Title: Insuffisance r
1Insuffisance rénale aiguë du patient
donco-hématologie
Michael Darmon Service de réanimation
médicale Hôpital Saint-Louis
2Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
3Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
4Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Chez les POH admis en réanimation
- 12 à 49 vont présenter une insuffisance rénale
aigue (IRA) - 9 à 32 vont nécessiter la dialyse
- La mortalité associée à la survenue dune IRA
nécessitant la dialyse sélève jusqua 85. - LIRA limite les options thérapeutiques
- Traitements anti-tumoraux
- Traitement anti-infectieux
Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol
Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med
2000
Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005
5IRA chez POH
- IRA Post rénales
- - Obstruction intra rénales
- Urate, Chaînes légères, Acyclovir, Metho
- Obstruction extra rénal Fibrose
- rétro péritonéale, obstruction urétérale
IRA Pré rénale - Sepsis - Déshydratation
- Syndrome dObstruction Sinusoïdal -
Médicaments anti-calcineurine, IEC, AINS -
Capillary-leak Syndrome IL2
IRA Intrinsèque
Nécrose tubulaire aigue Ischémie
Néphrotoxiques Amphotericine, Ifosfamide,
Cisplatine CIVD Hémolyse intravasculaire
Néphropathies interstitielles Immuno-allergiques
Pyélonéphrites Infiltration
Néphropathies vasculaires MAT Obstructions
vasculaires
Glomérulonéphrites ?
6AINS, IEC
Compression, infiltration
CIVD,SLTA
Chimiothérapies
N Immuno-allergique
Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc
Toxiques antibiotiques, Ampho B
Scanner
Post transfusion
? Hôpital
7(No Transcript)
856 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n
98 (10.5)
9(No Transcript)
10309 patients (tumeurs solides 233 hémopathies
de haut grade 51)
11Saint-Louis 02-05 patients dialysés
12Saint-Louis 02-05 patients dialysés
13Saint-Louis 02-05 patients dialysés
14Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
15Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales
- Cisplatine
- Néphrotoxique le plus étudié
- Toxicité aiguë et chronique
- Prévention hydratation /- Amifostine
- Agents Alkylants
- Cystites hémorragiques
- NTA avec lIfosfamide
- Methotrexate
- MTX Haute dose ( gt 1g/m²) 1 à 2 dIRA
Schuchter LM, J Clin Oncol 2002
Suarez A, J Clin Oncol 1991
Widemann BC, Cancer 2004
16(No Transcript)
17P0.021
P0.028
18Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales
Méthotréxate forte dose
Toxicité hématologique
- Autres toxicités viscérales
- Mucite
- Peau
- Foie
- Encéphalites
Toxicité rénale
? Clearance MTX
Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies dorigines
digestives, IHC, Dialyse
19(No Transcript)
20(No Transcript)
21Intoxication au Méthotrexate
- Prévention
- Diurèse abondante et alcaline
- Surveillance de la Méthotrexatemie
- Rescue à lacide folinique
- Éviction
- des traitements interférant avec le métabolisme
des folates - des néphrotoxiques
- Prise en charge des intoxications
- Folates fortes doses (240mg à 10g/j)
- Carboxypeptidase G2 ?
- EER thérapeutique inefficace !
22Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
23Syndrome de Lyse Tumorale
24(No Transcript)
25Hyperuricémie
Hyperuricémie alcalinisation des U
Hyperuricémie diurèse abondante
It is concluded that high tubular fluid flow, ,
is the primary mechanism of protection in acute
urate nephropathy. At most, urine alkalinization
plays a minor preventive role.
26(No Transcript)
27SLTA
Guichard et al.
28- Hydration
- Rasburicase
- ICU admission
- Avoid urine alkalinization
- Do not correct hypoCa.
- Close monitoring (/4-6h)
29Conséquences de lIRA
Guichard et al.
30Questions non résolues
- Prévalence du SLTA
- Evaluation du risque dIRA
- Traitement optimal Quand admettre en réanimation
- Quand commencer lEER
31Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
32IRA au cours du myélome
- Tubulopathie du myélome (Cast nephropathy)
- La plus fréquente
- précipitations tubulaires de chaînes légères
- Favorisée par
- hypovolémie
- pH urinaire acide
- lhypercalciurie
- Jusquà 50 de réversibilité
- Syndrome de Toni-Debré-Fanconi
- Amylose AL
- MIDD
33(No Transcript)
34(No Transcript)
35(No Transcript)
36Clark et al. Ann Intern Med 2005
37Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
38IRA au cours de la greffe de moelle
Type de Greffe Publication Année
EER Survie Allogénique Zager et al. 1989
24 16 Gruss et al. 1995
24 22.2 Parikh et
al. 2002 33 17.4 Hahn et al. 2003
20.6 10 Autologue Merouani et
al. 1996 6.8 81.4
39Maladie sous jacente HPN, Drépanocytose, SLTA
Greffon
CSA, FK506
MAT, Néphrite radique
Induction
Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc
Toxiques antibiotiques, Ampho B
Virus Adénovirus, Polyomavirus
SOS
40(No Transcript)
41Insuffisance rénale chez le patient
donco-hématologie (POH)
- Généralités
- Cas particuliers
- IRA toxiques
- SLTA
- Myélome
- Greffe de Moelle
- Pronostic
42(No Transcript)
43(No Transcript)
44PRISE EN CHARGE PRECOCE DU SLTA
GUICHARD et Al. 2008
45- 49 Patients
- 1 hémorragie intracérébrale
- 2 arrêts cardiaques
- 8 chocs cardiogéniques
- 11 Allogreffés
- - 6 VOD sévères
- - 1 GVH grade IV
- - 1 toxoplasmose
4656 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n
98 (10.5)
47P0.92
Non OH
POH
48Conclusion
- Complication fréquente des maladies malignes
- et le plus souvent multifactorielle
- Un impact pronostic variable selon la population
étudiée - Place de la prévention !