Manifestations neurologiques au cours de l

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Manifestations neurologiques au cours de
linfection VIH

• DIU Bujumbura
• Médecins promotion 6
• Session 1, 22 juin 2011

Matthieu Revest, CHU Rennes
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Plan

• Sémiologie neurologique
• Manifestations liées aux infections opportunistes
• Manifestations liées au VIH lui-même
• Manifestations liées au traitement

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Plan

• Sémiologie neurologique
• Manifestations liées aux infections opportunistes
• Manifestations liées au VIH lui-même
• Manifestations liées au traitement

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6 types de manifestations cliniques
1. Sémiologie neurologique
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Syndrome méningé
1. Sémiologie neurologique

• Syndrome méningé lié à une inflammation des
  méninges
• Céphalées
• Raideur de nuque
• Vomissements brutaux
• Photophobie
• Kernig, Brudzinski
• Signes de gravité
• Choc
• Troubles de conscience
• Purpura

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(No Transcript)
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Troubles de conscience
1. Sémiologie neurologique

• Peut être révélateur de méningite
• Atteinte cérébrale
• Vérifier labsence de signe de focalisation

Importance dune ponction lombaire
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Déficit dun hémicorps
1. Sémiologie neurologique

• Hémiplégie déficit total
• Hémiparésie déficit partiel
• Liées à une atteinte cérébrale

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Signes neurologiques centraux
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Déficit moteur des membres
1. Sémiologie neurologique

• Paraplégie
• Tétraplégie
• Atteinte médullaire
• Rechercher une compression
• Tuberculome
• Cryptocoque
• Autres causes diagnostic plus difficile
• Myélite CMV, VZV
• Lymphome

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Perte de sensibilité des pieds
1. Sémiologie neurologique

• Associée à
• Paresthésies
• Sensation de marcher sur des oeufs
• Neuropathie périphérique

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Manifestations psychiatriques
1. Sémiologie neurologique

• Par atteinte directe du cerveau

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Importance du diagnostic utile
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Plan

• Introduction à la sémiologie neurologique
• Manifestations liées aux infections opportunistes
• Manifestations liées au VIH lui-même
• Manifestations liées au traitement

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Toxoplasmose cérébrale
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Toxoplasme
• Parasite fréquent
• Reste latent dans le cerveau
• Si CD4 lt 100/mm3
• Réactivation
• Abcès cérébral
• Hémiplégie
• Convulsions
• Parfois fièvre (50)

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Imagerie de la toxoplasmose
Abcès souvent multiples (80 ) à linverse du
lymphome
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Si déficit moteur focalToxoplasmoseTraitement
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes
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Toxoplasmose cérébrale traitement
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Traitement de référence
• Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises)
  pyriméthamine 50 mg/j en une prise ( Ac
  folinique 5 mg/j)
• Alternative au Burundi
• Cotrimoxazole injectable 75 mg/kg/j de
  sulfaméthoxazole
• Cotrimoxazole oral 2 cps à 800 mg, 3 fois par
  jour
• Autres alternatives
• Fansidar, (Pyriméthamine clindamycine),
  Atovaquone
• Sous traitement
• Réponse rapide en 2 semaines
• Durée totale de traitement dattaque 6 semaines

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Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Survient le plus souvent dans un contexte de
  grande altération de létat général
• Si CD4 lt 50/mm3
• Atteinte du cerveau et des méninges
• Céphalées
• Hypertension intracrânienne
• Troubles de conscience
• Syndrome méningé
• Cryptocoque dans LCR
• Parfois atteinte cutanée

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(No Transcript)
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LCR, coloration à lencre de Chine
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Si céphalées importantesPonction
lombaireTraitement
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes
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Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Diagnostic
• LCR
• Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou
  hyper cellularité souvent modérée
• Encre de chine positive
• Ag. Cryptoccoque positif
• Importance de la mesure de la pression
  intra-crânienne

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Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Traitement dattaque anti-infectieux
• Amphotéricine B
• 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au
  moins 15 jours
• Prémédication hydrocortisone, hydratation
• 5-fluorocytosine
• 100/kg/j en IV pendant 15 jours
• Traitement de relais Fluconazole, 400 mg/j (10
  semaines)
• Durée totale de traitement dattaque 12
  semaines
• Alternative
• Fluconazole à fortes doses
• 800 mg/j pendant 10 jours
• Puis 400 mg/j

Si traitement concomitant avec rifampicine,
espacer les prises de fluco et rifam de 12h
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2. Manifestations liées aux infections
opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

• Le traitement de lHTIC
• PLCR gt 250 mm deau
• Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j
• Jusquà ? à 200 mm deau ou 50 valeur initiale
• Puis deux à trois fois par semaine

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2. Manifestations liées aux infections
opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

• Prévention secondaire
• Amphotericine B 1 mg/kg/semaine
• Ou Fluconazole 200 mg/j
• Arrêt si CD4 gt 200 mm3 pendant au moins 6 mois
• Évolution sous traitement dentretien
• Sous ampho B 50 de décès au Burundi
• Traitement ARV dès la fin du traitement dattaque

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Tuberculose
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Trois types datteinte
• Méningite tuberculeuse
• Syndrome méningé inconstant
• Troubles pseudo-psychiatriques
• Fièvre
• Tuberculome nodule intra-cérébral
• Clinique proche de la toxoplasmose

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(No Transcript)
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Tuberculose
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Trois types datteinte
• Méningite tuberculeuse
• Syndrome méningé inconstant
• Troubles pseudo-psychiatriques
• Fièvre
• Tuberculome nodule intra-cérébral
• Clinique proche de la toxoplasmose
• Mal de Pott
• Douleur dans le dos
• Fièvre
• Paraplégie

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(No Transcript)
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Rétinite à CMV (Cytomégalovirus)
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Profonde immunodépression
• Réactivation du CMV
• Cécité par destruction des cellules de la rétine

Fond dœil normal
Rétinite à CMV
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Autres infections opportunistes
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Beaucoup
• La plupart très difficilement traitable
• Encéphalite CMV
• VZV aciclovir IV
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive
  (LEMP) tableau psychiatrique et déficitaire
• Lymphomes cérébraux diagnostic différentiel de
  la toxoplasmose

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Neuro-syphilis
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes

• Sans doute plus fréquente quon ne le croit
• Tableaux cliniques variés
• Pas ou peu symptomatique
• Méningite
• Troubles de la marche
• Tableau psychiatrique
• Atteinte moelle épinière
• Diagnostic par ponction lombaire et sérologie
  syphilis dans le sang et le LCR
• Traitable

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(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
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Diagnostics utiles ?
2. Manifestations liées aux infections
opportunistes
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Plan

• Introduction à la sémiologie neurologique
• Manifestations liées aux infections opportunistes
• Manifestations liées au VIH lui-même
• Manifestations liées au traitement

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Atteinte centrale
3. Manifestations liées au VIH lui-même

• Encéphalite VIH
• Stade avancé de la maladie
• Syndrome démentiel progressif
• Traitement anti-rétroviral
• Risque de séquelles

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Atteinte périphérique
3. Manifestations liées au VIH lui-même

• Atteinte des nerfs par le virus
• Stade avancée de la maladie, charge virale élevée
• Favorisée par
• Age avancé
• Dénutrition et carences
• Alcoolisme
• Risque de séquelles

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Stades avancés de la maladieSéquellesARVEtat
nutritionnel
3. Manifestations liées au VIH lui-même
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Plan

• Introduction à la sémiologie neurologique
• Manifestations liées aux infections opportunistes
• Manifestations liées au VIH lui-même
• Manifestations liées au traitement

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Atteinte neuro-musculaire
4. Manifestations liées au traitement

• AZT (zidovudine)
• Symptômes
• Douleur musculaire
• Faiblesse musculaire
• Evolution chronique
• Arrêt AZT

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Atteinte nerfs périphériques (1)
4. Manifestations liées au traitement

• d4T (Stavudine)
• AZT
• ddi (Didanosine)
• INH (isoniazide)
• Symptômes
• Paresthésies (fourmillement dans les pieds)
• Bilatérales et symétriques
• Perte des réflexes

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Atteinte nerfs périphériques (2)
4. Manifestations liées au traitement

• Facteurs favorisant
• Alcoolisme
• Carence vitaminique
• Diabète
• Traitement
• Arrêt des médicaments en cause
• Arrêt alcool
• Vitamines
• Antalgiques

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Jouons un peu !
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Alfred, 25 ans

• Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
  loccasion dune urétrite
• Le patient na pas cru au résultat positif et ne
  sest pas fait suivre
• Marié, 4 enfants
• Alcoolisme chronique, partenaires sexuels
  multiples
• Hospitalisé pour survenue de convulsions,
  traitement par valium intrarectal
• Hémiparésie gauche depuis deux semaines

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Examens clinico-biologiques

• Examen physique hémiparésie gauche,
  polyadénopathies, TA 13/7
• Examens biologiques hémoglobine 9g/dl, globules
  blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20, ionogramme
  sanguin et fonction rénale normaux, transaminases
  2N, FGE négatif

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Quelle est à votre avis lorigine de sa crise
convulsive ?

• Diagnostic probable stade SIDA
• Arguments
• ulcération chronique herpès génital chronique
• taux de lymphocytes totaux 640/mm3, donc de CD4
  bas
• Signes neurologiques complication opportuniste
  sévère
• Signes neurologiques
• Diagnostic probable toxoplasmose cérébrale
• Diagnostics différentiels
• tuberculomes cérébraux
• lymphome cérébral primitif
• cryptococcose

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Quelle est votre prise en charge spécifique?

• Traitement antitoxoplasmique pyriméthamine 100
  mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants,
  associée à de la sulfadiazine 4g par jour acide
  folinique 5mg/jour pour 6 semaines
  antiépileptiques, suivi dun traitement
  dentretien
• Si non disponible cotrimoxazole
• Traitement de lœdème cérébral si nécessaire
  corticoïdes en bolus
• Amélioration attendue en 7 à 10 jours

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Quel sera le reste de votre prise en charge ?

• Sérologie syphilis pour éliminer une
  neurosyphilis
• Traitement herpès chronique aciclovir 1 gramme
  par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg
  par jour pendant 1 mois
• Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
• Counselling pour dépistage de sa femme et
  conseils pour les rapports protégés
• Entretien pour débuter un traitement
  antirétroviral
• Aide pour sevrage alcool

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Sidonie, 26 ans

• Connue VIH depuis 4 ans CD4 300/mm 3
• Pas dargent pour venir faire le suivi
• Est hospitalisée pour
• AEG (33 kg)
• Fièvre modérée
• Céphalées
• Troubles du comportement

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Sidonie, suite

• Que recherche t-on particulièrement à lexamen
  clinique ?
• En labsence de signes focaux, quel est le geste
  à pratiquer ?
• Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?

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Sidonie, suite

• Résultats de la PL
• 100 cellules/mm3
• Prédominance de lymphocytes
• Glycorachie 3 mmol/L
• Protéinorachie 0,90 g/L
• Coloration de Gram négative
• ? Que fait-on ?

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Sidonie, suite

• Essayer dobtenir la coloration à lencre de
  Chine
• Débuter le traitement de la cryptococcose
• Amphotéricine 25 mg/j IV
• Mesure de la pression du LCR
• Ponction soustractive si gt 250 mm H2O
• Modalités de surveillance
• PL
• Signes neurologiques
• Créatininémie

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Sidonie, suite et fin

• Quand débuter le traitement ARV ?
• Quelles molécules proposer ?

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René, 35 ans

• Séropositivité connue depuis 5 ans
• Pas de suivi
• Alcoolisme
• Troubles de la mémoire qui sinstalle depuis 6
  mois

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Michel, 42 ans

• Séropositivité connue depuis 5 ans
• Sous AZT3TCnévirapine (a eu d4T pendant deux
  ans)
• Alcoolisme, diabète mal équilibré
• Troubles de la mémoire qui sinstalle depuis 6
  mois
• Fourmillement dans les deux pieds

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Messages clés

• Hémiparésie /- convulsions toxoplasmose
• Céphalées et altération état général
  cryptococcose
• Troubles du comportement BK, syphilis, VIH
• Fourmillement ARV, VIH