Fisiologia del ciclo mestruale

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Fisiologia del ciclo mestruale

• Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una
  produzione ormonale coordinata ed una
  proliferazione conseguente dellendometrio in
  vista dellimpianto dellembrione.
• Il ciclo mestruale è lespressione ripetitiva
  dellinterazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ova
  io con associate modificazioni strutturali e
  funzionali degli organi target utero, tube,
  endometrio e vagina.
• Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento
  mestruale, il cui primo giorno è riconosciuto
  come linizio del ciclo mestruale.

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(No Transcript)
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Fisiologia del ciclo mestruale

• Controllo neuroendocrino
• Ciclo ovarico
• Ciclo uterino

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Fisiologia del ciclo mestruale

• Il ciclo ovarico può essere diviso in 4 fasi
  funzionali
• Fase follicolare
• Fase ovulatoria
• Fase luteale
• Fase mestruale
• Il ciclo uterino comprende
• Fase proliferativa
• Fase secretiva

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Il ciclo ovarico

• Fase follicolare Caratterizzata dallo sviluppo
  coordinato di un solo follicolo dominante, che
  dovrebbe essere maturo e pronto per lovulazione
  a metà del ciclo. La lunghezza media della fase
  follicolare è di 10-14 giorni ed una variazione
  di questa lunghezza è responsabile della maggior
  parte delle variazioni della durata totale del
  ciclo.
• Fase luteale è il periodo che va dallovulazione
  allinizio delle mestruazioni, con una lunghezza
  media di 14 giorni

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Il ciclo mestruale

• Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 giorni
  con 2-6 giorni di flusso mestruale, una perdita
  ematica media di 20-60 ml. Alcuni ampi studi su
  donne con cicli normali però, hanno mostrato che
  approssimativamente solo i due terzi delle donne
  adulte hanno cicli della durata di 21-35 giorni.
  Gli estremi della vita riproduttiva (dopo il
  menarca e la perimenopausa ) sono caratterizzati
  da una percentuale più elevata di cicli
  anovulatori o irregolari.

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Al principio di ogni ciclo mestruale i livelli
  degli steroidi gonadici sono bassi, essendo
  cominciati a diminuire dalla fine della fase
  luteale del ciclo precedente.
• Con la scomparsa del corpo luteo, i livelli di
  FSH cominciano ad aumentare e viene reclutata una
  coorte di follicoli

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Ognuno di questi follicoli, crescendo nel corso
  della fase follicolare, secerne livelli crescenti
  di estrogeni.
• FSH agisce sulle cellule della granulosa per
  promuovere la produzione di estrogeni Gli
  estrogeni, in risposta, aumentano i recettori per
  FSH sulle cellule della granulosa che, a loro
  volta, rispondono ai livelli maggiori di FSH

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Anche LH è necessario per la produzione di
  estrogeni da parte del follicolo. I livelli
  crescenti di FSH iniziano la produzione di
  recettori per LH sulle cellule della teca
• LH stimola le cellule della teca a produrre
  androgeni, androstenedione e testosterone.

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Le cellule della granulosa, sotto linfluenza di
  FSH, hanno la capacità enzimatica di convertire
  gli androgeni in estrogeni.
• Il risultato è un drammatico aumento nella
  produzione di estrogeni da parte dellapparato
  follicolare

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• I livelli crescenti di estrogeni creano un feed
  back negativo sulla secrezione ipofisaria di FSH
  , il quale inizia a decrescere a metà della fase
  follicolare.
• Al contrario, LH è inizialmente stimolato dalla
  secrezione di estrogeni nel corso della fase
  follicolare.
• Alla fine della fase follicolare sono presenti
  sulle cellule della granulosa i recettori per LH
  indotti da FSH i quali, in seguito alla
  stimolazione da parte di LH, modulano la
  secrezione di progesterone

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Fig. 3.10
13
Il picco di LH

• Dopo una sufficiente stimolazione estrogenica,
  viene innescato il picco di LH ipofisario
  attraverso un meccanismo di feed back positivo.
• Questo rappresenta levento causale ravvicinato
  dellovulazione che avviene 24-36 ore dopo.

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Fig.3.11
15
Feed back positivo

• Lipotalamo contiene cellule nervose che sono
  ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato
  dai livelli periferici di estrogeni. Livelli
  elevati di estrogeni inibiscono il suo rilascio
  (feed back negativo) agendo sul centro tonico
  ipotalamico e sulla ghiandola ipofisaria.
• Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo quando
  i livelli di estrogeni raggiungono un livello
  critico. Larea dellipotalamo in cui avviene
  questa azione è chiamata centro ciclico, perché
  risponde ciclicamente al brusco e drammatico
  aumento di estrogeni a metà ciclo

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Fig. 3.10
17
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Il picco di LH influenza grandemente la
  produzione steroidea ovarica
• Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di
  circa 48 ore
• I livelli di progesterone iniziano ad aumentare
  12 ore prima del picco. Si innalzano poi
  drasticamente circa 36 ore dopo il picco di LH.
• Questi eventi sono associati allovulazione ed
  iniziale formazione del corpo luteo. Lovulazione
  avviene 34-35 ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore
  prima del rialzo marcato del progesterone

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Fig 3.11
19
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Dopo lovulazione si forma un distinto organo
  endocrino, il corpo luteo.
• Produce il progesterone ed ha una vita di 14
  giorni.
• Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni dopo
  il picco di LH, mentre la luteolisi (cessazione
  della funzione) comincia 2-3 giorni prima delle
  mestruazioni

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8
  giorni dopo il picco di LH
• Aumentano anche i livelli di estrone ed
  estradiolo
• Livelli basali di LH sono necessari per la vita
  del corpo luteo
• Verso la fine della fase luteale cè un aumento
  dei livelli di FSH che segna linizio di un nuovo
  ciclo. Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli
  di progesterone ed estrogeni in seguito alla
  regressione del corpo luteo ed alla conseguente
  rimozione dellinibizione centrale della
  secrezione di FSH e LH

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Fig 3.11
22
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• La funzione del corpo luteo dipende dalla
  continua produzione di LH. In assenza di questa
  stimolazione , il corpo luteo regredirà dopo
  12-16 giorni e formerà un corpo albicans simile
  ad una cicatrice. Lesatto meccanismo della
  luteolisi non è chiaro e coinvolge molto
  probabilmente fattori paracrini locali.
• Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina
  corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta
  mimerà lazione dellLH e stimolerà continuamente
  il corpo luteo a produrre progesterone

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Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

• La continua funzione del corpo luteo è
  fondamentale per il proseguimento della
  gravidanza sino a 5 settimane di gestazione,
  quando la placenta è in grado di produrre
  sufficienti quantità di progesterone.
• Questo passaggio nella fonte di produzione di
  progesterone viene definito passaggio
  luteale-placentare

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Il ciclo uterino

• Le modificazioni dellendometrio procedono in
  maniera ordinata in risposta alla produzione
  ormonale ciclica dellovaio.
• Lendometrio è costituito da ghiandole
  endometriali e stroma che le circonda

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Fig. 3.9
26
Il ciclo uterino

• I due terzi superficiali dellendometrio
  costituiscono la zona che prolifera e che alla
  fine di ogni ciclo si sfalda.
• Questa porzione dellendometrio è nota come
  decidua funzionale ed è composta da una zona
  intermedia situata in profondità (strato
  spongioso) e da una zona compatta superficiale
  (strato compatto).
• La decidua basale è la porzione più profonda
  dellendometrio e non è sottoposta mensilmente a
  proliferazione significativa

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Il ciclo uterino

• Fase proliferativa
• Allinizio della fase proliferativa lendometrio
  è relativamente sottile (1-2 mm)
• Vi è una progressiva crescita mitotica della
  decidua funzionale, in preparazione dellimpianto
  dellembrione, a seguito dei crescenti livelli di
  estrogeni
• La modificazione predominante in questa fase è
  levoluzione delle ghiandole endometriali che da
  diritte, strette e corte diventano più lunghe e
  tortuose

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Fig 3.13
29
Il ciclo uterino

• Fase secretiva
• In un tipico ciclo di 28 giorni, lovulazione
  avviene al 14 giorno. Entro 48-72 ore
  dallovulazione , linizio della produzione di
  progesterone provoca il passaggio dellaspetto
  istologico dellendometrio in quello
  caratteristico della fase secretiva, così
  chiamata per la presenza di prodotti di
  secrezione eosinofili ricchi di proteine nel lume
  ghiandolare.
• La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti
  del progesterone oltre a quello degli estrogeni

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Fig 3.14
31
Il ciclo uterino

• Fase secretiva
• Al 6-7 giorno dallovulazione, lattività
  secretoria delle ghiandole raggiunge il suo
  massimo e lendometrio è preparato per limpianto
  della blastocisti
• Lo stroma presenta aumento progressivo delledema
• Le arterie spiraliformi diventano più visibili,
  si allungano e si avvolgono e si avvicinano alla
  superficie mucosa

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Il ciclo uterino

• Mestruazioni
• In assenza di impianto, la secrezione ghiandolare
  cessa e si verifica un collasso irregolare della
  decidua funzionale. Ne risulta uno sfaldamento di
  questo strato di endometrio, ovvero la
  mestruazione
• La privazione degli steroidi, in seguito alla
  distruzione del corpo luteo, causa un forte
  spasmo vascolare delle arterie, che porta ad
  ischemia endometriale.
• Queso strato di endometrio si sfalda e lascia la
  decidua basale come base per la successiva
  crescita endometriale.

33
Il ciclo uterino

• Mestruazioni
• Le prostaglandine vengono prodotte durante il
  corso del ciclo mestruale e presentano le
  concentrazioni più elevate durante le
  mestruazioni.
• La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente
  vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed
  ischemia endometriale. La PgF2a causa anche
  contrattilità miometriale che fa diminuire il
  flusso ematico delle pareti uterine e può
  contribuire ad espellere fisicamente il tessuto
  endometriale sfaldato.

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Anamnesi del ciclo mestruale

• Lunghezza (ritmo, intervallo) intervallo di
  tempo che intercorre tra linizio di due
  mestruazioni successive 28 4 giorni
• in relazione alletà della donna
• 20-40 anni 25-36 giorni
• fase follicolare 9-20 giorni
• fase luteinica 12-16 giorni

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Anamnesi del ciclo mestruale

• Disordini della lunghezza
• Polimenorrea intervalli lt 25 giorni
• Oligomenorrea intervallo gt 36 giorni ed lt 6 mesi
• Amenorrea assenza di mestruazioni da almeno 6
  mesi

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Anamnesi del ciclo mestruale

• Durata e quantità
• normalmente compresa tra 3-7 giorni la quantità
  di sangue persa ad ogni flusso è compresa tra i
  28 e gli 80 ml , assai variabile nei cicli della
  stessa donna

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Anamnesi del ciclo mestruale

• Disordini della durata e quantità
• Ipomenorrea perdita lt 20 ml
• Ipermenorrea perdita gt 80 ml
• Menorragia la perdita è più abbondante e/o dura
  più a lungo rispetto ad un flusso normale

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Anamnesi del ciclo mestruale

• Disordini della durata e quantità
• Metrorragia la perdita ematica compare
  nellintervallo tra 2 mestruazioni
• Menometrorragia la perdita ematica inizia
  allepoca del flusso mestruale, è abbondante e
  continua anche nel periodo intermestruale

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Disturbi del ciclo mestrualeAltre definizioni

• Dismenorrea mestruazione dolorosa
• Spotting perdite ematiche di scarsa entità e di
  durata variabile che si presentano in qualsiasi
  momento del ciclo al di fuori della mestruazione
  a metà ciclo, premestruali, postmestruali

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Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione
sintomatologica

• Precocità e ritardi dei fenomeni mestruali
  pubertà precoce, pubertà ritardata
• Assenza delle mestruazioni
• Amenorrea primaria o primitiva alletà di 17
  anni non è ancora comparsa la mestruazione
• Amenorrea secondaria scomparsa delle
  mestruazioni dopo un periodo di cicli mestruali
  più o meno regolari

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Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione
sintomatologica

• Alterazioni del ritmo, della quantità e della
  durata dei fenomeni mestruali
• Assenza della ovulazione

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Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione
eziopatogenetica

• Corticale
• Ipotalamica
• ipofisaria
• ovarica
• uterina
• ormonale extragenitale (corticosurrenalica-tiroide
  a)
• malattie di ordine generale

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Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi

• Ipotalamo GnRH Controlla la secrezione delle
  gonadotropine ipofisarie
• regola simultaneamente FSH e LH
• necessita di secrezione pulsatile
• Ipofisi FSH ed LH stimolano la funzione
  ovarica (steroidogenetica e gametogenica)
• Secrezione pulsatile sincrona con GnRH
• GonadiEstrogeni,Androgeni,Progesterone
• producono gameti femminili (ovociti)

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Fig.7.3
45
Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione
riproduttiva

• Il sistema sopraipotalamico
• Libera vari trasmettitori come la dopamina,
  noradranelina e serotonina
• Lattività di questo sistema, in grado di
  regolare la secrezione dei releasing e inibitori
  ipotalamici, sembra modulare una serie di
  stimoli, tra i quali particolarmente importanti
  sembrano essere quelli psicogeni, emozionali ,
  sociali e ambientali

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Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione
riproduttiva

• I centri dellipotalamo
• Dove avviene lintegrazione delle informazioni
  ormonali provenienti dallovaio (feed back
  lunghi) e dallipofisi (feed back corti) con
  quelle provenienti dai centri sopraipotalamici
• A livello ipotalamico avviene la liberazione dei
  polipeptidi che regolano lattività gonadotropa
  ipofisaria (GnRH)

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Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione
riproduttiva

• Ladenoipofisi
• Libera LH, FSH e prolattina
• Regola lattività ormonale ovarica e
  dellipotalamo (feed back corto)

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Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione
riproduttiva

• Il sistema periferico
• Ovaio produce steroidi estradiolo, progesterone
  ed androgeni che vanno a fissarsi su recettori
  specifici presenti nel cervello e nellipotalamo,
  sia nellipofisi (feed back lunghi)
• Modula lattività secretoria dellipofisi,
  dellipotalamo e dei centri ipotalamici

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Alterazioni di origine corticale e ipotalamica

• Lamenorrea psicogena
• la maggior parte delle alterazioni mestruali,
  soprattutto le amenorree secondarie dovute a
  insufficiente produzione di gonadotropine, è da
  attribuire ad una insufficiente funzione
  ipotalamica
• Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso,
  stressate, con una storia di irregolarità
  mestruali

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Amenorrea psicogena

• Insufficiente rilascio di GnRH
• Ridotta funzione dellasse ipofisi-ovaio
• Insufficienza gonadotropinica (reversibile) molto
  marcata
• Ampio spettro d anomalie mestruali
  oligomenorrea, amenorrea, menometrorragie

51
Amenorrea psicogena

• Nelle forme più gravi vi è amenorrea secondaria
• Livelli di estrogeni molto bassi insufficiente
  proliferazione dellendometrio necessaria per
  mestruazione spontanea o indotta da progesterone

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Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio

• Tests indiretti Map test
• somministrazione di progestinico (5-20 mg/die x
  5 giorni) valuta se lendometrio è stato
  adeguatamente stimolato dagli estrogeni. Se
  avviene sanguinamento entro 10 giorni (Map test
  )
• lipofisi secerne gonadotropine
• lovaio secerne estrogeni adeguati alla
  proliferazione endometriale
• lendometrio riesce a rispondere sia agli
  estrogeni sia al progesterone

53
Amenorrea psicogena

• Tests di laboratorio
• FSH e LH
• Estradiolo e progesterone
• Map test
• Ovulazione

• negativo

assente
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Amenorrea psicogena

• Terapia dipende dallobbiettivo
• La donna desidera gravidanza
• Induzione dellovulazione con clomifene (se
  estrogeni lt 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH in modo
  pulsatile
• La donna non desidera gravidanza
• Per evitare atrofia uterina estroprogestinici
  (pillola contraccettiva) con opportuna
  sospenzione ogni 6 mesi

55
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica

• Amenorrea da uso di estroprogestinici
• Sports a livello agonistico o diete eccessive la
  patogenesi precisa non è stata ancora chiarita ma
  sembra che alla base ci sia una ridotta
  produzione di GnRH con conseguente difettosa
  maturazione follicolare e quindi anovulazione,
  difettosa fate luteinica con oligomenorrea,
  menometrorragie e, nelle forme più gravi,
  amenorrea
• La limitazione dellesercizio fisico o
  lutilizzazione di una alimentazione più adeguata
  consente la normalizzazione

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Alterazioni di origine corticale e ipotalamica

• Lamenorrea da anoressia nervosa
• Ragazze giovani, lt 25 anni, classe sociale
  medio-alta, buona cultura, senza disturbi
  psichiatrici
• Amenorrea secondaria durante o dopo la perdita di
  peso
• Alterazioni del comportamento (paura di perdere
  il controllo del propro peso, desiderio di
  conservare o tornare allaspetto fisico
  prepuberale

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Amenorrea da anoressia nervosa

• Personalità di tipo ossessivo, introverso
• Ipotermia, ipotensione , bradicardia, secchezza
  della pelle
• Il quadro endocrino è caratterizzato da una
  completa disorganizzazione dellattività
  ipotalamica e dalla tendenza alla regressione
  veso una organizzazione di tipo prepuberale
  dellasse ipotalamo-ipofisi

58
Amenorrea da anoressia nervosa

• Tests di laboratorio
• GnRH
• FSH
• Estradiolo
• Map test

negativo
59
Amenorrea da anoressia nervosa

• Terapia
• Psicanalisi, psicoterapia
• Alimentazione parenterale
• Terapia estroprogestinica

60
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica

• Pseudociesi o gravidanza immaginaria
• Pazienti per lo più depresse con forte desiderio
  di gravidanza
• Presentano tutte le manifestazioni della
  gravidanza amenorrea, aumento di volume
  delladdome, nausea e vomito etc..

61
Pseudociesi o gravidanza immaginaria

• Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta ad una
  riduzione della dopamina
• LH livelli aumentati
• Estrogeni e progesterone come in fase luteinica
  iniziale

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Alterazioni di origine corticale e ipotalamica

• Lesioni organiche
• Infiammatorie, meccaniche, traumatiche,
  neoplastiche, radianti, congenite
• Lanomalia mestruale consiste nellamenorrea
  primitiva o secondaria (lesione congenita o
  acquisita)
• Quadro clinico complesso con anomalie dello
  sviluppo puberale e dei caratteri sessuali
  secondari, disturbi da compressione sulle
  strutture nervose vicine

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Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari

• Tumori ipofisari
• adenomi ipofisari prolattino-secernenti
• Una alterata secrezione di prolattina si associa
  frequentemente ad amenorrea o ad altri disturbi
  mestruali
• Il 15-30 delle amenorree secondarie è dovuto ad
  iperprolattinemia
• Nel 30-50 dei casi lamenorrea
  iperprolattinemica si accompagna a galattorea

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Incidenza Prolattinemia

• Amenorrea secondaria 25
• Oligomenorrea 8
• Amenorrea 1
• Cicli ovulatori 1
• Galattorrea 50
• Amenorrea-galattorrea 95

65
Prolattina

• Maggiori variazioni durante la fase luteale
  rispetto a quella follicolare
• Variazioni diurne con livelli più elevati nelle
  prime ore dallinizio del sonno
• Viene secreta in risposta al pranzo
• Massimi livelli al termine della gravidanza, con
  ritorno ai livelli normali 2-3 settimane in
  assenza di allattamento

66
Prolattina

• I livelli aumentano ad ogni suzione
• Stress chirurgici o psicologici sono potenti
  stimoli alla produzione di prolattina
• La somministrazione di TRH aumenta la prolattina

67
Prolattina

• Liperprolattinemia interferisce con la
  secrezione ipotalamica pulsatile di GnRh e con la
  sua abilità a stimolare la secrezione ipofisaria
• E preceduta nel 50 dei casi da irregolarità
  mestruali di vario tipo, caratterizzate da
  insufficienza luteale. Polimenorrea,
  oligomenorrea, lievi menorragie

68
Prolattina

• Liperprolattinemia può essere secondaria
• a fattori fisiologici (gravidanza, allattamento,
  sonno, esercizio fisico, stress)
• patologici (tumori ipofisari o ipotalamici,
  ipotiroidismo, policistosi ovarica, insufficienza
  renale cronica, cirrosi epatica)
• farmacologici (estrogeni, oppiacei, cimetidina,
  metoclopramide, antidepressivi)

69
Cause di iperprolattinemia

• Cause fisiologiche
• Sonno
• Pasti
• Esercizio fisico
• Stress
• Gravidanza
• Puerperio
• Suzione del capezzolo
• Attività sessuale

• Cause patologiche
• Adenomi ipofisari
• Alterazioni ipotalamiche funzionali ed organiche
• Ipotiroidismo
• Sindrome della sella vuota
• Insufficienza renale
• Cirrosi epatica

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Controllo della secrezione della prolattinemia

• Fattori stimolanti
• Estrogeni
• TRH
• Serotonina
• oppioidi
• Fattori inibenti.
• dopamina

71
Patogenesi di iperprolattinemia

• Organiche tumore ipofisario
• Funzionali
• Ridotta attività dopaminergica
• Diminuita sensibilità delle cellule lattotrope
  alla dopamina
• Maggior stimolazione delle cellule lattotrope
  ipofisarie da parte del SNC

72
Diagnosi di iperprolattinemia

• Non esiste un limite netto tra forme funzionali
  ed organiche sia perché alcuni microadenomi,
  particolarmente piccoli, possono sfuggire ai
  mezzi di indagine sia perché le cellule
  iperstimolate possono passare dalliperfunzione
  alliperplasia sino a produrre degli adenomi

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Dosaggio Prolattina

• Dosaggio di prolattina in 2 diversi occasioni in
  condizioni di riposo
• Flebo di fisiologica prelievo a 20
• A digiuno tra le 8 e le 10
• In fase follicolare precoce
• Valori normali sino a 25 ng (600 nUI)

74
Diagnosi di iperprolattinemia

• Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina per più
  giorni
• Se valori persistentemente elevati (gt60 ng/ml)
  escludere ipotiroidismo mediante dosaggio
  T3,T4,TSH, escludere assunzioni farmaci
• RM della sella turcica

75
Terapia di iperprolattinemia

• Correggere ipotiroidismo
• Sospendere il farmaco responsabile
• Terapia dei microadenomi medica, chirurgica,
  radiante

76
Terapia medica della iperprolattinemia

• È la terapia di scelta dei micro, macroadenomi e
  delle forme idiopatiche
• Farmaci stimolanti i recettori della dopamina
  bromocriptina (parlodel)
• Farmaci antiserotonina metergolina (liserdol)
• Farmaci dopaminergici e antiserotoninergici
  lisuride (dopergin)

77
Terapia medica della iperprolattinemia

• Gli effetti collaterali della bromocriptina
  consistono in ipotensione, nausea e vomito
  (iniziare gradualmente)
• Neel 60 dei casi i flussi ricompaiono dopo 2
  mesi. La galattorrea scompare rapidamente.
• Il tasso di gravidanze è molto alto 80-85

78
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari

• Tumori ipofisari
• adenomi secernenti altri ormoni
• Adenoma secernente GH (ormone della crescita). Si
  associa a bassi livelli di gonadotropine ed
  amenorrea per alterata pulsatilità del GNRH
• Adenomi ACTH secernenti eccesso di cortisolo con
  alterazione della funzione gonadotropa
• Adenomi secernenti TSH ipertiroidismo

79
TSH

• Ipertiroidismo bassi livelli di TSH
• Ipotiroidismo alti livelli di TSH

80
Ipotiroidismo ed effetti sul ciclo

• LIpotiroidismo è associato con irregolarità
  mestruali, anovulazione e sterilità
• Lipotiroidismo può interferire con la normale
  secrezione di gonadotropine, ma interferisce
  anche direttamente sulla steroidogenesi ovarica
  (T4 gtsecrezione estrogeni e Progesterone)
• Lipotiroidismo è stato inoltre associato ad
  iperprolattinemia

81
Ipertiroidismo ed effetti sul ciclo

• LIpertiroidismo è associato con flussi mestruali
  regolari nel 75 dei casi
• Il 25 con disturbi mestruali ha livelli di T
  molto elevati
• L amenorrea non è mai stata associata ad
  ipertiroidismo

82
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari

• Necrosi ipofisaria- Sindrome di Sheehan
• Infarto e successiva necrosi della ipofisi
• Quando associata ad una emorragia del post-partum
  si chiama sindrome di Sheehan
• Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e
  lattotropa involuzione delle mammelle, mancanza
  di latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle
  mestruazioni
• Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi.
  Si associa spesso ad insufficienza corticotropa e
  tireotropa

83
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari

• Sindrome della sella vuota
• Primitiva o secondaria a traumi chirurgici o
  terapia radiante
• Alla TAC presenza di aria nella sella
• Si associa ad amenorrea in 1/3 dei casi

84
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del
  follicolo non rotto ma luteinizzato
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

85
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Clinica
• Ovaie policistiche
• Amenorrea secondaria (50 )
• Irsutismo (65 )
• Obesità (40)
• Infertilità (75 )
• Menometrorraie disfunzionali (30)

86
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Le ovaie
• Aumentate di volume (possono essere anche
  normali)
• Arresto della maturazione follicolare con con
  predominio delle cellule della teca
• Multiple cisti follicolari di 4-10 mm

87
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Assetto ormonale
• Iperandrogenismo
• Pattern estrogenico aciclico con alterazione dei
  meccanismi di feed back
• Anovulazione cronica
• Elevato rapporto LH/FSH per incremento di LH

88
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Assetto ormonale
• Iperandrogenismo androstenedione, testosterone,
  diidrotestosterone etc. per il 50 di origine sia
  ovarica sia surrenalica, per laltro 50 di
  origine solo ovarica
• Estrogeni livelli costanti elevati per la
  continua formazione periferica extraghiandolare
  di estrone (E1) dallandrostenedione. I livelli
  di estradiolo (E2) corrispondono a quelli della
  fase follicolare iniziale

89
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Assetto ormonale
• La presenza di livelli costantemente elevati, non
  oscillanti , di estrogeni altera i normali
  meccanismi di feed back che sono responsabili
  dellovulazione
• Si viene così a realizzare una condizione di
  cronica anovulatorietà che si associa ad una
  alterata secrezione di LH e FSH

90
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Assetto ormonale
• La più importante caratteristica alterazione
  della secrezione gonadotropinica consiste in
  elevati livelli di LH
• I livelli di FSH al contrario sono normali o
  bassi per cui il rapporto LH/FSH è aumentato

91
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Nella PCO leccesso di androgeni dà inizio ad un
  circolo vizioso che porta ad uno stato di cronica
  assenza di ovulazione
• La continua esposizione a livelli di estrogeni
  non controbilanciati da progesterone espone a
  maggior rischio di sviluppo del cancro
  dellendometrio

92
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Cause (non chiarite)
• Disordine corticosurrenalico con eccessiva
  secrezione di androgeni da parte del surrene
• con conseguente eccessiva formazione
  extraghiandolare di estrogeni che a loro volta
  inducono eccessiva secrezione di LH che
• A livello ovarico provoca eccessiva produzione di
  androgeni

93
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Cause (non chiarite)
• Aumento esagerato di LH e diminuzione di FSH nel
  corso delladolescenza
• Dovuta ad alterazioni del SNC

94
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Diagnosi
• Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH che è
  aumentato nel 60-70
• Livelli di testosterone
• Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) ed il
  rapporto E1/E2. Lassociazione di elevati livelli
  di testosterone e di un aumentato rapporto E1/E2
  è fortemente suggestiva di PCO

95
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Diagnosi
• lecografia della pelvi permette di valutare il
  volume e la forma delle ovaie e la presenza di
  citi follicolari multiple

96
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Terapia
• Se desidera gravidanze
• clomifene causa un aumento dell FSH fondamentale
  per la ripresa di una attività ciclica da parte
  dellovaio
• Laumento dellFSH determina la maturazione del
  follicolo con conseguente aumento dei livelli
  circolanti di estradiolo che, attraverso il feed
  back positivo determina il picco ovulatorio di LH
• 80 delle pazienti ovuleranno
• Gravidanza nel 50-75

97
Sindrome dellovaio policicticopolicistosi
ovarica

• Terapia
• Se non desidera gravidanze
• estroprogestinici per contrastare lirsutismo e
  le irregolrità mestruali
• Diminuiscono increzione di LH e di androgeni
• Paricolarmente indicati sono gli
  estroprogestinici che utilizzano come
  progestinico il ciproterone acetato, un
  antiandrogeno

98
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del
  follicolo non rotto ma luteinizzato
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

99
Insufficienza del corpo luteo

• Funzione ovarica (corpo luteo) alterata nella
  seconda metà del ciclo
• 3-4 delle donne infertili
• Può esprimersi come
• Fase luteinica corta con valori normali di
  progesterone intervallo tra ovulazione e
  mestruazione lt 11 giorni
• Fase luteinica di lunghezza normale ma con
  secrezione insufficiente di progesterone

100
Insufficienza del corpo luteo

• Cause
• Inadeguata stimolazione gonadotropinica
• In molti casi la fase luteale inadeguata è
  preceduta da una inadeguata fase follicolare la
  stimolazione insufficiente del follicolo causa
  una immaturità delle cellule della teca e della
  granulosa con conseguente ridotta secrezione sia
  di estradiolo sia di progesterone

101
Insufficienza del corpo luteo

• Cause
• Inadeguata stimolazione gonadotropinica
• Deficit del picco ovulatorio di LH troppo basso,
  troppo corto o prolungato ma a livelli bassi
• Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di
  estradiolo troppo lento o ad unalterata
  sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back
  positivo
• Ne consegue una luteinizzazione inadeguata delle
  cellule ed una ridotta steroidogenesi

102
Insufficienza del corpo luteo

• Cause
• Iperprolattinemia
• Interferisce con la steroidogenesi ovarica
• Può ridurre la risposta del follicolo alle
  gonadotropine con deficit della fase luteale
• Interferisce col picco di LH a livello ipofisario

103
Insufficienza del corpo luteo

• Cause
• Ovariche deficit enzimatici nelle cellule della
  granulosa con conseguente ridotta secrezione di
  progesterone nonostante una adeguata stimolazione
  gonadotropinica
• Endometriali lendometrio può non essere
  responsivo alla stimolazione steroidea per
  deficit di recettori

104
Insufficienza del corpo luteo

• Manifestazioni cliniche
• In caso di fase luteale corta la durata del ciclo
  sarà abbreviata e si potrà avere polimenorrea
• Se la produzione di progesterone è insufficiente
  si avranno sanguinamenti uterini disfunzionali ,
  caratterizzati da ipermenorrea e menorragia come
  coseguenza del supporto ormonale insufficiente
  delendometrio.

105
Insufficienza del corpo luteo

• Manifestazioni cliniche
• Tuttavia, nella maggioranza dei casi il ciclo
  mestruale è normale e la paziente può essere
  affetta da sterilità primaria, in realtà
  associata ad una elevata incidenza di aborti
  occulti.

106
Insufficienza del corpo luteo

• Diagnosi
• Temperatura basale
• Profilo bifasico ma con durata del rialzo lt 11
  giorni
• Lunghezza del rialzo normale ma con frequenti
  cadute
• Lenta ascesa e lenta discesa con durata normale

107
Insufficienza del corpo luteo

• Diagnosi
• Dosaggio progesterone plasmatico
• Almeno tre dosaggi al 3, 7, 10 giorno
  dallovulazione
• I livelli dellormone devono superare i 10 ng/ml
  verso il 7 giorno e non essere inferiori a 8
  ng/ml verso il 10 giorno

108
Insufficienza del corpo luteo

• Diagnosi
• Biopsia endometriale
• Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28
  giorni (rappresenta linfluenza dellintero
  periodo progestinico)
• Eseguita il giorno 21 del ciclo rappresenta
  lendometrio al momento della eventuale
  fecondazione
• In entrambi i casi si deve dimostrare un ritardo
  dello sviluppo endometriale di 2 giorni rispetto
  al giorno del ciclo (calcolatao sulla
  mestruazione successiva)

109
Insufficienza del corpo luteo

• Terapia
• Migliorare la maturazione follicolare con la
  gonadotropina umana menopausale (hMG)
• Correggere la iperprolattinemia
• Terapia sostitutiva con progesterone ,
  somministrato per via vaginale (candelette)
  oppure per via intramuscolare, o con progestinici
  orali.

110
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

111
Mancanza di ovulazione

• Lassenza di ovulazione e lamenorrea non sono
  sinonimi
• E possibile che ci sia assenza di ovulazione in
  donne normalmente mestruate
• E frequente alla pubertà (incompleta
  maturazione dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaio) ed
  alla premenopausa (diminuita capacità funzionale
  dellovaio)

112
Mancanza di ovulazione

• Cause
• Alterazioni della funzione gonadotropinica (
  disturbi psichici, farmaci, feed-back anomali,
  iperprolattinemia)
• Alterata risposta ovarica alle gonadotropine
• Disturbi endocrini o dismetabolici

113
Mancanza di ovulazione

• Manifestazioni cliniche
• Oligomenorrea
• Polimenorrea
• Ipermenorrea
• Menometrorragie
• Eumenorrea

114
Mancanza di ovulazione

• Sindrome del follicolo luteinizzato, non rotto
• Flussi mestruali regolari
• Normale luteinizzazione con assenza di ovulazione
• Cisti luteinizzate persistenti

115
Disturbi del ciclo mestrualeDiagnosi di
ovulazione

• Misura della temperatura basale andamento
  bifasico in caso di ovulazione per 3 mesi
• Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20-25
  giorno di un ciclo di 28 giorni cioè alla massima
  capacità del corpo luteo. Se Pg gt10 ng/ml
  indice di avvenuta ovulazione
• Biopsia endometrialesubito prima della
  mestruazione se endometrio di tipo secretivo
  avvenuta ovulazione
• Metodica del muco cervicale
• Striscio vaginale passaggio da striscio
  estrogenico ad uno striscio progestinico (cellule
  intermedie)

116
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

117
Disgenesie gonadiche

• Insufficienza ovarica primitiva per insufficiente
  sviluppo delle gonadi
• Spesso legata ad anomalie dei cromosomi sessuali
  (45,X)
• Amenorrea primitiva
• Raramente consente la pubertà

118
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

119
Menopausa precoce

• Cause
• Disordine genetico con ovaio ipoplasico con
  ridotto numero di follicoli
• Agenti virali ( virus parotite), agenti chimici o
  fisici (chemioterapia o radioterapia)
• Eziologia autoimmune

120
Menopausa precoce

• Manifestazioni cliniche
• Comparsa del flusso mestruale e dei caratteri
  secondari
• Comparsa di oligomenorrea
• Amenorrea secondaria prima dei 40 anni
• Sintomatologia carenziale climaterica

121
Menopausa precoce

• Diagnosi
• Biopsia ovarica
• Terapia
• Estroprogestinici con modalità sequenziale
• Stimolazione gonadotropinica ( se presente un
  patrimonio follicolare residuo)

122
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

123
Sindrome dellovaio resistente

• Caratterizzata da elevati livelli di
  gonadotropine , soprattutto FSH, con bassi
  livelli di estrogeni
• Lovaio presenta un numero normale di follicoli
  primordiali, ma senza ulteriore sviluppo
• Le ovaie sono insensibili alla somministrazione
  di elevati livelli di gonadotropine esogene (
  mancata secrezione di estrogeni e mancata
  ovulazione)

124
Sindrome dellovaio resistente

• Cause
• Presenza di anticorpi antirecettori per le
  gonadotropine sullovaio
• Difetto congenito del recettore ovarico
• anomalia postrecettoriale
• Alterazione dellazione degli estrogeni sulla
  induzione dei recettori per FSH

125
Sindrome dellovaio resistente

• Manifestazioni cliniche
• Amenorrea primitiva o secondaria
• Terapia
• Terapia con estrogeni

126
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

127
Tumori ormonosecernenti dellovaio

• Tumori a cellule della granulosa o della teca
  secernono estrogeni o androgeni
• Liperestrogenismo può causare pubertà precoce
  nella bambina o disturbi mestruali dopo la
  pubertà amenorrea, oligomenorrea,
  menometrorragia
• Può associarsi a tumore dellendometrio o ad
  iperplasia endomentriale

128
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

• Sindrome dellovaio policistico
• Insufficienza del corpo luteo
• Mancanza di ovulazione
• Le disgenesie gonadiche
• La menopausa precoce
• La sindrome dellovaio resistente
• Tumori funzionanti dellovaio
• Lesioni ovariche da varia natura

129
Lesioni ovariche di varia natura

• Cause infiammatorie, malattie infettive
  (parotite), interventi chirurgici, terapie
  radianti
• Amenorrea secondaria, menopausa precoce,
  ipo-oligomenorrea
• Terapia con estroprogestinici (induzione
  dellovulazione)

130
Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine

• Sinechie o aderenze intrauterine
• Malformazioni

131
Sinechie o aderenze intrauterine

• Amenorrea secondaria traumatica o sindrome di
  Asherman, conseguente a
• Raschiamenti per metrorragie postpartum, per
  aborti incompleti o per mola idatiforme
• Diatermocoagulazioni sulla cervice
• Esiti di lacerazione da parto
• Endometrite tubercolare
• Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio
  cesareo
• Infezioni conseguenti a IUD

132
Sinechie o aderenze intrauterine

• Sinechie del corpo uterino 70
• Sinechie del collo uterino 5
• Sinechie totali 25

133
Sinechie o aderenze intrauterine

• Manifestazioni cliniche
• Se aderenze intracervicali
• dismenorrea o ematometra
• Se aderenze del corpo uterino
• oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea
• in caso di gravidanza aborti, presentazioni
  anomale, parti pretermine, placenta accreta,
  placenta previa
• Se obliterazione totale
• Amenorrea resistente alla terapia
  estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di
  normali dosaggi ormonali

134
Sinechie o aderenze intrauterine

• Prevenzione
• Evitare il raschiamento dellutero puerperale e
  comunque utilizzare antibiotici per prevenirne
  lnfezione
• Terapia
• Chirurgica la via isteroscopica permette una
  lisi mirata delle aderenze
• Eliminate le aderenze si colloca un dispositivo
  intrauterino (Foley) per prevenire la recidiva

135
Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine

• Sinechie o aderenze intrauterine
• Malformazioni

136
Malformazioni uterine

• Cause congenite o acquisite ( infetttive,
  traumatiche)
• La forma più grave delle agenesie mulleriane è la
  sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser
• agenesia uterovaginale con ovaie normali
• Cariotipo normale
• Caratteri sessuali normali
• Amenorrea primitiva
• Terapia chirurgica

137
Malformazioni uterine

• Setto vaginale
• Imene imperforato
• Dolori mensili ricorrenti
• Amenorrea
• Ematocolpo
• Ematometra

138
Alterazioni del ciclo mestruale di origine
extragenitale

• Origine corticosurrenalica
• Origine tiroidea

139
Alterazioni del ciclo mestruale di origine
corticosurrenalica

• Iperplasia cortico-surrenalica congenita
  amenorrea, statura bassa, ambiguità sessuale
• Iperandrogenismo cortico-surrenalico
  postpuberale irsutismo, oligomenorrea e
  amenorrea secondaria
• Sindrome di Cushing ipercortisolismo, obesità,
  ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria
  o oligomenorrea.
• Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o
  pancreas)
• Tumori corticosurrenalici producenti androgeni
• Morbo di Addison oligomenorrea o amenorrea
  secondaria (precoce insufficienza ovarica)

140
Alterazioni del ciclo mestruale di origine
tiroidea

• Gli ormoni tiroidei possono interferire nella
  interconversione degli androgeni e degli
  estrogeni
• ed interferiscono sulleffetto delle
  gonadotropine ipofisarie a livello gonadico
• Nellipotiroidismo lamenorrea può conseguire
  alla iperprolattinemia determinata dalla
  stimolazione delle cellule lattotrope da parte
  del TRH
• Nellipertiroidismo aumentano i livelli di
  estrogeni ed androgeni (per ridotta clearance)
  vengono alterati i meccanismi di feed-back con
  una situazione simile a quella dellovaio
  policistico

141
Sindrome premestruale

• Irritabilità
• Aggressività
• Ansia, depressione, pianto
• Sonnolenza
• Difficoltà di concentranzione
• Perdita della libido
• Cambiamenti appetito

• Edema
• Dolori pelvici
• Tensione mammaria
• Vampate
• Cefalea
• Modificazioni della
• funzione intestinale
• Acne

142
Sindrome premestruale

• Patogenesi
• Alterato rapporto estro-progestinico
• Alterato ricambio idrosalino
• Ipoglicemia
• Psicosomatismo
• Modificazioni cicliche degli oppioidi endogeni

143
Sindrome premestruale

• Terapia
• Pillola estroprogestinica
• Bromocriptina se mastodinia
• Diuretici
• Inibitori prostaglandine
• Agonisti Gn-RH
• Antagonisti degli oppiodi

144
Dismenorrea

• Primaria o essenziale
• Secondaria
• Endometriosi
• Adenomiosi
• Infiammazioni pelviche
• Varicocele

145
Dismenorrea

• Indagini diagnostiche
• Esame pelvico
• Ecografia
• Isteroscopia
• laparoscopia

146
Dismenorrea primaria

• Sintomi
• Dolore inizia con il flusso, dura 24-48 ore
• Nausea, vomito
• Diarrea
• Cefalea
• Vertigini
• Spossatezza

147
Dismenorrea primaria

• Cause
• Abnorme aumento dellattività contrattile del
  miometrio dovuto ad un eccessivo rilascio di
  prostaglandine PGF2a
• Ischemia uterina
• Sensibilizzazione delle terminazioni nervose
  allattività delle prostaglandine

148
Dismenorrea primaria

• Terapia
• Inibitori delle prostaglandine
• Ketoprofen 50 mgx3/die
• Naproxen 275 mgx4/die
• Ibuprofen 400 mgx4/die
• Pillola estroprogestinica abbassa i livelli di
  PG mediante
• Riduzione del flusso
• Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa
  iniziale (blocco ovuazione)

149
Dismenorrea secondaria

• Endometriosi
• Adenomiosi
• Infiammazioni pelviche
• Fibromiomi uterini
• Malformazioni ostruttive
• IUD
• Stenosi del canale cervicale
• Varicocele pelvico

150
Alterazioni del ciclo mestruale

• Inquadramento clinico

151
Amenorrea
152
Polimenorrea e oligomenorrea

• Ci sono cause organiche ? (miomi, polipi,
  neoplasie maligne)
• I cicli sono ovulatori?
• Temperatura basale
• Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20-25
  giorno di un ciclo di 28 giorni (gt10 ng/ml)
• Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della
  mestruazione endometrio secretivo)

153
Anovulazione ipoestrogenismo(amenorrea primaria)

• Ritardo costituzionale di crescita e sviluppo
• Deficit isolato di gonadotropine
• Immaturità dellasse ipotalamo-ipofisi
• Disgenesia gonadica
• Sindrome adreno-genitale

Pubertà-adolescenza
154
Anovulazione iperestrogenismo(amenorrea
primaria o secondaria, oligomenorrea,
irregolarità mestruali)

• Tipica delletà adolescenziale
• È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza
  di ciclicità
• È la regola, non leccezione
• Non richiede terapia, se non in caso di anemia
  grave

Pubertà-adolescenza
155
Anovulazione ipoestrogenismo (amenorrea
secondaria, ipomenorrea, oligomenorrea)

• Stato postgravidico, allattamento
• Anoressia nervosa, dimagrimento
• Stress psichici
• Jatrogena pillola contraccettiva
• Iperandrogenismo
• Iperprolattinemia
• Menopausa precoce

Età riproduttiva
156
Anovulazione eu o iperestrogenismo
(ipermenorrea, menorragie, polimenorrea,
menometrorragie)

• Stato postgravidico, allattamento
• Obesità conversione periferica di
  androstenedione ad estrone
• Stress psichici
• Jatrogena progesterone,pillola
• Policistosi ovarica, tumori a cellule della
  granulosa
• Endocrinopatie
• Perimenopausa

Età riproduttiva
157
Polimenorrea e oligomenorrea con cicli ovulatori

• Alterazione della fase follicolare
• Alterazione della fase luteinica
• Alterazione di entrambe

158
Possibili cause di alterazioni della fase
follicolare o proliferativa

• Ipofisi-ipotalamo
• Alterazione del feed-back negativo mancato
  rialzo di FSH in fase premestruale
• Alterato feed-back positivo ritardo del picco LH
• Alterato rapporto FSHLH
• Iperprolattinemia blocca lazione delle
  Gonadotropineinterferisce con il feed-back
  positivo

• Ovaio
• Alterata sintesi dei recettori per
  le gonadotropine

159
Possibili cause di alterazioni della fase
luteinica o secretiva

• Insufficienza del corpo luteo
• Precoce soppressione del corpo luteo
  (perimenopausa)
• Persistenza del corpo luteo cisti luteinica
  (inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici)

160
Ipermenorrea, menorragie e metrorragie
disfunzionali

• Adolescenza (cicli anovulatori)
• Pre-menopausa (cicli anovulatori,
  iperestrogenismo, iperplasia endometriale)
• Età riproduttiva cicli ovulatori, livelli
  normali di LH, FSH, estrogeni e progesterone
  endometrio di aspetto secretivo. Alterazione dei
  recettori degli estrogeni e del progesterone
  aumento del rilascio locale di prostaglandine F2
  alfa con vasospasmo., ischemia e sanguinamento.

161
Ipermenorrea, menorragie e metrorragie

• Cause organiche
• Fibromi, polipi
• Adenomiosi
• Tumori dellendometrio e della portio
• Emopatie, epatopatie

162
Ipomenorrea

• Cicli ovulatori
• Fattori locali sinechie o ridotta capacità di
  risposta agli stimoli ormonali
• Rassicurare la paziente che non significa
  menopausa precoce
• Cicli anovulatori
• Identificare cause

163
Disturbi del ciclo mestrualeEsame clinico

• Peso e altezza
• distribuzione dei peli o irsutismo
• mammelle
• esoftalmo
• genitali esterni
• esame pelvico imene imperforato, aplasia uterina
  o vaginale, setti vaginali
• tumori cervicovaginali, fibromiomi uterini,
  carcinoma dellendometrio, infezioni
• Esame del muco cervicale

164
Disturbi del ciclo mestrualeEsame clinico

• Segni di pubertà
• Anomalie di crescita e sviluppo
• Dieta
• Esercizio fisico
• Modifiche del peso
• Uso di farmaci
• malattie sistemiche
• galattorrea
• anomalie genetiche
• evidenza di altre endocrinopatie

165
Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio

• Dosaggi ormonali
• Gonadotropine FSH e LH
• TSH
• Prolattina
• 17-beta estradiolo
• Progesterone
• HCG

166
Tropine dellipofisi anteriore

• FSH e LH, che regolano la secrezione degli
  steroidi sessuali da parte dellovaio
• TSH e ACTH che regolano la secrezione dei
  glucocorticoidi da parte della corteccia
  surrenalica.
• GH e prolattina

Le tropine ipofisraie sono poi rilasciate nel
circolo sistemico attraverso cui stimolano le
ghiandole periferiche
167
FSH LH

• Stimolano la funzione ovarica (steroidogenica e
  gametogenica)
• Secrezione pulsatile sincrona con GnRH
• FSH stimola lo sviluppo del follicolo e la
  produzione di estrogeni
• LH induce la maturazione dellovocita al momento
  dellovulazione, la sintesi di androgeni nella
  fase follicolare e di progesterone nella fase
  luteale.

168
Estrogeni

• Comprendono diverse molecole
• 17-beta estradiolo (E2) principale estrogeno
  delletà riproduttiva. Prodotto soprattutto dal
  follicolo a partire dal progesterone. Raggiunge
  un picco in fase preovulatoria
• Estrone (E1) principale della menopausa. Sintesi
  periferica dallE2 o dall androstenedione
• Estriolo ( E3) principale della gravidanza .
  Prodotto dallunità feto-placentare.

169
Progesterone

• Prodotto dal corpo luteo dopo lovulazione
• Modificazione dellendometrio che consentono
  lannidamento dellembrione e le prime fasi di
  sviluppo della gravidanza
• Modificazioni secretorie delle tube e della
  vagina
• Riduzione contrattilità del miometrio
• Proliferazione della ghiandola mammaria
• Effetto termogenico stimola i centri ipotalamici
  aumentando la temperatura corporea.

170
Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio

• Altri esami
• Valutazione ecografica dellovulazione
• Valutazione ecografica dellendometrio
• MR o TAC della sella turcica
• Analisi del cariotipo

171
Fig. 3.10
172
Fig 3.11
173
Effetti fisiologici degli estrogeni
Fig. 2.25
174
Prolattina

• Responsabile della sintesi del latte da parte
  della ghiandola mammaria. La produzione della
  prolattina è sotto il controllo inibitorio tonico
  da parte del fattore inibente la prolattina
  (prolactin inhibiting factor PIF), probabilmente
  la dopamina, prodotta dallipotalamo.

175
Irregolarità mestruali

• Menorragia mestruazione severa e prolungato
• Metrorragia sanguinamento a metà ciclo
• Menometrorragia mestruazione severa ed
  irregolare
• Polimenorrea Intervallo mestruale lt 21 giorni
• Oligomenorrea intervallo mestruale gt 35 giorni
• Amenorrea assenza di mestruazioni

176
Valutazione Irregolarità mestruali

• Anamnesi
• Età
• descrivere il sanguinamento tempo, durata,
  flusso, coaguli, numero di assorbenti
• Storia mestruale e ostetrica
• storia sessuale
• assunzione di farmaci
• storia di disordini familiari
• uso di contraccettivi
• sanguinamento postcoitale
• galattorrea, cefalea
• sintomi menopausa
• cambiamenti di peso, dieta, esercizi, stress

177
Valutazione Irregolarità mestruali

• Esame clinico
• Obesità o magrezza
• Acne , irsutismo, Cushing
• Tiroide
• Petecchie, ecchimosi
• esame ginecologico per lesioni cervicali o
  vaginali
• dimensioni e forma dellutero
• masse annessiali
• escludere cause rettali di sanguinamento
• Pap test

178
Valutazione Irregolarità mestruali

• Test di laboratorio
• Test di gravidanza
• emocromo (anemia)
• funzionalità tiroidea
• PT,PTT
• FSH, LH
• Prolattina
• androgeni( testosteroone, DHEA-S)
• Cortisolo libero nelle urine

179
Valutazione Irregolarità mestruali

• Esami strumentali
• Ecografia
• Biopsia endometriale se
• gt 35 anni