anaphylaxis
Signs symptoms
Cutaneous Urticaria angiodema Flushing Pruritus without rash Respiratory Dyspnea, wheeze Upper airway angioedema Rhinitis Dizziness, syncope, hypotension Abdominal Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain Miscellaneous Headache Substernal pain Seizure 90 85-90 45-55 2-5 40-60 45-50 50-60 15-20 30-35 25-30 5-8 4-6 1-2
On the basis of a compilation of 1865 patients
reported in references 1 through 14 Percentages
are approximations
25
Grading of anaphylactic reactions according to
severity of clinical symptoms
Symptoms Symptoms Symptoms Symptoms Symptoms
Grade Dermal Abdominal Respiratory Cardiovascular
I Pruritus Flush Urticaria Angiodema
II Pruritus Flush Urticaria Angiodema (not mandatory) Nausea Cramping Rhinorrhoea Hoarseness Dyspnoea Tachycardia (gt 20 bpm) Blood pressure change (gt 20 mmHg systolic) Arrhytmia
III Pruritus Flush Urticaria Angiodema (not mandatory) Vomiting Defecation Diarroea Laryngeal oedema Bronchospasm Cyanosis Shock
IV Pruritus Flush Urticaria Angiodema (not mandatory) Vomiting Defecation Diarrhoea Respiratory arrest Cardiac arrest
Bpm beats perminute
Ring J, Brockow K Behrendt. History and
classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis.
Novartis Foundation 200412
26
Derajat berat reaksi hipersensitivitas yang luas
Derajat Gambaran klinik
Ringan (hanya kulit dan jaringan submukosa) Eritema luas,edema periorbita,atau angioedema
Sedang (keterlibatan pernapasan, kardiovaskuler,atau gastrointestinal Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing, presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada atau tenggorok atau sakit perut
Berat (hipoksia,hipotensi,atau defisit neurologik) Sianosis, atau SpO2 lt 92 pada tiap tingkat, hipotensi (tek sistolik lt 90 mm Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran atau inkontinens
Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau
tidak ada angiodema
27
Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi
anafilaktoid )

• Obat
• Makanan
• Zat tambahan pada obat/makanan
• Alat bantu pekerjaan(e.g. latex)
• Racun binatang
• Aeroallergens
• Seminal fluid
• Contact urticariogens
• Physical agents (cold, heat, ultraviolet
  radiation)

• Exercise
• Echinococcal cyst
• Summation anaphylaxis
• Underlying disease
• Complement factor 1-inactivator deficiency
• Systemic mastocytosis
• Idiopathic (?)

Ring J, Brockow K Behrendt. History and
classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis.
Novartis Foundation 200412
28
The causes of anaphylaxis
Golden DBK, Patterns of anaphylaxis Acute late
phase features of allergic reactions. In
Anaphylaxis. Novartis foundation 2004 103
29
Onset time of reaction in insect venom
anaphylaxis.(from Lockey et al 1988, with
permission)
Golden DBK, Patterns of anaphylaxis Acute late
phase features of allergic reactions. In
Anaphylaxis. Novartis foundation 2004 105
30
Suspected cause of death 212 reactions
Sting 47 29 wasp, 4 bee, 14 unidentified
Nuts 32 2 almond, 2 brazil, 1 hazel, 10 peanut, 6 walnut, 11 mixed or unidentified
Food 13 1 banana, 2 chickpea, 2 fish, 5 milk, 2 crustacean, 1 snail
Food? 18 1 ?fish, 5 during meal, 1 ?grape, 3 ?milk, 3 ?nut, 1 ?sherbet, 1 ?strawberry, 1 ?yeast, 1 ?nectarine
Antibiotic 27 1 benzypenicillin, 10 aminopenicillin, 12 cephalosporin, 1 ciprofloxacin, 1 vancomycin, 2 amphotericin
Anesthetic 35 19 suxamethonium, 7 vecuronium, 6 attracurium, 7 at induction
Other drug 15 3 ACE inhibitor, 6 NSAID, 5 gelatines, 2 protamine, 2 vitamin K, 1 Diamox (acetazolamide), 1 etoposide, 1 pethidine, 1 heroin, 1 kabikinase, 1 local anaesthetic
Contrast media 11 9 iodinated, 1 technetium, 1 fluorescein
Other 3 1 latex, 1 hair dye, 1 hydatid, 1 idiophatic
Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK,
1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation
2004118
31
Mode of death
Drug Sting Food Food? Male Female
Lower airways 11 3 24 11 21 26
Upper lower airways 6 4 13 3 5 19
Upper airways 7 8 5 3 16 12
Shock asphyxia 21 4 2 12 15
Shock 32 18 2 23 29
Disseminated intravascular coagulation 5 1 1 2 4
Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK,
1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation
2004120
32
Interval from exposure to first arrest. Drug
reaction were fastest, mostly taking less than 5
minutes
Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK,
1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation
2004121
33
DIAGNOSIS
34
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

• Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit
  sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan
  mukosa, atau keduanya (urtikaria yang merata,
  pruritus,atau kemerahan, edema bibir-lidah-uvula),
  paling sedikit satu dari gejala berikut
• Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasme,
  stridor, penurunan arus puncak ekspirasi (APE),
  hipoksemia.
• Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan
  disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan,
  inkontinens)

35
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

• 2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang
  terjadi segera setelah terpapar serupa alergen
  pada penderita (beberapa menit sampai jam)
• Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria
  yang merata, pruritus-kemerahan, edema pada
  bibir-lidah-uvula)
• Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasme,
  stidor, penurunan APE, hipoksemia)
• Penurunan tekanan darah atau gejala yang
  berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan,
  inkontinens)
• Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut,
  sakit, muntah)

36
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar
   alergen (beberapa menit sampai jam)
2. Bayi dan anak tekanan darah sistolik rendah
   (tgt umur), atau penurunan lebih dari 30 tekanan
   darah sistolik.
3. Dewasa tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm
   Hg atau penurunan lebih dari 30 nilai basal pasi
   

Tekanan darah sistolik rendah untuk anak
didifinisikan bila lt 70 mm Hg antara 1 bulan
sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg 2x umur)
untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg
dari 11 sampai 17 tahun.
37
PENATALAKSANAAN
38
Penatalaksanaan anafilaksis

• Hentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan
  terapi yang sesuai
• Minta bantuan
• Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg
• Pasang infus
• Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias
• Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu
  napas/ventilasi bila diperlukan
• BILA HIPOTENSI
• Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada
  orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis. NaCl
  fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan
  secepatnya bila perlu dengan tekanan

39
Penatalaksanaan anafilaksis

• Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam
  kehidupan, atau memburuk
• Pertimbangkan hal-hal berikut
• Hipotensi
• Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat
  mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.
• i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat
  dosis minimum 0.1 mg
• i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada
  henti jantung adrenalin dapat ditingkatkan
  menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.
• i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat
  penyekat beta. Dosis orang dewasa 1-5 mg diikuti
  5-15 ug/mnt
• Bronkospasme
• Inhalasi salbutamol secara kontinyu
• i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone
  1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari
• Obstruksi saluran napas bagian atas
• Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan
  adrenalin 11000) mungkin membantu.
• Persiapkan tindakan bedah.

Mulai dengan adrenalin sesuai dengan
panduan/protocol rumah sakit ATAU Ulang
adrenalin i.m setiap 3-5 menit
40
Penatalaksanaan anafilaksis

• . Lama observasi dan tindak lanjut
• Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala
  dan tanda menghilang.
• Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum
  saat datang, 1 jam setelahnya, dan sebelum
  dipulangkan.
• Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam,
  terutama pasien yang mempunyai riwayat reaksi
  yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan
  pasien yang datang pada malam hari.
• Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan
  mengenai alergen tersangka dan upaya
  penghindarannya
• Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli
  alergi terutama pada kasus yang sedang berat,
  dan yang ringan karena alergi makanan yang
  disertai asma.
• Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan
  pelatihan sebagian pasien di berikan EpiPen yaitu
  adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai

41
Pharmacology of epinephrine
Epinephrine
?1-receptor
?2-receptor
?1-adrenergic receptor
?2-adrenergic receptor
? vasoconstriction ? peripheral vascular
resistance ? mucosal edema

• insulin release
• neropinephrine release

? inotropy ? chronotropy
? bronchodilation ? vasodilation ?
glycogenolysis ? mucosal edema
Estelle FER. J Allergy Clin Immunol
2004113837-44
42
Absorption of epinephrine is faster after
intramuscular injection than after subcutaneous
injection
Intramuscular epinephrine (Epipen)
Subcutaneous epinephrine
Time to Cmax after infection (minutes)
Estelle FER. J Allergy Clin Immunol
2004113837-44
43
PENCEGAHAN
44
Kenapa pemantauan perlu ?

• Anafilaksis dapat berulang
• Pemicu perlu di ketahui
• Pencegahan jangka panjang harus dilakukan

45
Pendidikan terhadap anafilaksis

• Individual and their families
• Caregivers
• Health case professional (doctors, nurses)
• First responden
• Emergency medical services
• Teachers coaches, child care providers
• Food industries, restaurant, law makers

46
Sebelum Memberikan Obat
1. Adakah indikasi memberikan obat 2. Adakah
riwayat alergi obat sebelumnya 3. Apakah pasien
mempunyai risiko alergi obat 4. Apakah obat tsb
perlu diuji kulit dulu 5. Adakah pengobatan
pencegahan untuk mengurangi reaksi alergi
47
Langkah-langkah Pencegahan
1. Riwayat alergi obat secara terperinci 2. Obat
sebaiknya diberikan peroral 3. Observasi pasien
selama 30 menit setelah pemberian 4. Memeriksa
label obat 5. Menanyakan riwayat obat secara
teliti jika ada faktor predisposisi 6.
Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin 7.
Menggunakan preparat human antiserum 8. Lakukan
uji kulit jika mungkin 9. Pemberian obat
pencegahan reaksi alergi
48
Obat dan alat yang perlu dipersiapkan di tempat
praktek
1. Adrenalin 2. Antihistamin 3.
Kortikosteroid injeksi 4. Aminofilin, inhalasi
beta2 / nebulizer 5. Infus set 6. Cairan
infus 7. Oksigen 8. Tensimeter 9. Alat
bedah minor 10. Nomor telepon ambulans gawat
darurat
49
Surat Keterangan

• Penting untuk pencegahan berulang
• Cantumkan daftar obat / alergen yang dicurigai
• Beritahu pasien untuk selalu memperlihatkan pada
  dokter waktu berobat
• Tuliskan di status di tempat yang mudah dilihat
• Laporkan pada tim monitoring efek samping obat

50
Sample Chef Card

• To the Chef
• WARNING ! I am allergic to peanuts. In order to
  avoid a life-threatening reaction, I must avoid
  the following ingredients
• Artificial nuts
• Beer nuts
• Cold pressed, expelled, or extruded peanut oil
• Ground nuts
• Mandelonas
• Mixed nuts
• Monkey nuts
• Nut pieces
• Peanut
• Peanut butter
• Peanut flour
• Please ensure any utensils equipment used to
  prepare my meal, as well as prep surfaces, are
  thoroughly cleaned prior to use. Thanks for your
  cooperation

Munoz. Anaphylaxis 2004. Wiley, Chichester. P.
265-75
51
THANK YOU