ASMA

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ASMA

• DRA MONSE
• IP LESLY CARRILLO

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(No Transcript)
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flujo espiratorio máximo)

• PEF
• (Peak Flow Meter)
• Con mejoría de 60 L/min)
• gt 20 pre-broncodilatador.

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DEFINICIÓN

• Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
  aéreas, la cual existe obstrucción parcial o
  totalmente reversible, acompañada de HRB.

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SINTOMAS

• se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con
  episodios recurrentes de

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FISIOPATOLOGÍA

• INFLAMACIÓN ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)
• descamación del epitelio de la vía aérea
• depósitos de colágeno debajo de la membrana basal
• edema

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CONTROL DEL ASMA

• El 40 de los niños asmáticos alcanzan un
  adecuado control de su enfermedad.
• Se considera no control a la presencia de
  sintomatología por lo menos 4 veces en 2 semanas
  o bien manifestaciones nocturnas por lo menos en
  2 ocasiones en un mes.
• Los pacientes con control subóptimo que además no
  recurren a la medicación de rescate, por lo menos
  6 días de la semana son considerados como
  submedicados.

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Evaluación del control
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DIFERENCIALES
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índice clínico predictivo de asma de
Castro-Rodriguez

• Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en
  los niños)
• Resultado 2007 "Los corticoesteroides inhalados
  controlan, pero no previenen, el asma".

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A N T I I N F L A M A T O R I O S
B R O N C O D I L A T A D O R E S
Tratamiento del asma
ß2 agonistas
Esteroides
De acción corta
Inhalados
De acción larga
Orales
Parenterales
Anticolinérgicos
Antileucotrienos
Xantinas
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ASMA EN PEDIATRIA

• los factores desencadenantes
• (ejercicio físico, virus, alérgenos, rinitis o el
  sobrepeso)
• respuesta al tratamiento farmacológico y su
  cumplimiento
• Proceso de desarrollo pulmonar, la inmadurez del
  sistema inmune y el tamaño de sus vías aéreas

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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACION DEL ASMA
NIVEL DE CONTROL ACCION DE TRATAMIENTO
Controlado Mantener el esquema y encontrar la dosis mas simple
Parcialmente Controlado Considerar subir de paso para ganar control
No controlado Pasos hacia arriba hasta obtener control
Exacerbaciones Tratar como exacerbación
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(No Transcript)
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• http//www.youtube.com/watch?vNYlVVyCKZdI

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rescate
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De control
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y los menores de 5 años?
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PRACTALL
Asma enfermedad crónica más común de la niñez en
paises industrializados La medicina basada en
evidencia es limitada en asma pediátrica. Su
historia natural es variable. Múltiples
desencadenantes Fenotipos/fisiopatología
específica de la edad Sin guías pediátricas
exclusivas
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier
LB, et al. Allergy. 200863(1)534
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PRACTALL

• Diagnóstico sospechado en lactantes basado en
  observación de sibilancias recurrentes y
  episodios de tos, en donde la evaluación a largo
  plazo será necesaria para confirmar el
  diagnóstico.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier
LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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PRACTALL
SIBILANTE TRANSITORIO Silban los primeros 2-3 años pero NO después de los 3 años.
SIBILANTE NO ATOPICO Desencadenado por infecciones virales, remite posteriormente.
ASMA PERSISTENTE Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos) eosonofília en sangre e IgE Elevada. Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes comunes. Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios. Historia de asma en los padres.
SIBILANTE INTERMITENTE GRAVE Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio. Características atópicas como eczema, sensibilización alérgica, y eosinofília periférica.

Allergy 2008 31
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PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Tratamiento Farmacólogico (Niños lt2 Años)
Diagnóstico de Asma gt3 episodios de obstrucción
bronquial reversible en un período de 6 meses
ß2-agonistas intermitentes Primera opción a pesar de evidencia conflictiva
LTRA Terapia de control diario para sibilancias desencadenadas por virus (tratamiento a corto o largo plazo)
corticosteroides nebulizados o inhalados Terapia de control diario para asma persistentea Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia de atópia/alergia
corticosteroides oralesb Episodios de obstrucción agudos y recurrentes
b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días
durante fase de obstrucción aguda que se
presente frecuente recurrentemente. Bacharier LB,
et al. Allergy. 200863(1)534.
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PRACTALL Tratamiento Farmacólogico (Niños gt2
Años)
CSI (200 µg BDP o equivalente)
LTRAa (Dosis dependiente de edad)
O
Bajar en caso apropiado
CONTROL INSUFICIENTEb
Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o
equivalente) O Adicionar a CSI un LTRA
Un paso arriba para conseguir el control
CONTROL INSUFICIENTEc
Bajar en caso apropiado
Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o
equivalente) O Adicionar LTRA a CSI O Adicionar
LABA
CONTROL INSUFICIENTEc

• Considerar otras opciones
• Teofilina
• Corticoides orales

aLTRA son particularmente útiles si el paciente
tiene rinitis concomitante bRevisar apego al
tratamiento, control ambiental y reevaluar el
diagnósticocRevisar apego al tratamiento y
considerar referrir al especialista. CSIcorticost
eroides inhalados LTRAantagonistas del receptor
de leucotrienos BDPDipropionato de
beclometasona LABAAgonista ß2-de acción
prolongada. Bacharier LB, et al. Allergy.
200863(1)534.
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PRACTALL Identificación del Tipo de Asma
Fenotipo de Asma en Niños gt2 Años de edad
El paciente está completamente bien entre los
episodios de síntomas?
Sí
No
Es el ejercicio el desencadenante más comun o el
único factor precipitante?
Las gripes son el factor desencadenante más
comun?
El paciente tiene sensibilización alérgica
clínicamente relevante?
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Asma inducida por virusa
Asma inducida por Ejercicioa
Asma inducida por Alergenos
Asma no resueltaa,b
aLos niños pueden ser atópicos. bDiferentes
Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y
no tiene alergias evidentes, puede incluirse
aquí. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus
Report Bacharier LB, et al. Allergy.
200863(1)534.
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PRACTALL Conclusiones

• Identificar el fenotipo de asma.
• El manejo incluye control ambiental y educación.
• Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que
  conlleve al control óptimo.
• CSI y LTRAs están recomendados como terapia
  controladora inicial.
• Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de
  la efectividad y seguridad a largo plazo, los
  ?AAP no deben ser utilizados sin CSI.
• La Inmunoterapia en conjunto con el control
  ambiental y farmacoterapia.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier
LB, et al. Allergy. 200863(1)534.
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POST PRACTALL

• Los objetivos principales del tratamiento del
  asma consisten en
• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.
• Mantener actividades normales, incluso el
  ejercicio,
• Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo
  normal
• Prevenir las exacerbaciones del asma.
• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.
• Prevenir la mortalidad por asma.

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POST PRACTALL

• Antileucotrienos
• Los antileucotrienos son una alternativa para
  pacientes con reacciones adversas por esteroides
  inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos
  con rinitis alérgica asociada
• En los menores de 5 años con asma intermitente
  los antileucotrienos pueden disminuir las crisis
  asmáticas inducidas por virus
• En niños mayores de 5 años con esteroides
  inhalados en dosis bajas y asma mal controlada
  agregar antileucotrienos produce una mejoría
  clínica moderada y reduce las exacerbaciones

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POST PRACTALL

• Varios meta-análisis han demostrado que la
  adición de un LABA es más efectiva que aumentar
  la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el
  control del asma y reducción en exacerbaciones.
• Los pacientes que recibieron tratamiento
  combinado utilizaron poca medicacion de rescate y
  tuvieron mayor adherencia
• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de
  dosis puede resultar en pérdida del control del
  asma
• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología,
  pero a expensas de incrementar los riesgos de
  presentar eventos adversos medicamentosos.
  (palpitaciones, temblor, cefalea y calambres
  musculares)

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GINA 2010

• En menores de 4 años se propone inhalador
  presurizado de ICS con dosis medida, con
  espaciador con mascarilla. En los mayores de 4
  años se prefiere el espaciador con boquilla
• En caso de decidirse por la presentación
  nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla
• Global Strategy for the Diagnosis and Management
  of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

40
GINA 2010

• Prácticamente no hay estudios en menores de 4
  años
• El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2010

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GINA 201o

• De no lograrse el control con esteroides
  inhalados se doblará la dosis del esteroide,
  aunque otra opción es adicionar antileucotrienos
• Pobre control obliga a considerar otros
  diagnósticos o el empleo de teofilinas o de
  esteroides orales
• Descontrol hará pensar en virus o en alergia
  respiratoria
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2010

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GINA 2010

• Agitación, astenia y confusión durante una
  exacerbación harán pensar en hipoxemia
• La severidad se manifiesta como taquicardia,
  cianosis o marcada hipoventilación
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2010

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GINA 2009

• Se considera de difícil control y requiere manejo
  hospitalario la falta de respuesta a tres dosis
  de un rescatador, taquipnea sin respuesta al
  broncodilatador, disnea continua, cianosis,
  tiraje y/o desaturación por debajo de 92
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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GINA 2009

• El asma de difícil control se maneja con
  oxigenoterapia, beta dos agonista de acción
  rápida como rescatador, ipratropio, esteroides
  sistémicos y aminofilina
• Preferentemente en UCI
• Global Strategy for the Diagnosis and
  Management of Asthma in Children 5 years and
  Youngers 2009

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ATS 2009

• La inflamación se incrementa por infección viral
  (clínica o latente) y eso produce resistencia a
  los esteroides
• La inflamación explica la exacerbación y la
  remodelación.
• El tabaquismo pasivo incrementa la respuesta
  inflamatoria
• E. Bel 170509

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ATS 2009

• Existe un mecanismo molecular complejo en la
  presencia del asma, sin saber si cada fenotipo
  tiene un mecanismo diferente y sin saber si esto
  se asocia con la manifestación clínica de la
  enfermedad
• En todos los casos hay respuesta a los
  broncodilatadores
• P. WOODRUFF 170509

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ATS 2009

• La diferencia celular de los diferentes fenotipos
  parece localizarse en eosinofilos y neutrofilos
• No eosinofilos resistencia a esteroides
• Eosinofilos mayor riesgo a casos severos
• I. PAVORD 170509

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(No Transcript)
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GRACIAS.