SCHIZOFRENE PSYCHOSE

1
SCHIZOFRENE PSYCHOSE

• Prof. Dr. Jozef PEUSKENS
• Universitair Centrum St. Jozef
• K.U. Leuven

2
Schizofrene psychose

• Bekend, - misvattingen (oorzaak, sympt.,
  behandeling) - negatief stigma (gevaar,
  vreemd) - positief artistiek, nonconvent.
• Frequente stoornis, jonge patiënten,Chronisch
  verloop
• Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk
  onderzoekNieuwe inzichten m.b.t. behandeling
• Belang van vernieuwende behandelstrategieën

3
Tragedie schizofrenie

• Catastrofale aandoening
• Neiging chronisch verloop
• 10 suïcide
• Frequent 0,5 tot 1 van de bevolking
• Kanker van de psychiatrische aandoeningen

4
Psychiatrische hospitalisatie - België
(89)Diagnosen

• 15000 Adults - 5500 psychosis 36 - 1450
  affective 9,6 - 1755 ment.hand. 11,7 -
  2000 dem./org. 13,3 - 1400 alc./drugs 9,3

5
Psychosen, epidemiologie en verloop

• E. Kraepelin
• Dementia praecox
• Vroegtijdig begin
• Chronisch verloop
• Toenemende invalidering en cognitieve disfuncties
• Eén oorzaak

6
Psychosen, epidemiologie en verloop

• E. Bleuler
• Schizofrenie
• Groep van schizofreniëen
• Partieel herstel mogelijk
• Fragmentatie van denkproces

7
Psychosen, epidemiologie en verloop

• K. Schneider
• Psychotische ervaring
• Symptomen van eerste orde
• Specifieke hallucinaties
• Specifieke wanen
• Discrete fenomenen
• Basis voor PSE, ICD en DSM

8
Psychosen, epidemiologie en verloop

• Krimp-en-groei-concept 1900 - 1987
• Grote internationale verschillen
• I.P.S.S. W.H.O.
• US -UK-project, Cooper
• DSM-consensus

1
9
Psychosen, epidemiologie en verloopIPSS
Manie
Depressieve aandoeningen
Schizofrenie
Neurosen
Persoonlijkheids stoornissen
diagnosen in UK
Diagnosen in US
10
DIAGNOSTISCHE CRITERIA SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV)

• KARAKT. SYMPTOMEN - HALLUCINATIES - WANEN -
  GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG - NEGATIEVE
  SYMPTOMEN - GEDURENDE 1 MAAND
• SOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONEREN
• DYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAAND
• UITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH.,
  DRUGGEBRUIK

11
Symptomen

• Orde uit chaos
• Positieve versus negatieve symptomen
• Positieve symptomen
• Verstoring of overmaat van normale functie
• Negatieve symptomen
• Verminderen of verdwijnen van normale functie

12
Symptomen
Positieve symptomen

• Symptoom
• Hallucinaties
• Wanen
• Desorganisatie
• Spraakstoornissen

• Gewijzigde functie
• Perceptie
• Denkvermogen
• Controle over activiteiten
• Denken en taal

13
Symptomen

• Positieve symptomen
• Hallucinaties
• Wanen
• Formele denkstoornissen
• Bizar gedrag
• Opwinding
• Agitatie

14
Symptomen
Negatieve symptomen

• Symptoom
• Spraakarmoede
• Afgevlakt affect
• Avolitie
• Anhedonie
• Sociale teruggetrokkenheid

• Gewijzigde functie
• Vloeiend denken en spreken
• Emotionele expressie
• Gedrevenheid en motivatie
• Emotionele respons
• Sociaal gedrag

15
Symptomen

• Negatieve symptomen
• Anhedonie
• Apathie
• Avolitie
• Verminderde aandacht
• Emotionele afvlakking
• Gebrek aan initiatief
• Spraakarmoede

16
Symptomen

• Belang van negatieve symptomen
• Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en
  beperkingen zijn
• Problemen met
• Educationele prestaties
• Professioneel functioneren
• Contact met anderen
• Intimiteit
• Aangaan van relaties
• Geringe respons op behandeling

17
Symptomen

• Chronische negatieve symptomen
• Beste predictor van ongunstige outcome
• Gerelateerd aan cognitieve disfunctie
• Beperkt sociaal functioneren
• Beperkt sociaal netwerk
• Meest belastend voor familie en verzorgers
• Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit
  van leven

18
Co-morbiditeit

• Depressie bij schizofrenie
• Tot 75 van de patiënten
• Prodromale fase
• Tijdens acute fase
• Na de episode
• Onthulde depressie (Knight 81)
• Akinetische depressie (Van Putten 78)
• Postpsychotische depressie (McGlashan 76)

19
Co-morbiditeit

• Misbruik van middelen in de loop van het leven
  (Mueser, 1990)
• Alcohol 30 - 40
• Cannabis 45 - 66
• Stimulantia 11
• Hallucinogenen 20
• Sedativa 3 - 11
• Opiaten 2 - 6

20
Symptomen

• Cognitieve disfunctie en deficits
• Subtiele disfunctie tijdens kinderjaren
• Progressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vóór eerste
  psychotische episode (in alle gevallen?)
• Verloren bij psychotische episode
• Stabilisatie / non-progressie in de tijd of erger
  bij elke episode ?

21
Symptomen
Positieve symptomen wanen hallucinaties
desorganisatie
Negatieve symptomen afgevlakt affect alogie avolit
ie anhedonie
Sociale / Professionele disfunctie interpersoonlij
ke vaardigheden werk zelfzorg
Cognitieve symptomen aandacht geheugen executieve
functie
Affectieve symptomen depressie angst en
spanning dysforie
22
Schizofrenie

• Prevalentie (aantal in de bevolking) 0,2 - 1
  (België 0,25 - 0,35 )Ziekterisico doorsnee
  bevolking 1
• Eerste psychotische episode adolesc., jonge
  volw.(18-30j) - onderbreking - opleiding, prof.
  inschakeling - relaties, soc. netwerk -
  voorbereiding zelfst. funct. - symptomen
  ernstig, meestal hospitalisatie
• Na eerste episode /hosp. moeilijke
  reïntegratie - resterende psych. symptomen
  (drugs !) - deficits sociaal, affectief,
  cognitief - ontgoocheling, depressie, suicide -
  80 herval, rehospitalisatie

23
DIFFERENTIELE DIAGNOSE

• AFFECTIEVE PSYCHOSE - MANISCHE EPISODE -
  PSYCHOTISCHE DEPRESSIE
• KORTDURENDE, REACTIEVE PSYCHOSEKADEREND IN EEN
  PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (BORDERLINE)
• DRUGGEBRUIK - INTOXICATIE PSYCHOSE -
  SCHIZOFRENIE UITLOKKEND VERERGEREND
• ORGANISCHE PSYCHOSE

24
SCHIZOPHRENIA STAGES OF DEVELOPMENT The
development of functional psychotic disorder
ADMISSION High risk of serious psychotic
breakdown, aggressive behaviour or suicide
DYSFUNCTION
Premorbid Phase
Prodromal Phase
Psychotic Phase
Relapse
Chronic Phase
Schizophrenia A process, with the psychotic
breakdown being a stage In the development of
the illness
PSYCHOSIS
17
30
15
0
AGE
Onset of illness
Onset of episode
Remission
Relapse
I
II
III
IV
25
Verloop en resultaat

• Schizofrenie een fasische aandoening
• Prodromale tekens
• Eerste psychotische episode
• Remissie / relapse
• Stabiel
• Chronisch

26
Verloop en resultaat
Early course of schizophrenia Phases and
definitions
vulnerability to schizophrenia
Birth
premorbid phase
deficit processes, primary
?
B
First signs of illness
prodromal phase

• fig. 1 p. 5 module 1

deficit processes, secondary
A
Onset of psychosis
?
active untreated phase
First treatment
active treated phase
Remission
residual phase
?
?
First signs of relapse
A duration of untreated psychosis
relapse prodromal phase
B duration of untreated illness
Psychotic symptoms
relapse phase
27
Verloop van schizofrene psychose (1)

• Voor de adolescentie psychomot., soc. tekorten,
  beperkte
  lich., neurologische tekens.
• Eerste problemen, waarschuwingssignalen -
  slechter functioneren (school, werk) - sociale
  isolatie (familie, vrienden, .) - ongewoon
  gedrag, kleding, interesses - eigen
  opvattingen, interpretaties - beïnvloeding,
  krachten, opdrachten - zelfverwaarlozing (eten,
  slaappatroon),Druggebruik!
• Psychotische episode

28
Verloop en resultaat
Early course of schizophrenia Phases and
definitions
vulnerability to schizophrenia
Birth
premorbid phase
deficit processes, primary
?
B
First signs of illness
prodromal phase

• fig. 1 p. 5 module 1

deficit processes, secondary
A
Onset of psychosis
?
active untreated phase
First treatment
active treated phase
Remission
residual phase
?
?
First signs of relapse
A duration of untreated psychosis
relapse prodromal phase
B duration of untreated illness
Psychotic symptoms
relapse phase
29
Verloop en resultaat - Prodromen

• Typisch maar aspecifiek
• Niet alle prodromen leiden tot een acute episode
• Veranderingen in affect
• Achterdocht, depressie, angst, irritabiliteit,
  stemmingsschommelingen, gevoelens van spanning,
  kwaadheid
• Veranderingen in cognitie
• Vreemde ideeën, vaagheid, moeilijkheden met
  concentratie of geheugen
• Veranderingen in socioprofessioneel functioneren

30
Verloop en resultaat - Prodromen

• Veranderingen in perceptie van zichzelf, van
  anderen en van de wereld
• Fysieke en perceptuele veranderingen
• Slaapstoornissen, verandering van eetlust,
  somatische klachten, verlies van energie of
  motivatie, perceptuele stoornissen

31
Verloop en resultaat Eerste psychotische episode

• De meeste eerste acute episoden worden
  voorafgegaan door prodromale symptomen.
• Occasioneel heeft de eerste psychotische episode
  een acuut begin zonder merkbare prodromen.
• Eerste psychotische episoden kunnen voor langere
  tijd onopgemerkt blijven.
• De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe,
  zowel in frequentie als in intensiteit
• De duur van een onbehandelde psychose is gebonden
  aan het klinische en globale outcome op lange
  termijn.

32
Verloop van schizofrene psychose (2)

• Eerste psychotische episode - Progressief erger,
  incident Psychose stoornis waarnemen, denken,
  affect, gericht handelen, taal -
  Wanen foute opvattingen, niet weerlegbaar
  (missie, achtervolging, afkomst,
  mogelijkheden, relaties, vreemde krachten,
  beïnvloeding) - Hallucinaties waarneming zonder
  prikkel, (stemmen horen, visioenen,
  smaak/geur, lichaam) - Controle impulsen,
  activiteit, affecten, gestoord - Desorganisatie
  gedrag, spraak, agressie

33
Psychose

• Ernstige stoornis van psychisch functioneren in
  meerdere aspecten - bewustzijn, aandacht -
  waarneming, (illusies, hallucinaties) - denken
  (wanen,) - affecten (wisselend, euforie,
  depressie) - planning, impulscontrole,
  activiteit (remming, opwinding, desinhibitie,
  agressie, zelfverwaarlozing, bizar,.)
• Beperkt, wisselend, geen ziekte-inzicht
• syndroom kadert in verschillende psychiatrische
  somatische aandoeningen

34
Acute psychotische episodeurgentie

• Angst, opwinding, patiënt en familie
• gestoorde waarneming, denken, affect.impulscontrol
  eonaangepast, onvoorspelbaar
• Gevaar - zelfverwaarlozing, agressie,
  suïcide - socioprofressionele, familiale
  integratie - geen ziekte-inzicht
• Psycho-toxisch hoe langer onbehandeld hoe
  slechter prognose
• Oorzakelijke pathologie (organ., drugs,)

35
Diagnostische evaluatie

• Moeilijk - opwinding, agressie, urgentie -
  interacties met omgeving - geen
  pathognom.tekens
• Belangrijk - start van lange termijn
  behandeling (schizofrenie, affect.stoornis)
  - psychotherapeutisch, farmacologisch -
  somatische pathologie ---gt funct.psychose
• Middelen - anamnese - heteroanamnese - lich.,
  psych.onderzoek - med.techn. specifieke
  lich.afwijkingen toxicologische screening

36
INDICATIE TOT HOSPITALISATIE

• DIAGNOSTISCHE EVALUATIE(LICHAMELIJKE STOORNIS,
  PROBLEMEN STARTEN BEHANDELING)
• ERNST SYMPTOMEN - ANGST, OPWINDING,
  ACHTERDOCHT - AUTO-, HETERO AGRESSIE?
  ONTREMMING - WANEN, (BEVELS)HALLUCINATIES -
  ZELFVERWAARLOZING, WEIGERING BEHANDELING
• VOORGESCHIEDENIS - IMPULSIEF GEDRAG,
  AGRESSIE, SUICIDAAL - GEEN THERAPIETROUW -
  TRAAG BEPERKT SUCCES VORIGE BEHAND
• GEEN FAMILIALE, SOCIALE OPVANG

37
EVALUATIE VAN GEVAAR (1)

• ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM- ORGANISCHE
  PATHOLOGIE, DRUGGEBRUIK- AFWEZIG ZIEKTE-INZICHT,
  GEEN THERAPIETROUW- WANEN ACHTERVOLGING,
  SYSTEEM, BEVESTIGING ZOEKEND- HALLUCINATIES
  BEVELSHALLUCINATIES,- STEMMING - DEPRESSIE
  (SUICIDE) - ONTREMMING, MANIE (SEX, FINANC.,
  AGR.)- IMPULSCONTROLE AGRESSIE, ONTREMMING,
  FUGUE- BIZAR, CHAOTISCH GEDRAG,
  ZELFVERWAARLOZING

38
EVALUATIE VAN GEVAAR (2)

• ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM
• LEEFSITUATIE PSYCHOSOC. MARGINALISATIE (HULP,
  WOONST, )
• VOORGESCHIEDENIS - NON COMPLIANCE, FUGUE -
  AGRESSIE, SUICIDE - DRUG-, MEDICATIEGEBRUIK

39
Verloop en resultaat Post-psychotische periode

• Patiënten na een eerste episode 90 remissie met
  adequate behandeling na 1 jaar
• Tijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.)
• 1 op 3 patiënten ontwikkelt post-psychotische
  depressieve symptomen.
• Goede follow-up van zowel de patiënt als zijn
  familie zijn noodzakelijk.

40
Verloop van schziofrene psychose (3)

• Beperkte groep patiënten () klachtenvrij,
  recidiefvrij (20-30 )
• Residuele symptomen- wanen, hallucinaties,
  gedragsprobl - beperkingen
  zelfstandig funct. werken,soc.rolgedrag
  (30-40 )
• Therapieresistent wanen, hallucinaties prominent
  (10-15 )

41
Clinical course of schizophreniaduring 5-year
follow-up
First episode(n48) 23 35 8 34
All schizophrenia(n107) 16 32 9 43
1
2
3
4
Watt et al, 1983
42
Prognose

• Sociaal 1/3 goede sociale aanpassing
• Professioneel - 50-70 majeure deficits -15
  (40) full-time werk
• Ziekenhuisverblijf - 80 minstens 1
  opname - 65-80 heropname
• Symptomen 10-25 asymptomatisch in follow-up
• Verloop - eerste 5-10 jaar flucturerend - dan
  stabiel of lichte verbetering
• Suïcide 10 10 jaar na eerste episode
• Psychiatrische patiënten schizofrenen slechtste
  prognose

43
Prevalentie

• Studies geven cijfers van 0,6 tot 17/1.000
• Grootste consensus tussen 3 and 10/1,000
• Geringe geografische variantie
• Enige uitzondering Noord-Zweden (17/1.000)
• België 2,5/1.000 schizofrenie volgens DSM-III-R

44
Prevalentie tijdens het leven

• Studies geven cijfers van 0,3 tot 3,7 percent
• Consensus 1
• 1 op 100 personen zal in de loop van hun leven
  aan schizofrenie lijden

45
Risicofactoren

• Risicoleeftijd tussen 20 en 30
• Mannen vroeger dan vrouwen
• Groep vrouwen met laattijdig begin
• Frequentie M V

46
Risicofactoren

• Komt voor in alle culturen
• Verschillen tussen landen voornamelijk door
  diagnostische verschillen
• Lagere socio-economische klassen
• Effect, maar geen oorzaak (sociale drift)

47
Risicofactoren

• Risico-individuen
• Familiale antecedenten van psychotische
  stoornissen
• Kwetsbare persoonlijkheid (bijv. schizoïde,
  schizotypische persoonlijkheid, beperkte
  premorbide aanpassing)
• Voorgeschiedenis van cerebraal trauma
• Voorgeschiedenis van verloskundige
  complicaties/perinataal trauma
• Misbruik van middelen
• Subjectieve en functionele verandering in de
  persoonlijkheid

48
Oorzaken Schizofrenie

• Kraepelin - Bleuler - Alzheimer (1890 - 1910) -
  Dementia praecox (schizofrenie) hersenziekte -
  Geen duidelijke, contradictorische resultaten
• Schizofrenie - diagnose vervaagd (1920-1970) -
  problemen - in (zeer) vroegkinderlijke
  ontwik. (Freud, Klein, Sullivan, Lacan,) -
  familiestructuur, opvoeding - binding moeder,
  afwezig vader - afwijkende structuur,
  communicatie
• Schizofrenie - bestaat niet, geen ziekte
  (1960-1970) - bijzondere gaven, bevrijdigende
  tocht
• Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk
  onderzoek - Schizofrene ontwikkelingsstoornis
  hersenen

49
Nieuwe onderzoeksmogelijkheden

• Erfelijkheid
• Biochemisch - neurotransmitter/receptor -
  intracellulair mechanismen
• Neuro imaging - structuur CT scan, NMR -
  functie 02 gebruik, bloedtoevoer,
  glucoseverbruik - biochemische processen -
  transmitter/receptor
• Electrofysiologie neuron. electr. activiteit
• Neuropsychol. onderzoek cognitieve mogelijkheden

50
Genetica

• Familiestudies
• Psychose meer frequent in families van patiënten
  met schizofrenie
• Morbiditeit neemt toe met graad van verwantschap
• Toename morbiditeit 5 tot 10 maal
• Meta-analyse Kendler 1997
• 9,7 maal hoger risico bij verwanten van eerste
  graad

51
Genetica

• Adoptiestudies
• Weggeadopteerde kinderen v. moeders met
  schizofrenie
• 5 schizofrenie (vs. 1 bij controles)
• Weggeadopteerde kinderen vs. niet-geadopteerde
  kinderen v. moeders met schizofrenie
• Identieke incidentie

52
Genetica

• Interacties gen / omgeving
• Psychosociaal
• Gevaar voor schizofrenie bij geadopteerde
  kinderen is groter in minder goed functionerende
  families.
• Kinderen van moeder met schizofrenie lopen een
  hoger risico in kibboets dan in een gezinsmilieu.

53
(No Transcript)
54
Hersenstructuur en -functieStructurele
veranderingen

• Toegenomen ventrikel- / hersenenverhouding op
  C.T. en M.R.
• teruggevonden in de meeste studies
• 10 vermindering corticale dikte
• aanwezig bij het begin van de aandoening
• evolutie of statisch ?
• Temporale structuren
• Limbische structuren
• Frontale structuren

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
Lateral ventricle volume in patients with
schizophrenia vs. controls
n22
100 50 0

A
B
C
D
Percentage increase in volume (schizophrenia vs.
controls)
D
C
B
A
Anterior Ventricle Posterior Temporal horn body
horn horn
Adapted from Crow et al., 1989
p0.003
58
3D reconstructie normaal ventrikel
59
3D reconstructie vergroot ventrikel
60
Failure of normal cellular organisation in the
prefrontal cortex
Normal
Patients with schizophrenia
Selemon et al., 1995
61
Hersenafwijking oorzaak - gevolg

• Microscopische afwijkingen - Minder neuronen,
  onvoldoende vertakt - Onvoldoende migratie,
  verkeerde lokalisatie - Geen ontstekingsreactie
  , geen lidtekens (gliosis)
• Macroscopisch - Grootte van sulci ventrikels
  neemt niet toe - Atrofie (grotere sulci, ventr.)
  voor en bij 1e episode - Ontwikkelingsstoornissen
  hersenen frequenter

62
Hersenactiviteit metabolisme

• Meting - Bloedtoevoer - radioact. O2,
  Xenon..(PET,SPECT) - verandering magn. veld
  (f NMR) - Glucoseverbruik
  fluorodesoxyglucose (FDG)
• Resultaat - rust hypofrontaliteit - opdracht
  - minder aktivatie front. cortex (WCST) -
  verschillend aktivatie - deaktivatiepatroon -
  afwijkende interactie hersengebieden
• Hole hypothese naar Whole hypothese -
  afwijkend neuronaal netwerk

63
(No Transcript)
64
Hypofrontaliteit
65
(No Transcript)
66
Neuronale communicatie

• Boodschap neuron - neuron - scheikundige stof
  vrijgezet transmitter - bindt zich op celwand
  zonder neuron receptor gevolg
  aktivatie/inhibitie
• Tientallen transmitters
• Meerdere typen receptoren voor 1 transmitter
• effect verschillen i.f.v. neuron, plaats-type,
  toestand
• Binding transmitter (radioact.) - receptor te
  visualiseren - plaats - mate van bezetting
  van receptor

67
(No Transcript)
68
Schizofrenie hyperactief Dopamine systeem

• Delay-Deniker (1960) - neuroleptica minder
  opwinding, wanen, hall. Effectieve
  antipsychotische therapie
• Carlsson neuroleptica blokkeren dopamine
  receptor
• Activatie van dopamine activiteit
  (amfetamine) beeld gelijkend op schizofrenie
• Neuroleptica - hoe beter binden met DA
  receptor hoe beter
  antipsychotisch effect - 60-70 bezetting
  DA receptor antipsychot. gt 80
  bezetting DA receptor neveneffecten (Parkins
  on, TD, .)

69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
Nuancering Dopamine Hypothese

• Verschillende DA banen mesolimbisch wanen,
  hallucinaties, DA hyperactief
  mesocorticaal neg. symptomen DA
  hypoactief nigrostriataal motoriek
  remming DA neveneffecten
• Geen duidelijke (globale) hyperactiviteit DA
• Interactie, modulatie andere systemen (serotonin
  e, .)

72
Neurofysiologie - Neuropsychologie

• Electrische aktiviteit neuronen in antwoord op
  stimulus geëvokeerde potentialen
  afwijkend verwerking van sensor informatie,
  opdrachten
• Oogvolgbeweging afwijkend
• neurocognitief aandacht, perceptie,
  geheugen, execut. functie, mot.
  vaardigheden, multipele afwijkingen

73
Psychologische en maatschappelijke theorieën

• Psychoanalyse
• Theoretische conceptualisering zonder veel
  empirische argumenten
• Reconstructie van persoonlijke geschiedenis
• Freud, Klein, Bion, Lacan, ...

74
Psychologische en maatschappelijke theorieën

• Gezinstherapie
• Schizofrenogene moeder (Fromm-Reichman)
• Maritaal schisma (Lidz)
• Ongedifferentieerd gezin (Bowen)
• Double-bind (Bateson)
• Communicatieve stijl (Wynne)
• Intergenerationeel proces (Bosormenyi-Nagy)
• Paradoxicaal gezinsspel (Selvini)
• EE-research

75
Cerebrale ontwikkelingsstoornisSchizofrenie

• Structurele afwijkingen - functionele
  weerslag - statische afwijking
• Genetische factoren
• Omgevingsfactoren - zwangersch.ziekten
  infectie, (pre)eclampsie, placenta, voedse
  l, stress - pre-, perinatale
  complicaties
• Kwetsbaarheid voor schizofrenie

76
Omgevingsfactoren

• Minor physical anomalies
• Zachte neurologische tekens
• Reflecteren discrete disfuncties in prenatale
  ontwikkeling
• Vorming C.Z.S. 12 -16 weken
• Geboorte in winter en lente
• Influenza in tweede trimester

77
Omgevingsfactoren

• Obstetrische complicaties (O.C.)
• Meer totaal O.C.
• Meer ernstige O.C.
• Globale Odds Ratio
• Lager geboortegewicht, meer prematuren, meer
  ernstige traumata
• Hypothese zuurstoftekort t.h.v. hippocampus
• Meer bij mannen, effect overwegend bij negatieve
  familiale voorgeschiedenis
• Meer bij geboorten in lente en winter

78
Neurodevelopmental model van psychose

• Limbische structuren
• Prefrontale cortex
• Evolutie in de tijd
• Maturatie van hersengebieden
• Verbindingen en banen
• Stresserende periode in vroege volwassenheid

79
Neurodevelopmental model van psychose Etiologie
van schizofrenie
ontwikkelingsdefect in de mediale temporale kwab
schizofrenie
defect in gen of genetische expressie
voeding, infectie, placentale insufficiëntie
organische aandoening, misbruik van middelen
anoxie, hemorragie
0
3
15
45
6
2
geboorte
foetus (maanden)
perinataal
volwassenheid (jaren)
80
Voor eerste psychotische fase

• Minor physical anomalies
• Soft neurological signs
• Later bereiken ontwikkeling mijlpalen (later
  zitten, gaan, praten)Minder vlot op school
  sociaal angstig, verkiezen solitair
  spel (Britse Cohort Studie)

81
(No Transcript)
82
Premorbid deficits in schizophrenia
83
Premorbid deficits in schizophrenia
10 8 6 4 2 0




Grade equivalent score



Controls (n24) Individuals who later developed
schizophrenia (n58) Grade level
0 1 2 3 4 5 6 7
Grade
plt0.001 vs. controls
Reiter et al., 1995
84
The Israeli draft board studyIQ distribution
85
Gevolgen voor behandeling

• Vroegtijdig opsporen preventie - specifieke,
  sensitieve tekens/afwijkingen wijzend op
  cerebrale ontwikkelingsstoornis
• Biologische achtergrond - psychose - belang van
  antipsychotica - kwetsbaarheid (hersenletsel)
  stabiel profylaxis nodig
• Verdere behandeling langdurig bijsturen,
  betrekken familie, sociale context - manipuleren
  (omgevings)stress - voorzien in aangepaste
  opvang, steun

86
kwetsbaarheidsmodel
Genetisch-Somatisch
Psychosociaal
premorbiede kwetsbaarheid
Premorbied
Stress
Acute psychotische decompensatie
Acute episode
invloeden
Psychosociale
Relapse
Evolutie op lange termijn
Deficits
Remissie
87
Positieve symptomen Negatieve Symptomen Wanen
Affect vervlakking Hallucinaties Alogie,
anhedonie Gedesorg. spraak/gedrag avolitie
Soc. Profess. dysfuncties Interpers.
relaties Zelfzorg Werken Cognit.
symptomen Affect. Symptomen Aandacht,
geheugen dysforie, depressie Executieve
functies hopeloosheid, suïcidaal
gedrag
88
Biopsychosociale interventies

• Biologische behandeling
• Antipsychotica acuut en onderhoud
• Andere middelen
• Psychologische behandeling
• Individuele psychotherapie steunend, analytisch,
  CBT, psycho-educatie
• Coping en sociale vaardigheden
• Sociale begeleiding
• Familie interventie
• Rehabilitatie

89
Neuroleptics

• Effective antipsychotic treatment
  (hallucinations, delusions, thought disturbances)
• Prevention of psychotic relapse
• first episode, multi-episode, long-term remission
• relapse rate with neuroleptic treatment
  1020 without neuroleptic treatment 7090

90
Antipsychotica algemeen

• De gegevens over de werkzaamheid van
  geneesmiddelen zijn zo duidelijk dat elke arts of
  psychiater die ze bij een patiënt met
  schizofrenie niet probeert, waarschijnlijk
  incompetent is. Geneesmiddelen zijn niet het
  enige ingrediënt, maar zij zijn wel het meest
  essentiële.
• F E Torrey, 1983

91
Historiek, klinische doeltreffendheid
92
Placeb-controlled relapse prevention studies
including both first-episode and multi-episode
schizophrenics
Author
N
Relapse
after 1
year
On placebo ()
On neuroleptics
()
Trochinksy et al. (1962
43
63
4
Leff and
Wing (1971)
35
80
35
Hogarty et al. (1974)
374
68
31
Chien (1975)
47
86
12
Rifkin et al. (1977)
73
75
5
Müller (1982)
50
72
8
Summary
622
74
16
93
Antipsychotica algemeen

• Depotpreparaten
• Toediening per maand 10 to 20 maal dagelijkse
  dosis in haloperidolequivalenten
• Regelmatig contact met behandelend team
• Dwang
• Onvrijwillige patiënten
• Recht op het weigeren van medicatie
• 15 vermindering van recidiefpercentages
  (Glazer, 1992)

94
Antipsychotica algemeen

• Problemen met klassieke neuroleptica
• Beperkt effect op negatieve symptomen
• Beperkt effect op cognitieve symptomen
• Beperkt effect op affectieve symptomen

95
1946-1967
USA aantal opgenomen patiënten
Beginning of widespread use
of psychopharmaceuticalsa
558,9
560
554
551,4
548,6
550
545
545,2
541,9
540
535,5
532
527,5
530
519,5
520
515,6
512,5
510
504,6
500
490,8
488,5
489
490
480
476
475
470
462
460
452,3
450
440
430
426,2
420
1946
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
96
NADELEN VAN KLASSIEKE NEUROLEPTICA

• Effectiviteit - psychot.symptomen - 10-20
  therapieresistent tot 50 resid.
  symptomen - beperkt/nadelig m.b.t. negatieve,
  depress. symptomen cognitieve
  deficits
• Neveneffecten Parkinsonisme, akathisie,
  tardieve dyskinesie Neuroleptic Induced
  Deficit Zombie Hyperprolactin.,
  gewichtstoename,
• Minder mogelijkheden tot psychosociale
  rehabilitatie, meer stigmaLage therapietrouw,
  frequent herval, rehospitalisatieBeperkte soc.
  professionele integratie, lage QoL

97
Bijwerkingen

• EPS Parkinsonisme
• Bradykinesie, rigiditeit, tremor
• 20 - 40
• Binnen de 3 maanden na de start van behandeling
• Stigmatiserend want zichtbaar, hindert
  rehabilitatie inspanningen
• Behandeling dosis reductie, anticholinergica

98
Bijwerkingen

• EPS Dystonie
• Acute vorm is erg hinderlijk en beïnvloedt
  compliance negatief
• Tot 25 afhankelijk van product en dosis
• Laryngeale faryngeale dystonie gevaar op
  verslikken
• Vroeg na start van behandeling
• Behandeling anticholinergica

99
Bijwerkingen

• EPS akathisie
• Subjectieve en motorische component
• 20 - 25
• Vroeg na het starten van de behandeling
• Jonge mannen
• Dosis afhankelijk
• Behandeling aanpassen dosis veranderen AP
  propanolol benzo

100
Bijwerkingen

• EPS Tardieve Dyskinesie (TD)
• Onwillekeurige repititieve bewegingen oraal,
  perioraal, extremiteiten en romp
• 20 - 40 na langdurige blootstelling
• Slechts 10 ernstig
• Vrouwen, oudere patiënten, diabetes
• Behandeling Aanpassen dosis AP dosis reductie
  (kan dyskinesie uitlokken of verergeren)
  anticholinergica beperken

101
Bijwerkingen

• Hormonale bijwerkingen
• Menstruatieproblemen tot 90
• Galactorrhea tot 20 bij vrouwen
• Transiënte verhoging prolactine-spiegels in 50
  van de gevallen
• Osteoporose bij oudere patiënten
• Informatie over blijvende vruchtbaarheid

102
Bijwerkingen

• Alfa-adrenerge receptoren
• Orthostatische hypotensie (5 - 20)
• Oudere patiënten valpartijen
• Seksuele dysfunctie (tot 60)
• Histaminerge receptoren
• Sedatie
• Oudere patiënten

103
Bijwerkingen

• Acetylcholinereceptoren
• Mictieproblemen
• Constipatie
• Gezichtsproblemen (tot 25)
• Droge mond (tot 60)
• Cave glaucoom, prostaatproblemen

104
Bijwerkingen

• NIDS
• Ik had geen gevoelens meer. Ik gaf nergens meer
  om. Niets kon mij beroeren - zelfs de dood van
  mijn ouders niet. Ik vergat hoe het was om
  gelukkig of ongelukkig te zijn. Was het goed of
  was het slecht? Het was niets.

105
Bijwerkingen

• Neuroleptic Induced Deficit Syndrome, NIDS
• Mentale bijwerkingen van neuroleptica, geen
  algemeen aanvaarde definitie (Lewander, 1994)
• Effect op affectieve,cognitieve en motivationele
  functies
• Symptomen sedatie, gevoel van vertraging, gebrek
  aan motivatie, gebrek aan initiatief,
  onmogelijkheid zich te concentreren, afwezigheid
  van emotionele respons, onverschilligheid
  tegenover omgeving, dysforie, ...

106
Belang nieuwe antipsychotica

• Breder therapeutisch spectrum effect op
  refract., residuele psychotische
  symptomen verminderen, voorkomen van neg.,
  depres. symptomen cognitieve
  deficits
• Geen (minder) extrapyramidale neveneffecten,
  NIDS, hyperprol.
• Herstel, verbeteren van psycho-affectieve en
  cognitieve mogelijkheden -Deelname in
  psychosociale rehabilitatie programma
• Grotere therapietrouw, minder herval en
  rehospitalisatie
• Betere socioprofessionele reïntegratie, grotere
  Q.O.L.

107
Preventie eerste psychotische episode ?

• Kwetsbaarheid opsporen geen specifieke markers
  (neurofysiol. ?)Aandacht voor prodromen
  - affect, cogn., perceptie
  (triest, bizar, veranderd, moe,) -
  socialisatie, verminderen functionerenRisicofacto
  ren - adolescentie, persoonlijkh., familiale
  belasting - voorgeschiedenis gestoorde
  ontwikkeling (cerebraal, - druggebruik,
  stressoren
• Gespecialiseerd, nauwkeurig opvolgen Farmacologis
  che preventie ?

108
SNELLER BEHANDELEN VAN EERSTE PSYCHOSE

• Eerste psychotische symptomen tot interventie 1
  - 3 jaar
• Vroeger interveniëren omdat psychose
  isPsycho-sociotoxisch - zelfbeleving, angst,
  zelfverwaarlozing - belasting familie,
  relaties - verlies schoolse, prof.
  contextCerebrotoxisch - cerebrale
  veranderingen - minder effect
  antipsychotische medicatie, hogere dosis,
  langer toedienen meer non-responders,
  meer herval
• Nieuwe antipsychotica sneller gebruikt, minder
  neveneffecten, beter aanvaard

109
EERSTE FASE VAN SCHIZOFRENIE KRITISCH

• KRITISCHE EPISODE -EERSTE CONTACT MET ZIEKTE,
  BEHANDELING-IMPACT OP PSYCHOSOCIALE, PROFESS.
  ONTWIKKELING-MEER FLORIDE SYMPTOMEN, EVOLUEREND
  EERSTE 5-10 JR.-RECIDIEF FREQUENTIE 80 BINNEN
  2-5 JAAR-SUÏCIDE FREQUENTIE 10 EERSTE 10
  JAREN-BELANG v. THERAP. RESPONS, COMPLIANCE,
  HERVALPREV.
• ACUUT, NEURODEGENERATIEF PROCES

110
Feiten over schizofrenie

• Slechts een kleine groep patiënten blijft zonder
  behandeling vrij van herval
• Deze groep patiënten kunnen we niet identificeren
• Herhaald herval heeft dramatische psychosociale
  gevolgen voor patiënt en zijn familieConsensus
  neuroleptische onderhoudsbehandeling is
  geïndiceerd voor alle schizofrene
  patiëntenUitzondering onzekere diagnose (?)
  nevenwerkingen erger dan de gevolgen van een
  herval.

111
PSYCHOTISCH RECIDIEF

• CEREBROTXICITEIT v. PSYCHOSE
• PSYCHOT. SYNDROOM MEER AGRESSIE,
  DISRUPTIE (LANGERE) REHOSPITALISATIE
• VERLIES EFFECT MEDICATIE HOGERE DOSIS, LANGERE
  DUUR MEER NEVENEFF., MEER TD
• INDIVIDUEEL BELEVEN MEER TRAUMAT. ,
  CONFRONTEREND DEPRESSIE, SUÏCIDE
• VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE
• GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE

112
Bijsturen van de behandelingvoorkomen van
recidief

• Herkennen - van psychosociale stressoren -
  van familiale, emotionele belasting kritische
  houding, overbetrokkenheid - early warning
  signs (EWS) vroege tekens van herval

113
Non-Compliance

• Algemene redenen voor Non-Compliance
• Medicatie gebonden - Bijwerkingen
• - Toedieningswijze
• - Complexiteit van behandeling
• Patiënt gebonden - Ontkenning van ziekte
• - Hinder door bijwerkingen
• - Stigma
• Andere - Oppositie van familie
• - Toegang tot behandeling

114
Psychotherapeutische interventies

• Individuele begeleiding, steun, informatie
• Training van vaardigheden - sociaal,
  cognitief - omgang met stress
• Cognitieve training, verbeteren van
  informatieverwerking
• Herstructureren denken (psychisch beleven)
• Professionele inschakeling

115
Interventie van de familie

• Gevoelens binnen de familie na de diagnose
• Ontkenning
• Rouw / verdriet
• Schuld
• Vrees voor stigmatisatie
• Verwardheid

116
Expressed Emotion

• Attitude van familieleden t.o.v. patiënt
• Uitspraken, houding - kritisch -
  overbetrokken
• Maat voor belasting in de omgeving Hoge EE,
  geïnact. buitenshuis, geen medicatie ------------
  --gt GROOT HERVAL RISICO Lage EE, , act.
  Buitenshuis, medicatie --------------gt LAAG
  HERVAL RISICO

117
Subgroups
Original EE study
1. On Drugs 12
Low EE 13
2. Not On Drugs 15
3. On Drugs 15
Total Group
lt 35 H 28
4. Not On Drugs 42
High EE 51
5. On Drugs 53
gt 35 H 69
Nine-month relapse rate of total group of 128
schizophrenic patients. Low EE 71 patients
high EE 57 patients
6. Not On Drugs 92
118
Aspecten van effectieve familie-interventie

• Geven van informatie, regelmatig bijsturen
  (belang van stress, medicatie, kwetsbaarheid)
• Scheppen grenzen tussen de generaties
• Verbeteren van communicatie
• Vergroten van probleemoplossend
  vermogen(oplossen van concrete problemen, op
  concrete manier)
• Verlagen van verwachtingen, stellen van haalbare
  doelen
• Reduceren van contact, meer fys. en psych.ruimte
  voor familie en patiënt
• Vergroten van sociaal netwerk van familie en
  patiënt

119
Implicaties voor de behandeling Psychosociale
factoren bij relapse
Levensgebeurtenissen
HOOG
Relapse- drempel
Majeur
Mineur
Dagdagelijkse levensgebeurtenissen
CUMULATIEVE STRESS
Omgeving met lage stress
LAAG
1 JAAR
2 JAAR
TIJD
120
Implicaties voor de behandeling Psychosociale
factoren bij relapse
HOOG
Dagdagelijkse levensgebeurtenissen
Relapse drempel
CUMULATIEVE STRESS
Omgeving met hoge stress
LAAG
1 JAAR
2 JAAR
TIJD
121
Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg

• Focus op - aanpassen van individu en
  omgeving - coping, vaardigheden, probleem
  oplossen
• Netwerk van continue omvattende gecoördineerd
  e individuele aangepaste programmas
• vermijden van - overstimulatie (recidief
  risico) - onderstimulatie (regressie, deficit)

122

• De-institutionaliseren
• Homeless - groter aantal meer jongeren,
  vrouwen - 50 psychotisch, majeure pathol. -
  ex-residenten, jongeren nooit behandeld (Bachra
  ch 92, Scott93)
• Transinstitutionalisatie toename psych.
  patiënten - in hostels - gevangenis (Pepper92,
  Weller92)
• Reductie aantal bedden (London) - 150 bezetting
  van acute (0,42 per duizend) acuut - geen opvang
  voor psych. patiënten

123
Rehabilitatie

• D. Bennett
• Het proces van het helpen van een fysiek of
  psychiatrisch geïnvalideerd persoon om het beste
  van zijn/haar residuele mogelijkheden te maken en
  optimaal te functioneren in een zo normaal
  mogelijke context

124
Psycho-sociale rehabilitatie

• Effectief in behandeling chronische patiënten
• Effect langdurig intramuraal programma minstens
  gelijk aan extramuraal sociaal, professioneel
• Grotere tevredenheid patiënt, familie
• Minder rehospitalisatie extramurale groep
• Kosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal
• (Stein e.a., Hoult e.a., Leff .)

125
Psychosociale rehabilitatie(Bachrach, 1992)

• Maximum aan mogelijkheden ontwikkelenIndividueel
  aangepaste interventies
• Belang van omgevingsfactoren
• Beklemtonen van mogelijkheden van patiënt
• Herstellen van hoop
• Nastreven van professionele inschakeling,
  dagactiviteit
• Omvattende zorg
• Patiënten worden betrokken (niet voor maar met)
• Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings
  heen

126
Rehabilitatie

• Een stabiel leven van goede kwaliteit in een
  omgeving die een gevoel van zinvolheid geeft
• Verschuiving van symptomen naar mate van
  functioneren en kwaliteit van het leven
• Evolutie van aan episoden gebonden zorg naar
  continue zorg, aangepast aan de specifieke noden
  van de patiënt, zo lang hij/zij dit nodig heeft
• Strategieën op lange termijn

127
Rehabilitatie van chronische patiënten

• Voortdurende symptomen
• Geringe zelfwaardering
• Weinig sociale vaardigheden
• Geringe professionele vaardigheden
• Gevoeligheid voor stress
• Stress als gevolg van de status van
  psychiatrische patiënt
• Disfuncties variëren met de tijd
• Vervreemding van de maatschappij