Title: Prevenire il diabete mellito tipo2? E
1Prevenire il diabete mellito tipo2? E
possibile?Evidenze e strategie per il Medico di
Medicina Generale
- Dottor Roberto Norgiolini
- Servizio di Diabetologia ASL 1
- Città di Castello
2Diabete mellito definizione I
- Condizione patologica eterogenea caratterizzata
da profonde e complesse alterazioni del
metabolismo, che hanno in comune liperglicemia,
ma riconoscono cause diverse dovute a carenza
assoluta (Diabete insulino-dipendente) o relativa
(Diabete non insulino-dipendente) di insulina.
3Diabete mellito definizione II
Gruppo di alterazioni caratterizzate da
- Elevati livelli di glicemia
- Alterata secrezione insulinica
- Ridotta sensibilità allinsulina (insulino
resistenza) - Alterazione del metabolismo di lipidi e proteine
- Predisposizione a complicanze acute e croniche
4Aumento del rischio di complicanze nel diabetico
rispetto al non diabetico
- Cecità x40
- Amputazioni x25
- Insufficienza renale terminale x15
- Infarto del miocardio ed ictus x2-5
5Crude survival probabilities over 5-year
follow-up according to glucose tolerance status
DM diabetes mellitus IGT impaired glucose
tolerance NGT normal glucose tolerance
From Stengard J.H., 1992
6Classificazione eziologica del diabete mellito
- Tipo 1
- autoimmune
- idiopatico
- Tipo 2
- Prevalente insulino-resistenza
- Prevalente difetto di secrezione insulinica
- Diabete gestazionale
- LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
- Altri tipi di diabete
- Endocrinopatie, difetti genetici della
betacellula, secondario ad infezioni, patologie
pancreas esocrino, sindromi associate a diabete,
ecc.
7Prevalenza ed incidenza del diabete mellito in
Italia (1999)
- Prevalenza diabete 3-3.5
- Incidenza annuale 2-3/1000 abitanti
- Prevalenza pop.gt65 anni 10-15
- Prevalenza tipo 2 vs totale 90-95
- Prevalenza tipo 1 vs totale 5-10
Società Italiana di Diabetologia anno 1999
8Prevalenza del diabete in Umbria(Asl 3 Foligno)
- Diabete noto tipo 2 3.168
- Insulino-trattata 0.572
- Non insulino-trattata 2.596
- Diabete tipo 1 0.085
P.G. Fabietti, et Al. Il Diabete suppl. 1, 1992
9Prevalenza del diabete mellito tipo 2in Italia
Nord Centro Sud Italia
Diabete codificato ICD9 (250.X) 4.9 5.2 6 5.4
Prevalenza certa 5.1 5.5 6.1 5.5
Prevalenza probabile 0.5 0.6 0.4 0.5
Prevalenza possibile 0.9 0.8 0.5 0.7
Prevalenza cumulativa 6.4 6.9 7.1 6.7
diagnosi ICD9 sul totale 97.4 95.6 97.2 97
Health Search (Società Italiana di Medicina
Generale), 2003
10Distribuzione per terapia
Nord () Centro () Sud () Italia ()
Insulina 6.6 6.8 8.7 7.4
Ipo.orali 48.7 49.5 53.5 50.7
Ins.ipo.orali 4.7 5.1 5.8 5.2
Dieta 40 38.7 32.1 36.6
Health Search (Società Italiana di Medicina
Generale), 2003
11Diabete mellito e patologie associate
Nord () Centro () Sud () Italia ()
Iper.art. 63.3 55.8 62 61.4
IMA 5 4.3 3.8 4.4
Angina 12.9 12.6 15.1 13.7
Ictus 2.8 2.6 2.7 2.7
Health Search (Società Italiana di Medicina
Generale), 2003
12Distribuzione dei diabetici per classi di BMI
Nord () Centro () Sud () Italia ()
con BMI 72.5 48.6 72.8 68
BMIlt25 21.4 21 18.7 20.2
BMI 25-29.9 41.4 40.1 40.5 40.8
BMI30-34.5 9.3 8.9 10.8 9.9
BMI 35-39.9 24.7 26.7 25.7 25.4
BMIgt39.9 3.3 3.4 4.3 3.7
Health Search (Società Italiana di Medicina
Generale), 2003
13Distribuzione dei diabetici per classi di
abitudine al fumo
Nord () Centro () Sud () Italia ()
soggetti con almeno un dato 72.9 54.1 74.3 69.8
Ex fumatori 31.3 28.5 24.1 27.9
Fumatori 17.2 16.1 18.8 17.7
Non fumatori 51.5 55.5 57.1 54.4
Health Search (Società Italiana di Medicina
Generale), 2003
14Diabete mellito epidemia mondiale
- I dati di prevalenza ed incidenza indicano che la
vera epidemia è rappresentata dal diabete tipo 2,
molto spesso associato ad obesità viscerale. - Stime delle maggiori Agenzie internazionali (OMS,
IDF) indicano che entro il 2010 i casi di diabete
raddoppieranno nel mondo, con incremento più
rilevante per il diabete tipo 2.
15The worldwide prevalence of type 2 diabetes is
increasing at an alarming rate
Adults (million) worldwide with type 2 diabetes
300
300
250
200
154
143
150
100
50
0
1997
2000
2025
Year
Kumanyika et al. Int J Obes 2002
16Fattori di rischio maggiori per diabete mellito
tipo 2
- Familiarità per diabete (genitori, fratelli,
figli) - Obesità o sovrappeso associate a sedentarietà
- Razza (afro-americani, ispano-americani, nativi
americani e di alcune isole del Pacifico) - Età gt45 anni
- Storia di IGT o IFG
- Ipertensione arteriosa
- Dislipidemia (TGgt250 mg/dl, HDL lt40 mg/dl)
- Storia di diabete mellito gestazionale o
macrosomia - Condizioni associate a resistenza insulinica
(PCOs)
17Fattori di rischio per diabete tipo 2(non
modificabili)
- Etnia (ispanici, asiatici, indiani Pima)
- Eta gt45 anni
- Familiarità I per diabete tipo 2
- Donne che hanno partorito feti macrosomici
- Pregresso diabete gestazionale
- Peso alla nascita gt4Kg o lt2.5Kg
- Storia di aborti multipli
18Fattori di rischio per diabete tipo 2
(modificabili)
- Ipertensione arteriosa (gt140/90 mmhg)
- Dislipidemia (TGgt250 mg/dl, HDLlt35 mg/dl)
- Sovrappeso o obesità (BMIgt27)
- Sedentarietà
- Abitudini alimentari (dieta ipercalorica/iperlipid
ica) - IFG o IGT
- Iperinsulinemia
IGT intolleranza ai carboidrati IFG alterata
glicemia a digiuno
19Test di autovalutazione del rischio
- BMI gt27 si5
- Eta gt65 e sedentarietà si5
- Età 45-65 si5
- Età gt65 anni si9
- Anamnesi di macrosomia si1
- Fratello o sorella diabetici si1
- Genitore diabetico si1
Punteggio 3-9 basso rischio gt10 alto rischio
20Test di screening per il diabete
mellito(prevenzione secondaria)
- Il test di screening consigliato per la diagnosi
di diabete è la glicemia plasmatica a digiuno
(Fasting Plasma Glucose). - Rispetto al carico orale di glucosio il test è
meglio accettato, più semplice da eseguire, meno
costoso, più riproducibile, meno sensibile.
Posizione ufficiale della American Diabetes
Association 2003
21Test di screening per il diabete mellito
(prevenzione secondaria)
- Se la glicemia plasmatica a digiuno gt126 mg/dl si
può porre diagnosi di diabete mellito, avendo
cura di confermare il risultato in altra
giornata. - Se la glicemia gt110 ma lt125 mg/dl liter
diagnostico dovrebbe essere completato con lOGTT
a 75 gr di glucosio.
22Test di screening per il diabete mellito
(prevenzione secondaria)
- Nei soggetti senza fattori di rischio e di etàgt45
anni la glicemia a digiuno -qualora normale in un
primo controllo dovrebbe essere ripetuta ogni
tre anni. - Nei soggetti a rischio il test deve essere
eseguito prima dei 45 anni e comunque ripetuto
ogni anno. - Nei soggetti ad alto rischio per diabete (più
fattori associati) si può valutare la possibilità
di eseguire direttamente lOGTT.
23Test di screening per il diabete mellito
(prevenzione secondaria)
- La glicemia è un test a bassa sensibilità e
quindi molti casi di diabete possono passare
inosservati. Infatti circa il 70 dei soggetti
con IGT e il 30-40 dei casi di diabete non
diagnosticati presentano una glicemia a digiuno
normale e potrebbero essere identificati solo con
lOGTT. - Per riconoscere il 93 dei soggetti con diabete e
l82 di quelli con IGT si dovrebbe eseguire
lOGTT in tutti i soggetti con glicemia gt100
mg/dl, ovvero in circa il 50 della popolazione
generale.
24Criteri per la diagnosi di diabete
- Glicemia plasmatica a digiuno gt126 mg/dl
- Sintomi di diabete e glicemia plasmatica casuale
gt200 mg/dl - Glicemia plasmatica a 2 ore dal carico orale gt200
mg/dl
Rapporto dellExpert Committee sulla diagnosi e
classificazione del diabete mellito. Diabetes
Care 20, n7, luglio 1997
25Criteri per la diagnosi di IGT, IFG, DM
Normoglicemia (mg/dl) Intolleranza (mg/dl) Diabete (mg/dl)
Glicemia a Digiuno lt110 gt110 e lt126 gt126
Glicemia 2h post-OGTT lt140 gt140 e lt200 gt200
IGT intolleranza ai carboidrati IFG alterata
glicemia a digiuno DM diabete mellito OGGT
carico orale di glucosio
26Modello semplificato per la progressione del T2DM
Fattori di iniziazione
Fattori di progressione
Obesità (FFA) Glucotossicità Dieta/tossici
ambientali Attività fisica/età
Geni della insulino-resistenza Geni della
secrezione insulinica Geni della capacità
B-cellulare Geni dellobesità
Diabete Tipo 2
NGT
IGB
Deficit di secrezione insulinica
Desensibilizazzione al glucosio della B-cellula
Aumentata secrezione di insulina/proinsulina
Ridotta sensibilità allinsulina e al glucosio
NGT normal glucose tolerance IGB impaired
glucose balance
27Patogenesi del diabete tipo 2
Sensibilità allinsulina
Secrezione insulinica
Macrovasculopatia
Diabete Tipo 2
30
50
50
Diagnosi clinica
50
70-100
40
Intolleranza
Alterato metabolismo glicidico
70
150
10
100
100
Normale metabolismo glicidico
28Il diabete tipo 2 si può prevenire..
Diabete Tipo 2
- Stile di vita
- Dieta ipocalorica
- Attività fisica moderata (30/die) (DPP, DPS)
- Agenti farmacologici in caso di IGT
- Olristat (studio Xendos)
- Acarbosio (studio STOP-NIDDM)
- Metformina (DPP)
Intolleranza
Alterato metabolismo glicidico
Normale metabolismo glicidico
Impeired Glucose Tolerance
29Prevenzione primaria del diabete tipo 2
- La prevenzione del diabete tipo 2 è un obiettivo
primario per tutti i servizi sanitari dei paesi
più industrializzati, nei quali la prevalenza
della malattia e delle complicanze sono in forte
aumento. - La comparsa del tipo 2 è influenzata da fattori
genetici ma soprattutto comportamentali e
genetici, su alcuni dei quali è possibile
intervenire per ridurre il rischio di sviluppare
malattia.
30Studies in the prevention of type 2 diabetes
Follow-up (years)
Trial
No. of participants
Treatment
DPS1
522
3.2
control lifestyle vs intensive lifestyle
DPP2
3234
2.8
placebo lifestyle vs metformin lifestyle vs
intensive lifestyle
STOP-NIDDM3
1429
placebo vs acarbose
3.3
XENDOS4
3304
Up to 4
placebo lifestyle vs orlistat lifestyle
1. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001 344
1343-50 2. DPP N Engl J Med. 2002 346
393-403 3. Chiasson J-L et al. Lancet 2002 359
2072-77 4. Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo
2002. Poster Presentation
31Evidenze per la prevenzione primaria del diabete
mellito tipo 2
- Studio di intervento di Malmo (1)
- Diabetes Prevention Program (2)
- Diabetes Prevention Study (3)
- Studio Stop-Niddm (4)
- Studio Xendos (5)
- Studio HOPE (6)
- Erikson et Al. Diabetologia 1991 34891-8
- DPP. Diabetes Care 2000 231619-34
- Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001 3441343-50
- Chiassson et Al. Lancet 2002 3592072-77
- ICO Communication, San Paulo 2002
- The Hope Study. N Engl J Med 2000 343145-53
32Studio dintervento di Malmo
- Le modificazioni dello stile di vita non soltanto
riducono la conversione da IGT a diabete ma anche
lannullamento delleccesso di mortalità di
questi soggetti.
Eriksson et Al. Diabetologia 1991
34891-8 Eriksson et Al. Diabetologia 1998
4165-71
33Diabetes Prevention Programme
- 3234 soggetti moderatamente obesi, seguiti per un
periodo medio di 2.8 anni. - Laumento dellattività fisica (30 min/die di
camminata per 5 g/sett) e modifiche alimentari
capaci di indurre un moderato calo di peso (non
inferiore al 7) comportano la riduzione del 58
del tasso di conversione a diabete. - Nel braccio dello studio nel quale le modifiche
erano state suggerite ma non perseguite in modo
aggressivo, i pazienti assumevano metformina (850
mgx2/die) e la riduzione della conversione IGT-DM
era del 31.
34Diabetes Prevention Study
- Studio finlandese con 522 soggetti obesi seguiti
per un periodo medio di 3.2 anni. - I soggetti con IGT e quindi a rischio di diabete
riducevano del 58il rischio di sviluppare
diabete con - Attività fisica (gt150 min/sett)
- Dieta ipolipidica (lt30 cal.totali)
- Maggiore assunzione di fibre (gt15 gr/1000cal).
- La riduzione del rischio raddoppia per ogni
ulteriore perdita di 3 Kg di peso corporeo.
35Studio STOP-NIDDM
- 1429 soggetti con IGT (moderatamente obesi) sono
stati seguiti per un periodo medio di 3.3 anni. - Il gruppo trattato con acarbose mostrava una
riduzione del 25 di rischio di progressione
verso il diabete mellito. - Lacarbose ristabiliva anche la normale
tolleranza i carboidrati.
36Studio Xendos
- 3304 soggetti obesi con normale tolleranza
glicidica nel 79 dei casi e intolleranti nel
restante 21. - Il gruppo dei soggetti trattato con orlistat,
dieta (lt800 cal/die) e attività fisica mostrava
una riduzione del 37 di rischio di sviluppare
diabete rispetto al gruppo trattato con sole
modifiche dello stile di vita.
37Studio Hope
- Un gruppo di soggetti ad alto rischio
cardiovascolare trattato con ramipril ha avuto un
minor rischio di diabete mellito rispetto a
quello trattato con placebo. - E possibile che la terapia con ace-inibitore,
migliorando la sensibilità allisulina, possa
ridurre il rischio di diabete in associazione
alle dieta ed esercizio fisico.
38Prevenzione primaria del diabete tipo 2
- E possibile impedire o comunque rallentare la
comparsa di diabete tipo 2 in soggetti a rischio
(obesi, IGT, ecc) con programmi di modifiche
dello stile di vita (dieta ipolipidica, attività
fisica, calo ponderale). - Questi interventi migliorano la resistenza
allinsulina, riducono lo stress sulle
betacellule pancreatiche. - Limpiego di farmaci potrebbe migliorare
lefficacia di dieta ed attività fisica, ma tale
tipo di intervento farmacologico non è ancora
sufficientemente raccomandato nella pratica
clinica.
39Prevenzione primaria del diabete tipo 2
- Tra questi farmaci la metformina occupa una
posizione privilegiata, in quanto poco costoso e
lunico ad avere un effetto antiperglicemico per
il quale sia stato dimostrato un effetto nel
diminuire il rischio cardiovascolare in soggetti
diabetici in sovrappeso. - NellUKPDS infatti il trattamento con metformina
ha ridotto del 32 il rischio di sviluppare un
qualsiasi esito connesso al diabete e del 42 il
rischio di morte per diabete in soggetti
diabetici in sovrappeso.
40Prevenzione primaria del diabete mellito tipo 2
(conclusioni)
- Le modifiche dello stile di vita rappresentano
lobiettivo principale nelle prevenzione del
diabete. - Non esistono evidenze sufficienti per consigliare
limpiego di una terapia farmacologica in
sostituzione delle modifiche dello stile di vita. - Non sono inoltre disponibili studi clinici che
dimostrano che questi farmaci ritardano o
prevengono le complicanze diabetiche, in
relazione al rapporto costo-beneficio.
41Prevenzione del diabete mellito
insulino-dipendente
- Non è di pertinenza della Medicina Generale,
anche perchè le procedure sono in larga parte
sperimentali. - Letà in cui iniziare lo screening dei pazienti
- Lindividuazione dei soggetti a rischio di
sviluppare la malattia - Interventi farmacologici più efficaci
42Il diabete tipo 2 si può curare..
- Dieta ipoglicidica
- Tre-cinque pasti con calorie personalizzate
- Terapia ipoglicemizzante orale
- Antiperglicemici e/o ipoglicemizzanti puri
- Terapia insulinica
- Schemi insulinici multiniettivi
- Misure aggiuntive
- Trattamento dei fattori di rischio associati
- Educazione allautocontrollo e alla autogestione
43Fattori di rischio associati
- LDL piccole e dense
- Iperfibrinogenemia
- Elevati livelli di PCR
- Iperaggregabilità piastrinica
- Ipercoagulabilità e deficit trombolitico
- Aumento PAI-1
- Controllo markers immunitari
- IL-1, IL-6, WBC
- Iperuricemia
- Microalbuminuria
44Obesità e sindrome plurimetabolica
Insulino- resistenza
Dislipidemia
Ipertensione
Intolleranza al glucosio
Adiposità centrale
Iperinsulinemia
Diabete mellito Tipo 2
PCOS/ iperandrogenismo
Malattia coronarica
45Sindrome plurimetabolica (secondo lOMS 1998)
- Diabete tipo 2 o IGT o IFG e/o resistenza
insulinica (più basso quartile della scala di
insulinosensibilità) - In associazione con almeno 2 dei seguenti
- Obesità, definita come BMIgt30 o come elevato WHR
(gt0.92 uomo, 0.82 donna) - Ipertensione arteriosa (gt140/90 mmHg) o
trattamento antipertensivo - Dislipidemia definita come elevati livelli di
trigliceridi (gt150 mg/dl) o HDL lt35 mg/dl
nelluomo e lt39 mg/dl nella donna) - Microalbuminuria, definita come AER notturno
gt20mcg/min
Alberti K. Et Al. Diabet Med 199815539-553
46Sindrome metabolicasecondo i criteri
dellATP-III
- Obesità addominale
- Uomini gt102 cm
- Donne gt88 cm
- Trigliceridi gt150 mg/dl
- Colesterolo HDL
- Uomini lt40 mg/dl
- Donne lt50 mg/dl
- Pressione arteriosa gt135/80 mmhg
- Glicemia a digiuno gt110 mg/dl
(Almeno 3 fattori devono essere presenti) JAMA,
285 2001
47Prevenire il diabete mellito tipo2? E possibile.
Evidenze e strategie per il Medico di Medicina
Generale
- Buon e lavoro e grazie per la Vostra attenzione.