RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• Dr.Vega Rodriguez

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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
3
RCIU.

• Definición
• incidencia
• Morbimortalidad
• Factores etiológicos
• Clasificación
• Métodos diagnósticos
• Pautas de manejo

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CONCEPTO DE RCIU

• Aquellos productos con peso al nacer bajo el
  décimo percentil del peso correspondiente para su
  edad gestacional.

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Definición

• Todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo
  falla en alcanzar su maximo potencial genetico a
  partir de una determinada edad gestacional.

6
Incidencia

• La incidencia global es de un 4-8.
• En medios de carencias nutricionales es mayor lo
  mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o
  presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el
  25.

Obstetrics Clinical Algorithms, Management and
Evidence, Norwitz et al 2010
7
Potencial De Crecimiento

• Se acepta ampliamente que existe un potencial de
  crecimiento para cada feto, que depende en gran
  parte de la
• Constitución genética
• Factores ambientales,
• Demográficos
• Maternos

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Potencial De Crecimiento

• Factores preconcepcionales
• 1. Raza
• 2. Nivel Socioeconómico
• 3. Talla Materna
• 4. Edad Materna
• 5. Paridad Materna
• 6. Estado de Salud Materno.
•  
• Factores concepcionales
• 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de
  nutrientes)
• 2. Número de fetos (Embarazo simple o múltiple)
• 3. Ganancia de peso materno
• 4. Intervalo intergenésico
• 5. Patologías maternas durante la gestación
• 6. Defectos congénitos
• Factores ambientales y del comportamiento
• 1. Altitud sobre el nivel del mar
• 2. Control prenatal (cantidad y calidad)
• 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol,
  otras)

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• El RCIU SIGNIFICA
• SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO (
  INSUFICIENCIA PLACENTARIA )
• FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO
• ( ORIGEN GENÉTICO)

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RCIU Vs PEG

• RCIU
• CRECIMIENTO ALTERADO
• DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA
• TAMAÑO PEQUEÑO GENERALMENTE
• ESTADO METABÓLICO ANORMAL
• INDICE PONDERAL BAJO
• PERIODO POSNATAL COMPLICADO

• PEG
• CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO
• GRASA SUBCUTANEA NORMAL
• SIEMPRE ES PEQUEÑO
• ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL
• INDICE PONDERAL NORMAL
• PERIODO POSNATAL NORMAL

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ETIOLOGIA

• Factores Fetales
• Factores Maternos
• Factores ovulares o utero Placentarios

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Factores fetales

• Mecanismos genéticos.
• Hormonas de origen fetal, ( insulina).
• Infecciosos.

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Factores Fetales

• Mecanismos genéticos juegan un papel mucho mas
  importante durante la primera etapa del embarazo.
• Anomalías congénitas mayores 8 de los casos
• El 40 de fetos con anomalías cromosomicas
  tienen RCIU
• Las anomalías autosomicas ocupan el 88 ( 21 18
  13 )
• Errores innatos del metabolismo

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Factores Fetales

• Mecanismo Hormonal La insulina, principal
  hormona del crecimiento fetal, es responsable del
  crecimiento después de la semana 26 de la
  gestación.

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Factores fetales

• Infecciosos
• El 10 de los productos con RCIU
• Virus bacterias protozoarios
• TORCH
• Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por
  primoinfeccion CMV antes de la semana 20.

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Factores maternos

• Enfermedad vascular
• Preeclampsia
• HTA crónica
• Trombofilias?
• Síndrome antifosfolipidos
• Nutricionales
• CUCI ( colitis ulcerativa cronica)
• Fumado
• Drogadicción
• Embarazo multiple

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american
collage of Obstetrics and Gynecology 2007
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Factores útero placentarios.

• Insuficiencia útero-placentaria
• Inadecuada invasión y placentación trofoblástica
  durante el primer trimestre de la gestación.
• Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho
  placentario.
• Insuficiencia feto-placentaria-
• Anormalidades vasculares del cordón y la
  placenta.
• Disminución de la funcionalidad de
  placenta-Desprendimiento de placenta, placenta
  previa, embarazo de post-termino.

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CRECIMIENTO FETAL NORMAL
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Fases del crecimiento fetal

• Hiperplasia celular
• Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación
• Hiperplasia e hipertrofia
• De las 16 a 32 semanas
• Hipertrofia celular
• De la semana 32 en adelante

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Tasa de crecimiento fetal

• Zona de baja tasa de crecimiento
• primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos
  semanal
• Zona de crecimiento acelerado
• De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por
  semana
• Zona de máximo crecimiento
• De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por
  semana
• Zona de desaceleración del crecimiento
• De la semana 38 en adelante con unos 70
  gramos por semana

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Fases del crecimiento fetal
HIPERTROFIA
HIPERPLASIA
HIPERPLASIA HIPERTROFIA
SEMANAS
RCIU TIPO I
RCIU TIPO II
40
RCIU INTERMEDIO
28
20
BIOMETRIA ASIMETRICA Relacion LF/CA gt0.24
BIOMETRIA DISMINUIDA ARMONICA
REECE 1992
22
Período Crítico

• El concepto de período crítico llama la atención
  al hecho de que un tejido es mas sensible al daño
  cuando está en su momento de mayor velocidad de
  crecimiento.

23
FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO
24
Mecanismos de defensa fetal

• Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor
  importancia
• Cerebro
• Corazón
• Suprarrenales
• Quedan con menor irrigación
• Riñón
• Hígado
• Celular
  subcutaneo
• Todo esto provoca asimetría en el crecimiento
  clasificarlos en Simétricos o Asimetricos

25
Mecanismos de defensa fetal
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Clasificación

• RCIU Simétrico o tipo I
• La noxa actúa tempranamente en el producto
• RCIU Asimétrico o tipo II
• La noxa actúa tardiamente
• Afecta el peso por disminucion de higado grasa y
  masa muscular

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Clasificación Según la severidad

• Leve, p5-p10
• Moderado, p2-p5
• Severo, gt-p2

28
Clasificación

• Dependiendo del momento de instalación.
• Forma precoz, antes de las 28 semanas
• Forma tardía, después de las 28 semanas

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Factores asociadosRCIU

• SIMÉTRICO TIPO I
• Anomalías cromosomicas
• Síndromes o constitución genéticos
• Infección intrauterina
• Desnutrición severa
• Hábitos maternos
• Enfermedad hipoxica materna

• ASIMETRICO TIPOII
• Enfermedad vascular materna
• Dbm colagenopatias
• Emb múltiple
• Malformaciones placenta
• Sangrado III trimestre

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RCIUCaracteristicas

• RCIU Simetrico
• Frecuencia 10 a 30
• Armónicos
• No hipoxia fetal
• Poca insuficiencia metabólica
• Malf. Fetales graves
• Pronostico cerebral reservado
• Desarrollo posnatal deficiente

• RCIU Asimetrico
• Frecuencia 70- 90
• Distrofico
• Hipoxia fetal y perinatal
• Insuf. Metabólica constante
• Asociado a patología materna
• Desarrollo posnatal satisfactorio

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Clasificación
Simétrico
Asimétrico
El cerebro es anormalmente grande comparado con
el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo
tardío.
La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente
pequeños. Se asocia a problemas en el desarrollo
fetal temprano.
En los niños normales el peso del cerebro es 3
veces mayor que el higado. En el RCIU asimétrico,
el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el
higado
32
Clasificación de fetos pequeños para edad
gestacional
33
Clasificación
Asimétrico
Simétrico
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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• Constituye la segunda causa de mortalidad
  perinatal.
• Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la
  esperada en productos sanos.
• Cerca del 40 de los obitos fetales son
  portadores de RCIU.
• Casi un 50 de los fetos con RCIU cursan con
  asfixia intraparto.

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Respuesta fetal a la deprivación crónica
Compensación a descompensación

• Disminución de crecimiento fetal
• Policitemia fetal
• Redistribución de flujo a órganos vitales
• Disminución del liquido amniótico
• Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria
  umbilical.
• Perdida de movimientos fetales.
• Perdida de variabilidad de FCF.
• Flujo reverso de fin de diástole en AU.
• Onda A reversa en Ductus Venoso
• Colapso circulatorio fetal y muerte.

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Morbimortalidad

• Anteparto
• Oligohidramnios
• Acidosis fetal intraparto
• Mortinatos
• Sufrimiento fetal
• Abortos tardios

• Neonatal
• Emaciación de partes blandas
• Circulación fetal persistente
• Aspiración meconial
• Encefalopatía hipoxicoisquemica
• Alteraciones metabólicas
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia
• Hiperviscocidad ( policitemia)
• Hipotermia
• Relacionada con la causa especifica

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DIAGNOSTICO

• La vigilancia antenatal del crecimiento fetal
  debe contemplar
• a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening)
  para ser usados en la rutina del control prenatal
  en todos los niveles de atención.
• b. Métodos diagnósticos de confirmación que
  requieren un nivel de complejidad tecnológica
  mayor y que generalmente se encuentran en
  servicios especializados.

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Diagnóstico

• Clínico
• Ultrasonografico
• Bioquímico
• Etiológico

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Diagnostico clínico

• Historia medica obstétrica
• Ganancia de peso
• Altura uterina
• Clínico. Medición de la altura uterina (no
  detecta el 50 de los RCIU)
• Sensibilidad 27,
• Especificidad 88

40
Diagnostico Ecográfico

• Circunferaencia abdominal
• Diámetro biparietal
• Circunferencia abdominal
• Longitud femoral
• Diámetro transverso cerebeloso
• Proporciones morfometricas
• Cc\Ca
• Lf\Ca
• PFE
• Liquido amniotico

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CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

• Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como
  simétrico.
• Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación
  con el grado de desnutrición fetal y con el
  volumen de grasa subcutánea.
• Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que
  DBP o LF.
• La sensibilidad oscila entre 80 y 88, con un
  VPN de 99.
• El incremento de la CA fetal debe ser de al
  menos 10mm cada 14 días
• Su patrón de crecimiento es lineal a partir de
  las 15 semanas

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ÍNDICES MORFOMETRICAS

•  
• Se utilizan como elementos ultrasonográficos para
  predecir RCIU
• -         Circunferencia Cefálica /
  Circunferencia Abdominal
• Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo
  el valor superior a la unidad antes de esta
  etapa e inferior a uno despues de dicha edad
  fetal.
• -         Longitud Femoral / Circunferencia
  Abdominal valor 22\-2 independiente de la edad
  gestacional a partir de la semana 21
• El incremento anormal de las proporciones FL/AC o
  CC/AC pueden indicar crecimiento asimétrico y
  puede ser útil para diferenciar un feto con
  crecimiento apropiado y el que muestra este
  patrón de RCIU.
• ultimo parametro biometrico en sufrir
  alteraciones en su crecimiento es el que nos
  indica con mayor precision la edad gestacional.

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El índice ponderal

• PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos
  blandos por debajo del desarrollo esqueletico.
• Fetos con índice ponderal menor del décimo
  percentil sugiere RCIU.

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INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO

• El oligoamnios se presenta en 24-84 de los fetos
  RCIU.
• Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una
  mortalidad perinatal en el rango de 10-19.
• Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los
  criterios de diagnóstico y predecir deterioro
  fetal.
•  

45

CORDOCENTESIS

• Puede realizarse a partir del segundo trimestre
  de gestación y el procedimiento aporta
  información valiosa sobre
• - Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas)
• - Valoraciòn de la infección congénita
• - Análisis de gases sanguíneos fetales
• - Estado de nutrición
• - Metabolismo fetal
• - Otros datos de interés hematológico
• Terapeutica fetal

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Estudio Doppler

• El principio doppler se basa en que cuando una
  onda sonora emitida a una frecuencia determinada
  choca contra algo en movimiento devuelve la onda
  con una frecuencia diferente que es captada por
  un transductor e impresa en forma de onda.

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Doppler para el diagnostico de RCIU

• ARTERIAS UTERINAS.
• ARTEIAS UMBILICALES
• ARTERIAS CEREBRALES
• CIRCULACION PERIFERICA
• FLUJOS VENOSOS.

48
Doppler en RCIU

• Complementa el estado metabólico fetal.
• El índice de relación de flujo sístole diástole
  calcula la velocidad de flujo en un vaso y por
  ende su resistencia
• RCIU hay disminución de flujo
• Hay correlación con parámetros biofisicos y
  bioquímicos

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VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU

• Hay 3 índices numéricos que se utilizan para
  describir la forma de las ondas de flujo
•         -Relación S/D Pico del flujo sistólico/
  Flujo de fin de diástole
•         -Indice de Resistencia S - D / S
•         -Indice de Pulsatilidad S - D /Flujo
  promedio
• Todos los índices aumentan en la medida que
  aumenta la resistencia vascular.
•  
•  

50
Velocimetría doppler

• Reglas básicas
• Menor Flujo Mayor resistencia
• Mayor Flujo Menor resistencia
• Arteria umbilical vs Arteria cerebral
• mayor flujo menor flujo
• menor resistencia mayor resistencia
• Relación IR Aumb/ IR ACM
• Siempre menor de 1
• IR Aumb 0.5 IR ACM 0.7

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Resistencias Cerebral y Umbilical
1 0.9 0.8 0.6 0.4 0.2
Cerebral
R c/u gt 1
Umbilical
26 28 30 32 34 36 38 40 sem
52
Significado de la Alteración de la relación
Cerebro/umbilical
53
Ecografía y Bienestar Fetal

• Test biofísicos
• Doppler de arterias uterinas Uso para
  la predicción de la RCIU muerte perinatal
  preeclampsia DPPNI parto prematuro.
• Un doppler anormal sugiere una causa
  placentaria.

54
Arteria uterina
55
Doppler Arteria Uterina Patológico

• Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una
  arteria
• I.R. gt 0.65
• índice S/D gt2.7
• Persistencia del notch despues de la semana 24

56
Arteria umbilical

• El crecimiento del árbol vascular y la placenta
  se asocia con una disminución de la resistencia.
• Un índice de resistencia alterado infiere un RCIU
  de origen placentario
• Las formas de onda de velocidad de flujo
  umbilical preceden a los signos
  cardiotocograficos e hipoxemia en 90 de los
  casos con un intervalo medio entre la ausencia de
  flujo de fin de diastole y la aparicion de
  desaceleraciones tardias del monitoreo fetal en
  12 dias (rango de 0-90dias)

57
Arteria Umbilical
Normal
58
Interpretación de la OVF
VELOCIDAD
TIEMPO
DIF PRESION
RESISTENCIA
SISTOLE
DIASTOLE
SISTOLE
DIASTOLE
59
Interpretación de la OVF
VELOCIDAD
TIEMPO
DIF PRESION
RESISTENCIA
SISTOLE
DIASTOLE
SISTOLE
DIASTOLE
60
Valoración por doppler de la placenta
61
Esquema de vascularización normal del cordón /
placenta
62
Esquema de vascularización anormal del cordón /
placenta
63
Arterias cerebrales

• El efecto preservador del flujo cerebral es un
  mecanismo protector de inicio temprano que
  precede en mucho tiempo a la aparición de
  desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal

64
Redistribución circulatoria
65
Cambios en circulación periférica (arteria aorta)

• Hay un aumento en la resistencia que puede llegar
  hasta la ausencia de flujo en diástole o flujo
  inverso en la misma.

66
FLUJOS VENOSOS

• La presencia de anomalías en estos flujos
  implica una situación mas severa, permitiendo
  inferir que se trata de un feto hipoxico y con
  acidosis, que esta perdiendo su capacidad
  compensatoria y ha comenzado a comprometer su
  función cardiaca.
• La transmisión de la pulsatilidad a la vena
  umbilical es el signo mas tardío y ominoso.

67
Circulación fetal
68
Descompensación hemodinámica
Disminución de PO2
Vasoconstricción periférica
Aumento poscarga del ventrículo derecho
Vasodiltaciòn cerebral
Hipoxia miocárdica
Falla cardiaca Aumento de la presión auricular
derecha
s
D
a
a
69
Doppler en RCIU
70
Cambios progresivos en la OVF
Arteria uterina

• Arteria umbilical
• Baschat, A. Fetal growth restriction due to
  placental disease. Seminars in Perinatology.
  Vol 28 (1) 67-80. Ene. 2004
• Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous
  dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and
  Gynecology. 46 (4) 931-946. Dic. 2003

71
Cambios progresivos en la OVF

• Arteria cerebral media

• Vena cava inferior
• Baschat, A. Fetal growth restriction due to
  placental disease. Seminars in Perinatology.
  Vol 28 (1) 67-80. Ene. 2004
• Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous
  dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and
  Gynecology. 46 (4) 931-946. Dic. 2003

72
Resultado relacionado con ausencia o flujo
reverso en diastole umbilical
Alta mortalidad, anormalidades cromosomicas,(triso
mia 13,18,21) anomalias congenitas, 17 obitos,
28 mortalidad neonatal, resultados neurologicos
adversos a largo plazo. Si se presenta indica
interrupcion inmediata si es 28 sem.
73
Ausencia de diastole en en doppler arteria
umbilcal
74
Manejo

• Pregestacional ( preventivo)
• Gestacional ( anteparto e intraparto)

75
Pregestacional.

• Meramente preventivo
• Eliminar factores de riesgo modificables

76
Interrumpir la gestación

Tratamiento

• RIESGO DE
• RCIU
• MEDIO AMBIENTE HOSTIL INTRA UTERINO

• RIESGO DE PREMATURIDAD
• DIFICULTADES PARA LA VIDA EXTRA UTERINA

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TRATAMIENTO DEL RCIUGESTACIONAL

• A. Medidas específicas para el tratamiento de los
  factores etiológicos , si son corregibles o
  tratables
• B. Medidas generales para el tratamiento del RCIU
• -         Disminución de la actividad física de
  la madre
• -         Reposo en cama, en posición de decúbito
  lateral izquierdo ha probado mejorar el flujo
  sanguíneo uteroplacentario y con ello mejorar el
  crecimiento del producto.
• -         Uso de sustancias que incrementan el
  flujo sanguíneo uterino AAS.
• -         La hiperalimentación fetal. Se han
  propuestos dos vías a través de la madre o
  directamente al feto.

78
Evaluación de la madurez pulmonar fetal

• Es primordial valorar el grado de maduración
  pulmonar, porque una vez que se confirma debe
  interrumpirse el embarazo ya que el medio hostil
  a que está sometido el feto supera todos los
  beneficios que se le puedan ofrecer in utero

79
(No Transcript)
80
Manejo
RCIU
81
ASISTENCIA DURANTE EL PARTO
82
El Parto Quirúrgico

• Se considera seriamente si los estudios
  prenatales denotan deterioro importante del
  estado fetal y no existen condiciones cervicales
  para inducir el trabajo de parto.
•  
• Es importante recordar que estos fetos están
  sometidos a hipoxia crónica y tienen un estado
  metabólico deficiente con disminución de su
  reserva respiratoria, de ahí que se puede
  producir la muerte intraútero o quedar una
  secuela cerebral permanente.

83
bibliografia
Normas del servicio de obstetricia hospital
mexica julio 2000 Daniel Cafici Ultrasonografia
en obstetricia y diagnostico prenatal 1ra
edición 2007 John t. Queenan High-Risk Pregnancy
the american college of obstetrics and
gynecologists 2007 vincenzo Berghella
Maternal-Fetal Evidence based guidelines 2008