Geriatrik Anestezi

1
Geriatrik Anestezi
Prof. Dr. Ahmet COSAR
24 SUBAT 2006
2
Ortalama Yasam Beklentisi
M.Ö. 3000 18 y.
M.Ö. 275 26 y.
M.S. 1900 49 y.
M.S. 1980 76 y.
M.S. 2002 85 y.
M.S. 2020 90 y.
3
Guinness Rekorlar Kitabi
En Yasli Erkek
En Yasli Bayan
122 Yil 164 gün
120 Yil 237 gün
4
Yaslilarin Siniflandirmasi

• Yasli 65 - 74
• Ileri yasli 75 - 84
• Çok yasli gt 85

5
Yasli Hastalar (gt65)

• Cerrahi Popülasyonunun 11.3
• Gereksinimleri
• Harcamalarin 33
• Hasta Yataklarinin 38
• Cerrahi Islemlerin 21
• En az 50 si Ölmeden önce Cerrahiye gerek
  duyuyorlar

6
Yaslanma

• Doku ve organlarin islevi ve yapisinda azalan
  yönde ölçülebilen degisiklik yapan progresif ve
  genel bir fizyolojik süreçtir.
• (Miller)

7
Yaslanma

• Kronolojik yas
• Fizyolojik veya islevsel
• Her zaman kronolojik ve fizyolojik yas paralel
  gitmez
• Yasa iliskin degerlendirmelerde kronolojik olan
  belirleyicidir.

8
Vücut Kompozisyonundaki Degisiklikler

• Anatomik
• Lipid fraksiyonu artar
• Kas kitlesi azalir

• Ilaçlarin yarilanma ömürleri artar
• Oksijen tüketimi azalir
• isi üretimi azalir
• CO Düser

9
Sinir Sistemi Degisiklikleri

• Anatomik
• Nöronlar azalir
• Nörotransmitter aktivitesi azalir

• Deafferentasyon
• Nörolojik atrofi
• Azalmis anestetik ihtiyaci

10
Kardiyo-vasküler Degisiklikler

• Anatomik
• Azalmis arteryel elastisite
• Ventriküler hipertrofi
• Azalmis adrenerjik yanit

• Ejeksiyona artmis direnç
• Genislemis nabiz basinci
• Azalmis CO

11
Pulmoner Degisiklikler
12
Azalmis Oksijenasyon

• PaO2 102 -Yas
• 3

13
Hepatik Degisiklikler
14
Renal Degisiklikler
15
Renal parametrelerdeki Degisiklikler

• Azalmis kas kitlesine bagli olarak kreatinin
  normal degerlerde
• BUNgt 0.2mg/dl/yil
• (30 yasindan itibaren)

16
Renal Patofizyoloji

• Diabetik nefropati
• Hipertansif nefropati
• Prostat obstrüksiyonu
• Konjestif kalp yetmezligi

17
Deri

• Bag dokusu kaybi
• Kolayca çürük
• Elektrodlarin sökülmesi hasar yapabilir
• Turnike ve mansona bagli leze olma
• Isi pedleri yanigi

18
Kas Iskelet Patofizyolojisi

• Azalmis elastisite
• Yumusak doku travmasi
• Dayaniksizlasmis ven
• Artrit
• Hareket kisitliligi
• Pozisyon vermede güçlük
• Osteoporozis
• Fraktür için artmis risk

19
Eklem ve Basinç Noktalari

• Litotomi pozisyonu
• Sinir gerilme hasari
• Diz protezinin dislokasyonu
• Lateral veya prone
• Brakiyal pleksus hasari
• Boyun hasari
• Göz hasari

20
Fizyolojik Degisiklikler

• Hipovolemi, hipotansiyon ve hipoksiye karsi kalp
  hizini artirma yeteneginin azalmasi
• Azalmis akciger kompliansi
• Azalmis arteryel oksijen basinci
• Azalmis renal tübüler islev
• Hipotermiye artmis duyarlilik

21
Farmakolojik Degisiklikler

• Ilaç etkilesimleri
• Gerek farmakokinetik gerekse farmakodinamik
  degisikliler olmaktadir
• Bu degisiklikler volatil anestetikler,kas
  gevseticiler ve indüksiyon ajanlarinin hem
  baslama hemde etki sürelerini uzatmaktadir
• Eriskinler için öngörülen beklentiler modifiye
  edilmelidir

22
Ilaçlarin Doz ve Süreleri

• Vucut kompozisyonunda degisim
• Azalmis kan volümü
• Azalmis kas kitlesi
• Azalmis plazma proteinleri
• Yavaslamis dolasim zamani
• Azalmis metabolizma ve klirens

23
Anesteziyologlarin Geriatrisi !

• 1976-1999, Dahiliyecilerle karsilastirma fark yok
• Ilaç alimi,intihar ve infeksiyona (HIV) bagli
• ölümlerde fark var
• Emeklilik döneminde erken ölüm 5 diger bransa
• göre anlamli düzeyde artmis (Ingiltere)
• Kabaca morbidite ve mortalite yüksek. Neden?
• Anesteziklerle kanser arasinda iliski yok
• 
  Lawrence Tsen, MD, Harvard Medical School

24
En Yasli Hasta

• 113 yas Erkek
• Genel anestezi
• Femur kirigi tamiri
• 23. günde taburcu
• 114. yas ölüm
• Oliver. Br J Anaesth 2000 84 260

25
Inguinal Herni Tamiri

• 1927 gt 50 y. kontrendike
• 1994 31,000 hasta yatarak
• 1994 114,000 hasta ayaktan
• Fitik ameliyati olmustur.

26
Sik Yapilan Operasyonlar (gt65 Y. )

• Kardiyak
• Torasik
• Ortopedik
• Kraniyotomi
• Genito uriner

27
PreoperatIf Degerlendirmenin ABCDsi

• Assessment (Degerlendirme)
• Beta- blockers, diger ilaçlar
• Communication (Iletisim)
• Decisions (Kararlar)

28
Degerlendirme

• Havayolu anatomisi
• Fonksiyonel kapasite
• Laboratuar testleri?
• Gögüs x-ray?
• Noninvazif kardiyak degerlendirme

29
Preoperatif Degerlendirme

• Daha büyük ölçekli hikayefizik muayene
• Daha az laboratuar testleri
• Incelemeler olgu bazinda ve hikayeFMye göre
  yapilmalidir.

30
Fonksiyonel Kapasite

• MET Metabolik Ekivalan O2 tüketimi
• (70 kg, 40 y. erkek, istirahat
  durumunda)
• gt 7 METs mükemmel
• 4-7 METs - orta
• lt 4 METs - kötü
• J Am Coll Cardiol 1996 27910-48

31
Rejyonal/Genel Anestezi ?

• Mortalite ve morbiditede fark yok
• Kan basinci ve kalp hizi genel anestezide daha
  siki denetlenebilir
• Rejyonal anestezi real world
• Olgu bazinda kararlastirilmalidir

32
Zor Havayolu

• Boyun ve Çenede sertlesme
• Dental bozulmalar
• Maske uyumunda güçlükler
• Aspirasyon riski

33
Niçin Preoksijenasyon ?

• Daha hizli desatürasyon
• Daha yavas baslayan kas gevsetici etkisi
• KAH insidansinin daha yüksek olmasi

34
Preoksijenasyon için en iyi yol ?

• 8 derin nefes/60 saniyede
• 10 l/dak. O2 akim hizi
• 8 DN/60 s gt 3-5 dak. gt 4DN/30 s
  
  
• Benumof. Anesthesiology 1999 91 603
  Baraka. Anesthesiology 1999 91 612

35
Anestezi Indüksiyonu

• Maske
• Azalmis hava yolu refleksleri
• Daha stabil bir kan basinci
• Maske indüksiyonu geriatrik olgular için seçkin
  bir alternatifdir
• Sevofluran sadece çocuklar için degil!
• (Kirkbride et al. Br J Anaesth 200187166P)

36
Propofol

• Bolus 1-1.5mg/kg
• 30 sn hipotansiyon (10 dak.)
• Bilinç kaybi (eriskinyasli40sn)
  dönüsü (30 y.-6dak.,75y.10dak.)
• SAB düsme (1mg/kg prop remifentanil 0.5 µg/kg)
• lt 100 mm Hg 50
• lt 80 mm Hg 8

37
Beta Blokaj

• Mutlak
• Idame Orta ve yüksek kardiyak risk indeksine
  sahip olanlar
• Terapötik hedef
• 55-65/dak KH, SABgt100mmHg (periop)
• Olasi anestetik faydalari
• Anest. ve analj. tasarrufu ve daha hizli
  derlenme
• Göreceli yararlari (aort stenozu, rejyonal
  anestezi)
• Esmolol

38
Beta Blokaj

• BETA-ADRENERGIC-BLOCKING DRUGS. INCREDIBLY
  USEFUL, INCREDIBLY UNDERUTILIZED
• DAVID C. WARLTIER, MD, PhD
• EDITORIAL
• Anesthesiology 1998 882-5

39
Diastolik Kan Basinci

• Yaslilar sistolik hipertansiyona sahiptirler
• SAB tedavi edilirken diastolik basinçdaki
  düsmelere izin verilmemeli
• Kardiyak perfüzyonu saglayan diastolik basinç
• Diastolik basinç 10 dan fazla degismemelidir
• Minimum diastolik basinç 60 mmHgdan düsük
  olmamali

40
Vücut Isisinda Degisme

• 30 yas sonrasi
• BMR lt 1 /yil
• Termogenezis kapasitesinin azalmasi

41
Hipotermi Zararli mi?

• Titreme enerjiye gerek duyar
• miyokardiyal iskemiye yol açabilir
• Ilaç metabolizmasi yavaslamistir
• Yasli hastalari hipotermik düsünüp isitmayi planla

42
Yaslilar Daha Geç mi Uyanir?

• Evet, çünkü
• Daha düsük MAC awake
• Daha yüksek agri esigi
• Hipotermiye artmis egilim
• Ani hipertansiyon
• Etkinin daha uzun sürmesi
• Rölatif ilaç doz asimi

43
PACU
Anesteziye iliskin komplikasyonlarin 25i
PACUda görülür.
44
PACU

• PACUda 25 e varan oranlarda anesteziye iliskin
  komplikasyonlar gelisir.
• Özellikle yaslilarin perioperatif anestezi
  yönetiminde erken postoperatif döneme
  odaklanilmalidir

45
PACU

• Agri
• Bulanti
• Solunumsal
• Kardiyo-vasküler
• instabilite

46
Postoperatif Agri

• Hastalarin 75 yetersiz analjezi almaktadirlar
• Erken ve effektif analjezi diger olasi
  komplikasyonlari minimize eder
• Postoperatif analjezi stratejileri preoperatif
  dönemde planlanmalidir.

47
Geriatrik Agri Kontrolu

• Periferal bloklar
• Intravenöz narkotikler
• Intravenöz lokal anestetikler (lidokain)
• NMDA antagonistleri (ketamin,MgSo4)
• Epidural narkotikler
• COX-2 inhibitörleri
• NSAID

48
Agri Denetiminin Komplikasyonlari

• Asiri sedasyon
• Solunum depresyonu
• Ajitasyon
• Idrar retansiyonu

49
Cerrahi Hastalari Üsürler

• Çünkü
• Çiplaktirlar
• Soguk bir odadadirlar
• Soguk su ile temas halindedirler
• Vazodilate durumdadirlar

50
Bulanti-Kusma

• Ayaktan hastalarin en sik hastaneye kabul nedeni
• Primer nedenler
• Cerrahi islem
• Anestetikler
• Oral alima erken geçilmesi
• Hareket
• Agri

51
Bulantinin Önlenmesi

• Oral alimin geciktirilmesi
• Hareketin geciktirilmesi
• Agri denetimi
• Anti-Emetik ilaçlar

52
Hipoksemi için Risk Faktörleri

• Anestezinin süresi
• Cerrahi bölge
• Hastanin yasi
• Sigara içimi
• Anestezinin tipi

53
Diger Solunum Problemleri

• Bronkospazm
• KOAH
• Allerji /anaflaksi
• Pulmoner embolizm
• Resüstasyon
• Pulmoner ödem
• Aspirasyon

54
Kardiyo-vasküler Problemler

• Hipotansiyon
• Rezidüel anestetik etki
• Azalmis stümülasyon
• Sivi imbalansi
• hipovolemi
• hipervolemi
• Post-op epidural
• Miyokardiyal iskemi

55
Kardiyo-vasküler Problemler

• Vucut kompozisyonunda degisim
• Azalmis kan volümü
• Azalmis kas kitlesi
• Azalmis plazma proteinleri
• Yavaslamis dolasim zamani
• Azalmis metabolizma ve klirens

• Hipertansiyon
• Arteriyosklerozlu hastalarda sik
• Agriya abartilmis yanit
• Tüm hastalar analjeziye gerek duyarlar
• Agri iskemiyi kötülestirir
• PCA
• Dolu mesane

56
Aritmiler

• Nedenleri
• Artmis sempatik aktivite
• Hipoksi
• Hiperkarbi

57
Sivi -Elektrolitler

• Yaslilarda sik problemler
• 3. bosluga sift
• Kronik antihipertansif tedavi
• TURP sendromu (hiponatremi)

58
Mental Durum Degisiklikleri

• Anatomik degisiklikler
• Azalmis beyin kitlesi
• Nöronal kayip 50,000 /gün
• Depresyon
• Ilaç etkilesimi veya yan etki
• Serebral vasküler yetmezlik
• Metabolik imbalans

59
Özet
Yaslilar genellikle yandas hastaliga sahiptirler
Tüm gayretlere karsin yasli hastalar PACUya
soguk, anormal kan basinci ve solunumsal
sorunlarla gelirler
Tüm hastalar analjeziyi hak ederler ancak
analjezi yaslilar için konforun ötesinde anlama
sahiptir
Minimal gayretle yaslilar da perioperatif
dönemde güvenli bir sekilde yönetilebilirler
60
Sonuç
Yaslilar eriskinlerin sadece yaslilari degil
pediatrik olgular gibi farkli fizyoloji ve
farmakolojik yanit paternine sahip olgulardir
Cerrahi olgu popülasyonunda sayilarinin giderek
artmasi, spesifik istemlerinin karsilanma
gerekliligi bir anestezi alt disiplininin
geroanestezinin dogmasina yol açmistir.
61
12 Güzel Sey!!!

1. Hikaye FM gt Preop test gt CXR, PT, PTT
2. Preoksijenasyon daha yüksek FIO2
3. Beta-bloker (KH 55 - 65/dak)
4. Rejyonal anestezide minimal sedasyon
5. Transfüzyon için Hct lt 30

62
12 Güzel Sey!!!

1. Hipotermiden kaçinilmasi
2. Kisa etkili kas gevsetici seçilmesi
3. Düsük doz ilaç kullanimi (I.V., inhalasyon)
4. Diastolik basincin korunmasi
5. Cevap almak için zamana ihtiyac duyulmasi
6. SAGAya baglan!

63
SOCIETY FOR THE ADVANCEMENT OF GERIATRIC
ANESTHESIA
(SAGA)
G. Alec Rooke, M.D., Ph.D., 2001 Chair, The
Committee on Geriatric Anesthesiology
rooke_at_u.washington.edu
64
They are not just little-er adults
Geriatrik Anestezi