ENCEFALITIS

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ENCEFALITIS

• Dr Alfredo Minervini Marìn
• Hospital Dipreca

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CASO

• Mujer 64 años, llevada al S.Urgencias por su hija
  luego de una convulsión.
• Asintomática hasta 48 hrs antes en que inicia
  fiebre y cefalea, presentando esos dos días
  confusión y conductas bizarras.
• Mórbidos (-) OH (-) tabaco (-)
• Primavera. Dueña de casa. Viajes (-) Animales (-)
• Al examen Tº 38,9 º C, fc 100 x 140/64 mmHg
• Rigidez nuca ( -) Focalidad (-). Respuestas
  mínimas
• Glasgow 8. Sanguíneo normal.
• TAC normal.
• LCR 500 leucocitos/ mm3 linfocitos. 980
  mg/dL proteínas. Glucosa normal

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ENCEFALITIS

• Inflamación del parénquima cerebral, sin hacer
  mención de etiología, mecanismo lesional,
  extensión ni de su evolución aguda o crónica.
• Se diferencia de la meningitis por presentar
  anomalías en las funciones mentales.
• Puede presentar déficit motores, sensitivos, y
  trastornos del movimiento.

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• Frecuentemente se acompaña de inflamación
  meníngea o de la médula espinal por lo que
  términos tales como meningoencefalitis o
  encefalomielitis están ampliamente difundidos.

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EPIDEMIOLOGIA

• Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas
  y año, siendo más frecuente en niños (16 por
  100.000 pacientes- año). Medicine 2003
  (97)5242-5246
• 20000 USA.

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ETIOLOGIA

• Mientras que más de 100 causas sa han descrito,
  las infecciones virales siguen siendo la causa
  más común, destacando los VHS y arbovirus.
• Existen condiciones que simulan encefalitis viral.

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Epidemiologia depende del area geografica
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
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PATOGENIA

• Vía hematógena virus, bacterias y hongos.
• Sitio de replicación tracto GI, respiratorio,
  genital, subcutáneo.
• Vía intraneural VHS, rabia, etc.
• Nervios periféricos gt pares craneales.
• Mucosa nasal gt nervios olfatorios
• Amebas gt lámina cribosa gt frontal
• Cambios anatomopatológicos orientan al agente
  causal.

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CUADRO CLINICO CLÁSICO

• Sd. Febril, cefalea, compromiso del nivel
  conciencia ( Desde confusión al coma)
• Déficit motores, convulsiones, trastornos
  visuales, parkinsonismo o mioclonías
  multifocales.
• Participación meníngea concomitante
• Alteración eje H-H Tº, DI, SSIADH
• Mielitis parálisis fláccida con hiporreflexia y
  parálisis intestinal con retención urinaria.

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EXISTEN AREAS ESPECIFICAS ALTERADAS

• Lóbulos temporales encefalitis herpética.
• Parestesias locales en mordedura rabia.
• Parkinsonismo encefalitis japonesa.
• SNC y SON neuroborreliosis.
• Postinfecciosas 2 a 12 días posterior.

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DIAGNOSTICO

• Datos epidemiológicos
• Estación del año
• Enfermedades prevalentes en el área
• Actividades recreacionales
• Viajes recientes
• Ocupación y contacto con animales
• Laboratorio puede ser inespecíficos linfocitos
  atípicos, infiltrados pulmonares.

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LCR

• Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3
• Generalmente de predominio mononuclear
• GR
• Aumento de proteínas no gt 150 mmHg
• Glicemia normal o leve disminución si es viral o
  rickettsia

Traumática, encefalitis herpética,
Leucoencefalitis necrotizante hemorrágica Infecci
on por Naegleria
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• Glicemia baja en bacterianas, fúngicas,
  micobacterias, amebianas.
• LCR normal 3 a 5
• Tinciones directo
• tinta china criptococosis
• Zhiel- Nielsen TBC
• Giemsa tripanosomiasis

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(No Transcript)
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• Cultivos bacterias, micobacterias, hongos,
  amebas .virus
• Anticuerpos adecuada interpretación
• IgM fase aguda
• IgG convalescencia
• PCR Elección para enterovirus y encefalitis
  herpética. Efectivo y rápido.

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PCR
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Otras pruebas neurodiagnósticas

• EEG útil, pero inespecífico.
• VHS descargas periódicas o semiperiódicas de
  complejos de baja frecuencia a intervalos
  regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales.

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• TAC descartar lesiones ocupantes de espacio.
• RNM gado. Cambios edematosos precoces.

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TRATAMIENTO GENERAL

• Causa dependiente.
• Cuidados UCI.
• Vigilancia de PIC, volemia, manejo de
  temperatura.
• Manejo convulsiones
• Evitar ulceras por decúbito, aspiración.

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• Viral
• VHS y VVZ aciclovir
• CMV ganciclovir, foscarnet
• VIH antiretrovirales
• Factores edad, estado inmunitario, existencia
  de terapia especifica o no.

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ENCEFALITIS VIRALES
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• Virus Clinical diagnosis
• HSV-1 2 Encephalitis, meningitis, Mollarets
  (benign recurrent lymphocytic) meningitis,
  neonatal meningoencephalitis and disseminated
  disease
• VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis,
  encephalitis, transverse myelitis, CNS
  vasculitis, cerebellitis
• CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis,
  ventriculitis, myelitis, inflammatory
  polyneuropathy (predominantly in AIDS/HIV),
  congenital CMV
• HHV-6 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile
  seizures of childhood, possible association
  with multiple sclerosis
• EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar
  ataxia, aseptic meningitis, transverse
  myelitis, autonomic neuropathy, primary CNS
  lymphoma in AIDS
• HHV-8 ???

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ENCEFALITIS VIRALES

• Se pueden manifestar como 2 entidades distintas
• Encefalitis viral aguda por la invasión directa
  de neuronas por el virus, con consecuente
  inflamación y destrucción neuronal.
• Encefalomielitis postinfecciosa generalmente por
  virus del tracto respiratorio inflamación y
  desmielinización perivascular de la sustancia
  blanca.

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ENCEFALITIS HERPETICA

• Causa más común de encefalitis focal no epidémica
  en países desarrollados.
• Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al año.
• Cualquier edad. Curva bimodal.
• 1/3 casos lt 20 años
• gt 50 en mayores de 50 años.
• Ambos sexos por igual

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• VHS
• 1 Herpes bucal
• 2 Herpes genital
• 6 y 7 Roseola infantil
• 8 Sarcoma Kaposi
• Varicela Zoster
• V. Epstein Barr
• Citomegalovirus

encefalitits
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• Virus DNA
• Reservorio latencia
• Reactivación por mecanismo desconocido
• Llegada a SNC por nervio periféricos.
• Autopsias de población general revelan
• 85 a 90 VHS 1 en ganglio Gasser
• 10 a 15 VHS 2 en ganglios sacros
• (Baringer, Swoveland 1973)

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• VHS 2
• Afecta a recién nacidos
• Produce compromisos sistémico
• Pacientes SIDA
• VHS 1
• Infección más circunscrita
• Areas más comprometidas lóbulo frontal,
  temporal y girus cingular.

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• Manifestaciones más frecuentes
• Compromiso de conciencia 97
• Fiebre 90
• Déficit neurológico focal 87
• afasia, hemianopsia, hemiparesia
• cefalea 81
• Alteración de la personalidad 71
• convulsiones 67
• Disfunción autonómica 50
• Alucinaciones olfatorias o auditivas 50

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Diagnóstico

• Serología
• LCR
• citoquímico, PCR, Ag virales, Cultivo
• Imágenes
• EEG
• Anatomía patológica

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• LCR normal las primeras 24 hrs
• PCR
• detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs
• sensibilidad y especificidad gt 95
• VPP 95
• VPN 98
• se mantiene () hasta el 5º día de tto.
• S 100 día 1 - 10
• 30 día 11 - 20
• 19 día 21 - 40
• GR puede dar F()

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PCR cuantitativo de LCR

• Habría correlación positiva entre carga viral y
  gravedad de la infección
• Pacientes con gt 100 copias / uL presentan
• mayor compromiso de conciencia
• neuroimágenes más alteradas
• mayor morbimortalidad

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Anticuerpos anti - VHS

• Sangre no es diagnóstico de enfermedad
  neurológica
• LCR
• positivos desde el 8º - 12º día evolución
• títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas
• Relación Ac sangre/LCR lt 20/1 sugiere síntesis
  intratecal
• Cultivo viral () sólo en 5 de casos

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EEG

• Anormal, pero...
• Especificidad 32
• sensibilidad 84
• lentitud focal o generalizada
• actividad irritativa lóbulos temporales

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TAC y RNM

• TAC Normal estadio precoz.
• Solo lesiones extensas
• RNM anormal precozmente
• Alta sensibilidad
• Hipointenso T1
• Hiperintensa T2
• Tardío lesiones hemorrágicas
• quistes residuales región mesial

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Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte
de un parietal, con focos necróticos,
parcialmente cavitados, que comprometen
especialmente la corteza.
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MANEJO

• General
• UTI - UCI
• protección vía aérea
• Prevenció TVP, escaras, ulcera stress,
  convulsiones

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• TERAPIA ESPECIFICA
• ACICLOVIR
• Inhibidor selectivo de virus VHS 1 y 2 y VVZ
• compite con deoxyguanosina trifosfato como
  sustrato para la ADN polimerasa viral

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• Dosis
• 10 mg/kg cada 8 hrs ev
• ajustar dosis según función renal
• Duración
• 10 a 14 días
• 21 días en inmunocomprometidos

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• Dosis de aciclovir según función renalClearence
  de Creatinina Dosis de aciclovir
• gt 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h25-50 ml/min 10 mg/k
  cada 12 h10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 hlt 10
  ml/min 5 mg/k cada 24 h

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• Complicaciones sistémicas
• deterioro renal
• hepatotoxicidad
• trombocitopenia
• Complicaciones neurológicas
• Sd confusional
• alucinaciones
• temblor
• ataxia
• convulsiones

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Pronóstico

• Sin tratamiento
• Mortalidad gt 70
• Sobrevida sin secuelas 2,5
• Con aciclovir
• mortalidad 28
• sobrevida con secuelas 18 a 42

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• Tto con aciclovir. Seguimiento a 2 años
• 38 normal o secuelas leves
• 9 secuelas moderadas
• 53 secuelas severas o muertos
• Factor más importante es
• INICIO DE TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
• Antes del 4º día sobrevida 92
• Después 4º día sobrevida 72
• Mal pronóstico GCS ingreso 6 o menor, edad gt 30
  años.

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ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS

• Amplio espectro de enfermedades, desde fiebre,
  hasta meningitis aséptica y encefalitis
• 70 serotipos
• de las encefalitis, son el 10 a 20 de causas.
  Generalmente coxsaquie grupo A.
• Cuadro clínico similar a encefalitis por VHS.
  Romboencefalitis.
• 15 a 20 millones de infecciones/año en USA

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• Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos,
  de 30 nm.
• Tienen una cadena RNA y pertenecen a la familia
  Picornaviridae
• Signos clínicos de inflamación meníngea. Los
  hallazgos clínicos de meningoencefalitis por
  enterovirus varía en severidad, pero ellos
  generalmente afectan el cerebro en forma
  generalizada o difusa.

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• Más afectados
• Neonatos
• Inmunodeficientes
• Transplantes MO
• Personas con inmunidad humoral deficiente se
  produce un cuadro de
• Meningoencefalitis enteroviral crónica en
  agamaglobulinemia CEMA
• Transmisión fecal oral, vía aérea.Linfáticos,
  Viremia.

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Test diagnósticos

• LCR inespecífico. Primeras horas PMN, luego MNN,
  hasta por dos semanas.
• RNM
• hiperintensidad de tronco en T2
• PCR
• sensibilidad 86 a 100
• especificidad 92 a 100

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• Cultivo
• LCR, faringe, orina y otros tejidos.
• La desventaja es que se puede cultivar varios
  días después de resolverse la infección.
• Baja sensibilidad lt 75

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TRATAMIENTO

• En cuanto al tratamiento, se han implementado
  diferentes manejos, uno de ellos lo es el empleo
  de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la cual ha
  sido empleada tanto como profilaxia y manejo
  terapéutico en pacientes con infecciones graves
  por enterovirus, principalmente neonatos,
  pacientes con agammaglobulinemia, pacientes con
  encefalitis grave o meningoencefalitis crónica
  por enterovirus.

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• PLECONARIL
• vo.
• Impide la replicación viral y bloquea su unión a
  receptores

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VIRUS VARICELA ZOSTER

• 0,1 a 0,75 de los niños con varicela desarrollan
  encefalitis.
• Vasculopatía de pequeño vaso e isquemia.
• Hemorragia de vasos mediano
• Inflamación periventricular.
• LCR pleocitosis linfocítica y aumento de
  proteina
• PCR si es (-) no lo descarta
• Tto. aciclovir o ganciclovir.

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FIN
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bibliografia

• Meningitis and encephalitis. Carolyn V Gould,
  Ebbing Lautenbach Cap 5 pag 52-70
• Infectious diseases of the nervous system.
• Davis Kennedy 2000
• Herpes simplex encephalitis Syllaby 2005
• Neurologic clinics of north America.
• Vol 16. Number 2. May 1998
• Encefalitis. Concepto. Clasificacion.
  Etipatogenia clinicas. Pronostico.terapeutica.
• Medicine 2003. 81(97) 5242-5246