SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

1
Prof. Dr. Rodica Avram Clinica de Cardiologie
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE Guidelines On
Management Of Acute Coronary Syndromes In
Patients Presenting Without Persistent ST-Segment
Elevation European Society of
Cardiology Reprezinta o problema majora de
sanatate si o cauza importanta pentru spitalizare
în întreaga Europa. Acesta este si motivul pentru
care Societatea Europeana de Cardiologie a
initiat ghiduri de diagnostic si tratament.
2
1 - Evaluarea initiala a pacientilor cu
suspiciune de SCA
Durere toracica
Admisie
Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)
Suspiciune de diagnostic
Supradenivelare ST persistenta
Supradenivelare ST nepersistenta
ECG normal sau cu modificari atipice
ECG
Biochimie
Troponina (CK-MB)
Troponina
Troponina de 2x negativa
Risc crescut Risc scazut
Probabil nu SCA
Stratificarea riscului
Tratament
Preventia secundara
3

• Evaluarea initiala include urmatorii 4 pasi
• Istoricul bolii cu descrierea precisa a
  simptomelor. Examenul obiectiv care va cauta o
  boala valvulara (stenoza aortica), cardiomiopatie
  hipertrofica, insuficienta cardiaca si boala
  pulmonara.
• Electrocardiograma comparatia cu un ECG anterior
  în principal la pacientii cu patologie cardiaca
  preexistenta ca hipertrofia de ventricul stâng
  sau o boala coronariana cunoscuta.
• Supradenivelarea de segment ST semnifica ocluzia
  completa a unei artere coronare majore si este
  indicata terapia de reperfuzie imediata
• Modificari ale segmentului ST dar fara
  supradenivelare persistenta sau ECG normal (51
  din cazuri)
• 7 din cazuri nu se pot încadra si modificarile
  ECG sunt neconcludente (BRS, pacemaker).
• În ultimele 2 situatii sunt necesari markerii
  biochimici. Investigatiile de laborator includ
  hemoglobina (anemie), markerii injuriei
  miocardice (de preferat troponina T cardiaca sau
  troponina I cardiaca). Daca concentratiile
  troponinelor sau ale enzimelor cardiace cresc,
  avem de a face cu injurie celulara ireversibila,
  iar acesti pacienti trebuie priviti ca având
  infarct miocardic.

4

• Perioada de observatie include monitorizare ECG a
  ischemiei. Daca pacientul acuza un nou episod de
  durere toracica, trebuie obtinut un ECG cu 12
  canale si comparat cu o înregistrare din perioada
  de rezolutie a simptomelor. Ecocardiografia ajuta
  la stabilirea functiei ventriculului stâng si a
  eliminarii altor cauze de durere toracica. O a
  doua masurare a troponinelor trebuie obtinuta
  dupa 6-12 ore.
• Pacientii pot fi clasificati apoi ca sindrom
  coronarian acut, cu distinctia între infarctul
  miocardic (cu cresterea markerilor de necroza) si
  angina instabila (modificari ECG dar fara semne
  de necroza) un grup de pacienti ramân cu
  diagnosticul unei alte boli sau cu o cauza înca
  nedeterminata a simptomelor.
• O data diagnosticat, SCA fara supradenivelare ST
  persistenta (subdenivelare ST, unde T negative,
  pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal)
  necesita initial tratament ce include aspirina
  75-150mg/zi, clopidogrel doza de încarcare de
  300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparina
  nefractionata, betablocant si nitrat oral sau
  intravenos în caz de durere persistenta sau
  recurenta. Clopidogrelul ar trebui sa înlocuiasca
  aspirina la pacientii cu hipersensibilitate sau
  intoleranta gastro-intestinala majora la aceasta.
  Antagonistii calcici pot de preferati
  betablocantelor cu contraindicatii sau
  intoleranta cunoscuta la acestea. In perioada de
  observatie imediata (8-12h) trebuie data o
  atentie speciala durerii toracice recurente în
  timpul careia trebuie facuta o înregistrare ECG.
  Semnele de instabilitate hemodinamica
  (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie
  observate si tratate.
• In timpul acestei perioade initiale poate fi
  facuta stratificarea riscului bazata pe date
  clinice, electrocardiografice si biologice,
  astfel putând fi selectata strategia ulterioara.
  Pe baza acestei stratificari pacientii pot fi
  împartiti în grup cu risc crecut sau grup cu risc
  scazut.

5
2 Strategii functie de stratificare riscului
Stratificarea riscului - din istoric, examenul
obiectiv, monitorizarea ECG, probe
niologice Pacienti cu risc crescut
Pacienti cu ischemie recurenta Durere toracica
recurenta Modificari ale segmentului ST în
dinamica (subdenivelare sau supradenivelare
tranzitorie de segment ST) Angina instabila
precoce postinfarct Cresterea nivelurilor
troponinelor Diabet Instabilitate
hemodinamica Aritmii majore (FV, TV)
Pacienti cu risc scazut
Fara recurenta durerii toracice în perioada de
observare Fara cresterea nivelurilor troponinelor
sau a altor markeri de tromboza Fara
subdenivelare de segment ST Unde T negative sau
aplatizate, ECG normal
A doua masurare de troponinelor negativa (6-12h)
6
2 Strategii functie de stratificare riscului
PCI, bypass coronarian sau tratament medical
functie de caracteristicile clinice si
angiografice
7
3.1 Strategii la pacientii cu risc crescut de
progresie spre infarct miocardic sau deces

• În timpul asteptarii si pregatirii pentru
  angiografie tratamentul cu LMWH trebuie
  continuat. Administrarea de blocanti ai GP
  IIb/IIIa trebuie începuta si continuata pentru
  înca 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban,
  eptifibatide) dupa efectuarea angioplastiei.
• Angiografia coronariana trebuie planificata cât
  mai curând, dar fara urgenta exagerata. Un grup
  mic de pacienti necesita angiografie în prima ora
  (cei cu ischemie severa, aritmii majore,
  instabilitate hemodinamica). În majoritatea
  cazurilor angiografia coronariana este efectuata
  în timp de 24h sau în timpul perioadei de
  spitalizare. Recomandarile pentru alegerea
  metodei de revascularizare în angina instabila la
  pacientii cu afectarea unei singure artere este
  interventia de revascularizare percutana. La cei
  cu afectarea coronarei stângi sau cu boala
  trivasculara interventia cu bypass coronarian
  este recomandata, mai ales la pacientii cu
  disfunctie de VS, cu exceptia prezentei de
  comorbiditati severe care contraindica
  interventia chirurgicala. În boala bivasculara si
  în unele cazuri de boala trivasculara, se poate
  opta fie pentru prima fie pentru a doua
  interventie. La unii pacienti se poate lua în
  considerare o interventie în etape, cu o
  angioplastie cu balon si stentare efectuate
  imediat, iar apoi o reevaluare a necesitatii de
  tratament al altor leziuni, fie percutan, fie
  prin bypass.
• Pacientii cu leziuni potrivite pentru PCI
  trebuie sa primeasca clopidogrel. La cei
  planificati pentru bypass clopidogrelul trebuie
  oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea
  interventiei).
• Leziunile extinse sau putin semnificative ale
  coronarelor majore au indicatie de terapie
  medicamentoasa.
• Absenta unei stenoze semnificative angiografic
  nu exclude în totalitate diagnosticul de sindrom
  coronarian acut.

8
3.2 Strategii la pacientii cu risc scazut de
progresie spre infarct miocardic sau deces
Se recomanda tratament oral cu aspirina,
clopidogrel (doza de încarcare de 300mg apoi
75mg/zi), betablocante si posibil nitrati sau
antagonisti calcici. Masurile de preventie
secundara trebuie instituite. Heparina cu
greutate moleculara mica poate fi oprita. Se
recomanda testul de stres pentru confirmarea sau
stabilirea diagnosticului de boala
coronariana. La pacientii cu ischemie importanta
în timpul testului de stres trebuie luata în
considerare angiografia coronariana si
revascularizarea ulterioara. Un test de efort
standard poate fi neconcludent, pacientul
necesitând o ecocardiografie de stres sau o
scintigrafie miocardica de stres. La unii
pacienti diagnosticul poate ramâne nesigur, mai
ales la cei cu ECG normal. În situatia în care
simtomatologia de prezentare a avut alte cauze
decât ischemia miocardica sunt necesare
investigatii suplimentare ale altor organe. În
orice caz, riscul pentru evenimente cardiace la
acesti pacienti este foarte mic.
9
4 Managementul pe termen lung 4.1 Modificarea
agresiva a factorilor de risc (pacientii trebuie
informati în legatura cu fumatul, terapia de
substitutie a nicotinei trebuie luata în
considerare). 4.2 Tensiunea arteriala trebuie
adusa la valori normale. 4.3 Aspirina (75-150mg)
asociata cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie
prescrisa pentru cel putin 9 luni. Apoi Aspirina
(75-100mg) va fi continuata toata viata. Functie
de risc combinatia Aspirina si Clopidogrel poate
fi continuata mai mult de 9 luni. 4.4
Betablocantele îmbunatatesc prognosticul si
trebuie continuate. 4.5 Terapia de scadere a
lipidelor ar trebui initiata fara întârziere,
în special cu inhibitori ai HMG-CoA
reductazei. 4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei
de conversie trebuie luata în considerare la
pacientii cu risc crescut.
10
Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction
(STEMI)European Society of Cardiology
11
(No Transcript)
12
Tratamentul prespital

• Nitroglicerina
• Aspirina
• Fibrinoliza

13
Tratamentul în departamentul de urgenta
14

• Strategii optime de triaj în UPU
• Clasa I echipe multidisciplinare
• protocoale de triaj
• Evaluarea initiala a pacientului
• Clasa I UPU --- fibrinoliza lt 30min
• --- PTCA lt 90min

15
Evaluarea initiala a pacientului

• 1. Anamneza
• Clasa I episoade anterioare de ischemie
  miocardica
• - evaluarea acuzelor
  pacientului
• 2. Examinare fizica
• Clasa I stabilirea extinderii, localizarii,
  prezentei complicatiilor
• - examinare neurologica

16
Evaluarea initiala a pacientului

• 3. ECG
• Clasa I în primele 10 min de la prezentarea în
  UPU
• - ECG-uri seriate la intervale de
  5-10 min / înregistrare continua
• - derivatii precordiale drepte
• 4. Examen de laborator markeri de necroza
  miocardica
• Clasa I troponine cardiac specifice
• Clasa IIa determinari seriate (aprecierea
  eficientei trombolizei)
• Clasa III NU sunt utile determinarile seriate

17
Evaluarea initiala a pacientului

• 5. Explorari imagistice
• Clasa I Rx toracic
• - Ecocardiografie, CT, RMN (dg.
  diferential STEMI / disectie de aorta)
• Clasa IIa Ecocardiografie (stratificarea
  riscului în dg. neclar de STEMI)
• Clasa III NU se efectueaza SPECT

18
Managementul

• 1. Oxigen
• Clasa I daca SaO2 lt 90
• Clasa IIa la toti pacientii cu STEMI în primele
  6h
• 2. Nitroglicerina
• Clasa I sublingual la fiecare 5 min (maxim 3
  doze) la pacientii cu durere persistenta
• - i.v. -gt controlul durerii
• -gt managementul
  congestiei pulmonare
• Clasa III NU se administreaza când
• TA sistolica lt 90 mmHg
• - FC lt 50 b/min
• - FC gt 100 b/min
• - suspiciune IM ventricul
  drept
• - inhibitori de
  fosfodiesteraza

19
Managementul

• 3. Analgezia
• Clasa I sulfat de morfina 2-8 mg i.v. repetat
  la 5-15 min
• 4. Aspirina
• Clasa I în primele 24h
• - doza initiala 162-325 mg
• - doza de întretinere 75-162 mg
• 5. Beta-blocante
• Clasa I oral la toti pacientii (daca nu exista
  contraindicatii)
• Clasa IIa i.v. la pacientii cu tahiaritmie / HTA

20
Managementul

• 6. Reperfuzia
• Obiective principale
• Timpul de la usa la ac lt 30 min
• Timpul de la usa la balon lt 90 min
• Selectarea strategiei de reperfuzie
• Timpul de la debutul simptomelor
• Riscul de mortalitate prin STEMI
• Riscul de sângerare
• Timpul necesar pentru transportul la o unitate
  specializata în PTCA

21

• Reperfuzia farmacologica
• Indicatii
• Clasa I debut lt 12h si supradenivelare ST gt 0,1
  mV în cel putin 2 derivatii concordante
• - debut lt 12h si BRS nou /
  probabil nou instalat
• Clasa IIa debut lt 12h si aspect ECG de IM
  posterior
• - debut între 12-24h, durere
  persistenta si supradenivelare ST în cel putin 2
  derivatii concordante
• Clasa III Neindicat la
• pacienti asimptomatici cu simptome
  initiale ce au debutat gt 24h
• - ECG cu subdenivelare de
  segment ST (exceptie suspiciunea de IM posterior)

22

• Reperfuzia farmacologica
• Contraindicatii absolute
• Istoric de hemoragie intracraniana
• Leziune vasculara cerebrala cunoscuta
• Neoplasm intracranian
• AVC inschemic în ultimele 3 luni cu exceptia
  ultimelor 3h
• Suspiciune de disectie de aorta
• Sângerare activa, exceptând menstrele
• Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3
  luni

23

• Reperfuzia farmacologica
• Contraindicatii relative
• Istoric de HTA severa (TAS gt 180 mmHg sau TAD gt
  110 mmHg) necontrolata
• Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni
• CPR traumatic sau prelungit (gt10 min) sau
  interventie chirurgicala majora în ultimele 3
  saptamâni
• Hemoragie interna recenta (2-4 saptamâni)
• Punctii vasculare necompresibile
• Tromboliza cu streptokinaza efectuata cu mai mult
  de 5 zile în urma sau alergie cunoscuta la
  streptokinaza
• Sarcina
• Ulcer peptic activ
• Tratament anticoagulant cronic

24
Interventiile coronariene percutane
Prof. Dr. Rodica Avram Clinica de Cardiologie

• Guidelines for Percutaneous Coronary
  Interventions
• - European Society of Cardiology 2005 -

25

• Caracteristicile pacientilor cu sindrom
  coronarian acut fara supradenivelare ST cu risc
  trombotic crescut pentru progresia spre infarct
  miocardic sau deces si care trebuie sa
  beneficieze de angiografie coronariana în 48h
• durere recurenta de repaus
• modificari de segment ST în dinamica
  subdenivelare ST 0.1mV sau supradenivelare ST
  tranzitorie (gt 30min) 0.1mV
• valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T
  sau CK-MB
• instabilitate hemodinamica în timpul perioadei de
  observatie
• aritmii majore (TV, FV)
• angina instabila în perioada precoce postinfarct
• diabet zaharat

26
Indicatii pentru PCI la pacientii cu SCA fara
supradenivelare de segment ST (angina instabila
sau infarct miocardic fara supradenivelare de ST)
Procedura Indicatia Clasa de recomandare si nivelul de evidenta Studii
PCI precoce (lt 48h) PCI imediata (lt 2.5h) Stentare de rutina în leziunile de novo SCA cu risc crescut SCA cu risc crescut Toate SCA IA IIa B I C FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3 ISAR-COOL -
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
Problema
Solutia
Întârzierea din cauza pacientului timpul între
aparitia simptomelor si chemarea salvarii
Educarea pacientului
Întârzierea din cauza transportului timpul între
chemarea salvarii si contactul cu pacientul
Organizarea paramedicilor
Întârzirea din cauza tratamentului timpul usa
ac (primul contact medical cu acul) timpul usa
balon (primul contact medical cu balonul)
Organizarea spitalului
30
Recomandarile terapiei adjuvante cu Clopidogrel
în PCI
Indicatia Initierea si durata Clasa de recomandare si nivelul de evidenta Studii
Pre-tratament PCI planificata în BCI stabila Doza de încarcare de 300mg pentru cel putin 6h înainte de PCI, ideal în ziua dinainte I C -
Pre-tratament PCI primara în IM cu supradenivelare ST sau PCI imediata în SCA sau PCI ad-hoc în BCI stabila Doza de încarcare de 600mg. imediat dupa primul contact medical, daca este clinic justificat I C -
Dupa stentare cu metal 3 4 saptamâni I A CLASSICS, TOPPS Bad Krozingen
Dupa brahiterapie vasculara 12 luni I C -
Dupa stentare drug- eluting 6 12 luni I C -
Dupa SCA fara supradenivelare ST Se continua pâna la 9 -12 luni I B CURE