Cas clinique Digestif

1
Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans
consulte pour des douleurs abdominales ayant
débuté depuis plus de 6 mois et persistantes
malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit
être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et
décrit des alternances de diarrhées et
constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente. Q1 Les
douleurs abdominales étant le motif principal de
consultation, quelles sont leurs caractéristiques
que vous devez rechercher en faveur de la
malignité ? Q2 Comment complétez-vous
linterrogatoire à la recherche de signes
généraux ? Q3 Etant donné lâge du patient et
les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence? Q4 Que
recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au
niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
2
DIAGNOSTIC DU CANCER
Points dappel MANIFESTATIONS CLINIQUES
EVOCATRICES Signes fonctionnels / symptômes
INHABITUELS, DURABLES daggravation
progressive dintensité SEVERE RESISTANT aux
traitements symptomatiques
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Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans
consulte pour des douleurs abdominales ayant
débuté depuis plus de 6 mois et persistantes
malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit
être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et
décrit des alternances de diarrhées et
constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente. Q1 Les
douleurs abdominales étant le motif principal de
consultation, quelles sont leurs caractéristiques
que vous devez rechercher en faveur de la
malignité ? Q2 Comment complétez-vous
linterrogatoire à la recherche de signes
généraux ? Q3 Etant donné lâge du patient et
les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence? Q4 Que
recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au
niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
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Signes cliniques du cancer

• Liés à la masse tumorale et ses conséquences sur
  les tissus et organes sains
• Nodule (palpable, compressif, etc.)
• Douleurs
• Signes locaux ulcération/perforation/saignement
• Signes généraux fatigue ou Asthénie, manque
  dappétit ou Anorexie, Amaigrissement ( AAA )
• Dysfonctionnements dorganes
• Réaction inflammatoire de lorganisme (fièvre
  sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)

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Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans
consulte pour des douleurs abdominales ayant
débuté depuis plus de 6 mois et persistantes
malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit
être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et
décrit des alternances de diarrhées et
constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente. Q1 Les
douleurs abdominales étant le motif principal de
consultation, quelles sont les caractéristiques
que vous devez rechercher en faveur de la
malignité ? Q2 Comment complétez-vous
linterrogatoire à la recherche de signes
généraux ? Q3 Etant donné lâge du patient et
les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence? Q4 Que
recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au
niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
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Le plus souvent le cancer survient chez ladulte
et résulte de laccumulation dévénements
mutagènes acquis au cours de la vie
International Agency for research on Cancer 1987
Lincidence du cancer concorde avec
laccumulation de mutations au cours de la vie
7
Nouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005

• Prostate 62 000
• Poumon 24 000
• Colon-rectum 20 000
• Bouche, pharynx, larynx 13 000
• Vessie 8 000
• Lymphome non Hodgkin 5 500
• Rein 5 400
• Foie 5 100
• Estomac 4 400

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Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans
consulte pour des douleurs abdominales ayant
débuté depuis plus de 6 mois et persistantes
malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit
être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et
décrit des alternances de diarrhées et
constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente. Q1 Les
douleurs abdominales étant le motif principal de
consultation, quelles sont les caractéristiques
que vous devez rechercher en faveur de la
malignité ? Q2 Comment complétez-vous
linterrogatoire à la recherche de signes
généraux ? Q3 Etant donné lâge du patient et
les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence? Q4 Que
recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au
niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
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Dissémination des cellules tumorales vers les
autres organes métastases
Cerveau
M
N
Os
T
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Le pronostic du cancer dépend de son extension
locale, ganglionnaire et métastatique

• Classification TNM des tumeurs
• T statut dévolution locale de la tumeur
• N statut ganglionnaire
• M statut métastatique

11
Le diagnostic de cancer est toujours basé sur
lexamen anatomopathologique de laspect des
cellules (cytologie) ou des tissus malades
(biopsie)
12
Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement
été posé le diagnostic dun cancer du colon
T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de
chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de
confirmer au patient la rémission complète en fin
de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin
des traitements, il se présente à votre
consultation de manière anticipée à la date
prévue de surveillance. Il est inquiet davoir
maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs
nocturnes daggravation progressive de
lhypochondre droit, en regard de la zone
hépatique. Q5 - Sagissait-il selon vous dune
tumeur de bon ou de mauvais pronostic ?
Argumentez votre point de vue en fonction des
éléments de lobservation. Que signifie le terme
chimiothérapie adjuvante et quel est son
but ? Q6 A linterrogatoire, quels sont les
éléments en faveur de la malignité? Quels autres
éléments allez-vous rechercher en dehors des
douleurs en rapport avec latteinte
locorégionale? Q7 Que recherchez-vous à
lexamen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique
étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
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DEFINITIONS

• Traitement médical ADJUVANT administré APRES le
  traitement local (chirurgical) potentiellement
  curateur dans le but dERADIQUER la maladie
  résiduelle imperceptible et ainsi déviter des
  rechutes systémiques et augmenter le taux de
  GUERISON
• Traitement NEO-ADJUVANT le même administré AVANT
  le traitement local avec le même objectif plus
  celui de faciliter la chirurgie (10 de
  conservation mammaire en plus) et de connaître la
  sensibilité de la tumeur au traitement
  administré. (cas de RCp) (Pas de différence en
  résultats finaux)

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EXEMPLES DEFFICACITE DES TRAITEMENT ADJUVANTS

• Dans le cancer du colon avec atteinte
  ganglionnaire, la chimiothérapie adjuvante réduit
  de 25 le risque de rechute
• Dans le cancer du pancréas opéré, la
  chimiothérapie adjuvante réduit le risque de
  rechute denviron 30

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Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement
été posé le diagnostic dun cancer du colon
T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de
chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de
confirmer au patient la rémission complète en fin
de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin
des traitements, il se présente à votre
consultation de manière anticipée à la date
prévue de surveillance. Il est inquiet davoir
maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs
nocturnes daggravation progressive de
lhypochondre droit, en regard de la zone
hépatique. Q5 - Sagissait-il selon vous dune
tumeur de bon ou de mauvais pronostic ?
Argumentez votre point de vue en fonction des
éléments de lobservation. Que signifie le terme
chimiothérapie adjuvante et quel est son
but ? Q6 A linterrogatoire, quels sont les
éléments en faveur de la malignité? Quels autres
éléments allez-vous rechercher en dehors des
douleurs en rapport avec latteinte
locorégionale? Q7 Que recherchez-vous à
lexamen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique
étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
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Signes cliniques du cancer

• Liés à la masse tumorale et ses conséquences sur
  les tissus et organes sains
• Nodule (palpable, compressif, etc.)
• Douleurs
• Signes locaux ulcération/perforation/saignement
• Signes généraux fatigue ou Asthénie, manque
  dappétit ou Anorexie, Amaigrissement ( AAA )
• Dysfonctionnements dorganes
• Réaction inflammatoire de lorganisme (fièvre
  sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)

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Métastases hépatiques multiples nodules parfois
compressifs
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Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement
été posé le diagnostic dun cancer du colon
T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de
chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de
confirmer au patient la rémission complète en fin
de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin
des traitements, il se présente à votre
consultation de manière anticipée à la date
prévue de surveillance. Il est inquiet davoir
maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs
nocturnes daggravation progressive de
lhypochondre droit, en regard de la zone
hépatique. Q5 - Sagissait-il selon vous dune
tumeur de bon ou de mauvais pronostic ?
Argumentez votre point de vue en fonction des
éléments de lobservation. Que signifie le terme
chimiothérapie adjuvante et quel est son
but ? Q6 A linterrogatoire, quels sont les
éléments en faveur de la malignité? Quels autres
éléments allez-vous rechercher en dehors des
douleurs en rapport avec latteinte
locorégionale? Q7 Que recherchez-vous à
lexamen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique
étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
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Bilan des cancers

• Degré dextension locale du cancer (T)
• Recherche la présence de ganglions envahis (N)
• Recherche des métastases à distance (M)
• Radiographie, scanner, échographie, IRM,
  scintigraphie,
• Marqueurs tumoraux sanguins

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MARQUEURS TUMORAUX
Digestive Pancreatic cancer CA 19-9
Prostate cancer PSA
Breast cancer CA 15-3
Ovarian cancer CA 125
Testicular cancer AFP, ?hCG
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Cas clinique Digestif ED Manifestations
cliniques des cancers (3) Limagerie hépatique
montre une volumineuse lésion hépatique
hétérogène et hypodense de 14 cm située dans le
foie droit et évoquant une localisation
secondaire métastatique. Q9 Comment
expliquez-vous la présence dune lésion
hépatique alors que ce patient était en rémission
complète ? Q10 Quel bilan dextension
allez-vous envisager ? Q11 Dans quel cadre
allez-vous établir la stratégie du traitement ?
SF, BJN, IX-2012
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De quelle procédure de prise en charge
thérapeutique doit bénéficier ce patient ?

• Bilan dextension scanner thoracique, ACE,
  CA19.9
• Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP,
  obligatoire, directives du Plan Cancer) incluant
  
• Oncologue médical
• Gastro-entérologue
• Chirurgien
• Radiologue interventionnel
• Anatomopathologiste
• (/- Radiothérapeute)