Endometriosis

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Tema 29.-Endometriosis
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Presencia de tejido endometrial funcionante
(glandulas y estroma), en una localización
distinta de la cavidad uterina
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3 condiciones

• Presencia de estructuras epiteliales fuera de la
  cavidad uterina
• Dichas estructuras correspondan a glándulas y
  estroma
• Que esta invasión sea claramente de naturaleza
  benigna

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INCIDENCIA Y PREVALENCIA
5
INCIDENCIA Y PREVALENCIA

• 5-10 de la población en edad reproductiva
• 3-10 veces mas frecuente en mujeres con
  familiares de primer grado afectas,
  Malformaciones obstructivas del tracto genital,
  Nuliparidad e infertilidad
• 20-50 de mujeres que se someten a una
  laparoscopia por infertilidad o dolor pélvico
  crónico

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Etiopatogeniaa

• Teoría implantativa (Sampson). Teoría de la
  menstruación retrógrada.
• Teoría metaplasia celómica (Meyer). Desarrollo de
  endometrio a partir del epitelio celómico.
• Metastásica vascular o linfática (Halban)
• Teoría embrionaria. A partir de células
  embrionarias residuales de origen Müleriano, que
  darían origen al tejido endometriósico

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Etiopatogenia

• Menstruación retrógrada (Sampson, 1927).
• El implante endometriósico requiere 5 pasos
• Adhesión
• Invasión
• Reclutamiento
• Angiogénesis
• Proliferación
• Halme, demuestra la existencia de sangre en
  liquido peritoneal del 90 mujeres con trompas
  sanas durante menstruación.
• Keetel consigue cultivar células endometriales
  provenientes del flujo menstrual y líquido
  peritoneal obtenido por laparoscopia.
• Scout, Te Linde, DHooghe se probó la
  implantación y el desarrollo de lesiones
  endometriosicas.

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Etiopatogenia

• FACTORES INMUNOLÓGICOS
• Aumento secreción citoquinas. El Factor de
  necrosis tumoral (TNF), facilita la implantación
  pélvica de células endometriales, aumentando la
  adherencia de celulas estromales al peritoneo.
• Aumento de la actividad de macrófagos
  peritoneales.
• Reducción motilidad espermática
• Aumento fagocitosis espermática
• Interferencia mecanismos fertilización óvulo

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Formas clínicas

• Enfermedad pélvica
• Endometriosis externa
• Adenomiosis
• Enfermedad extrapélvica
• Gastrointestinal
• Urinaria
• Torácica
• Pulmonar
• Otras

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Lesiones peritonealesSuperficiales- Típicas
infiltran unos mm el peritoneo. Generalmente
Inactivas - Atípicas Blancas,
rojas polipoideas (50 inactivas)Profundas
Lesiones más activas y agresivas que infiltran
el estroma subperitoneal mas de 5 mm.Lesiones
Ováricas (Endometriomas)Endometriosis del
tabique recto-vaginal
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ENDOMETRIOSIS INTERNA. ADENOMIOSIS

• Presencia de focos de endometrio (glándulas y
  estroma) en el espesor miometrial.

• Se ha encontrado frecuentemente en piezas de
  histerectomía realizadas por otra causa (10-40 )

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Otras localizaciones
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CLINICA
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Sintomatología

• Asintomática (20-25)
• Dolor
• Alteración de la función reproductiva

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Alteración función reproductiva

• Alteraciones anatómicas
• Alteraciones funcionales
• Disminución reserva ovárica
• Disminución calidad ovocitaria
• Disminución calidad del embrión
• Líquido peritoneal con concentraciones
  citoquinas, factores crecimiento y macrófagos
  activados se correlaciona con severidad
  enfermedad

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Sintomatología

• Dolor menstruacion (dismenorrea)
• Disquecia (dolor defecación)
• Disuria (Dolor micción)
• Molestias lumbares o abdominales
• Dolor pélvico crónico (no cíclico y durante al
  menos 6 meses)
• Otros hematuria, disnea cíclica .

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Exploración

• Dolor a la movilización uterina y ovárica
• Sensibilidad aumentada de los ligamentos
  uterosacros
• Retroversión uterina
• Movilidad disminuida del útero y/o anexos
• Nódulos palpables uterosacros y/o masas
  anexiales).

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(No Transcript)
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Tabique Recto-Vaginal
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DIAGNÓSTICO
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(No Transcript)
22
Diagnóstico

• Técnicas de imagen
• Ecografía transvaginal
• RNM
• TAC

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ECOGRAFIA Desde el punto de vista ecográfico
debe hacerse el diagnóstico diferencial con
quistes hemorrágicos, cuerpo amarillo, abcesos
pélvicos, teratomas quisticos benignos
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RESONANCIA MAGNÉTICA Permite diagnosticar
nódulos endometriósicos de pequeño tamaño.
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Diagnóstico

• Marcadores serológicos Ca 125
• Marcador derivado epitelio celomico.
• Baja sensibilidad / especificidad.
• Util para control respuesta a tratamientos.
• Elevado estadíos avanzados en 85 casos.

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Diagnóstico

• Laparoscopia y biopsia dirigida

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(No Transcript)
28
Diagnóstico Adenomiosis (muy dificil)

• Ecografia vaginal
• Formaciones lacunares en el espesor miometrial
• Histerosalpingografia diverticulos
  intramiometriales
• Histeroscopia
• Criptas glandulares profundas en primera mitad
  ciclo
• Nódulos azulados submucosos
• Hipervascularización mucosa
• Examen Anatomopatológico del utero Diagnóstico
  de certeza

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TRATAMIENTO
Tratamiento
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TRATAMIENTO

• 4 OBJETIVOS
• Suprimir los síntomas (dolor pélvico)
• Restaurar la fertilidad
• Eliminar las lesiones endometriósicas
• Evitar la progresión de la enfermedad
• No existe en el momento actual ningún tratamiento
  que por si solo sea capaz de cumplir estas
  condiciones.

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Manejo de la endometriosis

• Tratamiento de la endometriosis en si misma
• Regresar implantes
• Frenar progresión de la enfermedad
• Tratamiento del dolor
• Tto médico/Tto quirúrgico
• Tratamiento de la esterilidad
• Tratamiento médico/Tto quirúrgico
• Técnicas de reproducción asistida

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Tratamiento endometriosis en si misma
Historicamente ha sido considerada un proceso
endocrinológico ya que su crecimiento y expansión
pueden interferirse mediante hormonas. Sin
embargo, la endometriosis NO ES UNA ENFERMEDAD
ENDOCRINOLOGICA, ya que no puede inducirse ni
curarse con hormonas. Su etiopatogenia es
seguramente MULTIFACTORIAL Ha sido tratada con
estrógenos, metiltestosterona, estroprogestágenos,
gestágenos, Danazol, gestrinona y Análogos de la
GNRH, solos o combinados con bifosfonatos o
tibolona). Más recientemente, con
antiprogestágenos, Tamoxifeno, inhibidores de la
aromatasa o inmunomoduladores. Lo único que han
conseguido estos tratamientos hasta la fecha es
FRENAR DE MANERA TRANSITORIA LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD.
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Tratamiento del dolor en la endometriosis
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Tratamiento MEDICO del dolor en la endometriosis

• AINEs
• Estroprogestágenos (AO)
• Danazol
• Progestagenos y Antiprogestagenos
• Análogos GNRH
• DIU LNG
• Inhibidores de la aromatasa (Anastrazole)

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ENDOMETRIOSIS AINESs

• Son la primera línea de tratamiento en
  DISMENORREA y DOLOR PELVICO (Cochrane Review
  2007).

(2010)
(Vercellini, 1993)
CONCLUSIONES No hay evidencia de que los AINES
(Naproxeno), sean eficaces en el tratamiento del
dolor pelvico crónico provocado por la
endometriosis.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
39
ENDOMETRIOSIS ESTRO PROGESTAGENOS
Considerados por muchos autores como la primera
línea en el tratamiento de la endometriosis. Hecho
s que justifican la menor eficacia Ensayos
recientes usan los ttos con AO de forma cíclica.
Parece lógico pensar que administrados de forma
continua para evitar la menstruación retrógrada,
podrían dar mejores resultados. Los R de
progesterona en el tejido endometrial ectópico
son escasos o nulos, el resultado dependera de
las dosis de E2 y no de P2.
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ENDOMETRIOSIS DANAZOL

• Es un esteroide sintético que deriva de la
  etiniltestosterona con propiedades
  antiestrogénicas y débilmente androgénicas

CONCLUSIONES El Danazol es eficaz en el
tratamiento del dolor provocado por la
endometriosis, sin embargo su uso esta limitado
por los efectos androgenicos que produce.
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ENDOMETRIOSIS PROGESTAGENOS/ANTIPROGESTAGENOS

• Estudios 13 en total (se han añadido 6 desde la
  última revisión)
• Tratamientos Progestagenos (AMP, Dydrogesterona)
  y Antiprogestágenos Gestrinona (derivado
  nor-testosterona que compite R de P2).
• Resultados
• Progestágenos El AMP, en dosis continua, fue más
  eficaz en reducir los síntomas incluso tras 12
  meses de seguimiento. Más casos de acné y edema.
  La dihidroP2 NO demostró mayor eficacia que el
  placebo. La administración depot no demuestra mas
  eficacia y presenta más efectos secundarios.
• Antiprogestagenos No hay evidencia de que
  superen al Danazol o a los Analogos en el
  tratamiento del dolor asociado a la endometriosis
• Conclusiones
• Solo hay limitada evidencia del uso de
  progestágenos y anti progestágenos para el
  tratamiento del dolor asociado a la endometriosis.

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ENDOMETRIOSIS DIU PROGESTERONA

• Mecanismo decidualización y aciclismo del tejido
  endometrial y endometriósico.
• Es eficaz durante 5 años.
• La tasa de disolución in vivo es de 20 mg de
  levonorgestrel/24h inicialmente reduciéndose a
  aproximadamente 11mg/24h tras 5 años.
• Uso postquirurgico (Vercellini, 2003).

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DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOS Dos ensayos
controlados, aleatorios y prospectivos que
compararon DIU de LNG postcirugía frente a
placebo. Un estudio fue excluido (Petta, 2005) el
restante fue de 40 mujeres (Vercellini, 2003)
Levonorgestrel-releasing intrauterine device
(LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following
surgery (Review) 2010
CONCLUSIONES La inserción de un DIU de LNG
postquirúrgica es eficaz, segura y conveniente
como tratamiento coadyuvante para la reducción
del riesgo de recurrencia del dolor Se necesitan
estudios adicionales para confirmar estos
resultados.
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ENDOMETRIOSIS AGONISTAS GNRH

• Disminuyen la secreción FSH y LH (hipogonadismo
  hipogonadotropo)
• Su uso durante 3-6 meses no ha demostrado
  diferencias en la recurrencia de dolor pélvico
  crónico
• Su uso durante más de 6 meses supone una
  disminución de la DMO.
• Solución AddBack therapy. (administrarlo con
  estrogenos)

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Tratamiento quirúrgico del dolor
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Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P,
Prospective randomized double-blind controlled
trial of laser laparoscopy in the treatment of
pelvic pain associated with minimal, mild, and
moderate endometriosis. Fertil Steril, 1994
64696-700.

• 1 solo estudio aleatorizado 74 pacientes
  estadíos I, II, III sometidas a ablación
  implantes con laser, lisis adherencial y LUNA
  (laparoscopic uterine nerve ablation Ablación de
  las fibras sensitivas parasimpáticas que van al
  cervix y de las fibras simpáticas que van al
  cuerpo uterino).
• Mejoría 62,5 en pacientes tratadas
• Mejoría 22,6 en pacientes NO tratadas
• Metodologicamente el problema es que combina
  diferentes medidas terapeúticas,por lo que no
  sabemos el valor individual de cada procedimiento.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
50
Tratamiento quirúrgico LUNA
Metanálisis de la Cochrane de dos estudios de 51
y 81 pacientes que analizan el valor de la LUNA
en el tratamiento del dolor en la endometriosis
Tratamiento quirúrgico Neurectomía presacra
2 estudios, en ninguno se demuestra su eficacia.
CONCLUSION Los procedimientos de denervación
complementaria a la cirugía complementaria a la
cirugía de la endometriosis , no pueden
recomendarse en base a la evidencia disponible
actualmente.
51
Tratamiento quirúrgico Histerectomía
La cirugía radical en pacientes con dolor pélvico
crónico es un tema controvertido, sin embargo los
resultados de estudios de cohortes parecen
satisfactorios independientemente de la causa que
motivó la intervención. La HISTERECTOMÍA ha de
ser una alternativa cuando a pesar del tto
médico , los síntomas no mejoran. Único
estudio de cohortes de 138 mujeres. La
conservación de los ovarios supone un 60 de
recurrencia de los síntomas y un 30
posibilidades de cirugía adicional. La THS en
mujeres con HTA 2A, supone un 15 recidiva de
los síntomas, por lo que se aconseja asociar
progesterona.
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Tratamiento de la esterilidad en la endometriosis
53
Tratamiento médico de la esterilidad
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TTo Médico de la endometriosis asociado a la
Infertilidad

• NO hay evidencia de que el tratamiento médico
  mejore la fertilidad
• Comparando el tratamiento médico con placebo, se
  obtienen Odds ratio para gestación de 0,85
• En endometriosis leve, la supresión de la función
  ovárica no es efectiva para mejorar la fertilidad
  y no debería ofrecerse como única indicación.
• En endometriosis severa no hay evidencia de su
  efectividad

CONCLUSION El tto hormonal no mejora en
absoluto la fertilidad de la mujer estéril con
endometriosis en comparación con el tratamiento
expectante. Además retrasa la gestación durante
el periodo en que la mujer está siendo tratada.
55
Tratamiento quirúrgico de la endometriosis
asociado a la esterilidad
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Tratamiento quirúrgico de la esterilidad

• GRUPO CANADIENSE (Estudio endocan).
• 341 pacientes tratadas mediante laparoscopia
  con estadios I / II de la enfermedad y seguidas
  durante 36 semanas tras el procedimiento. La tasa
  de embarazo fue del 30,7 en el grupo tratado,
  frente al 17,7 en el grupo no tratado.
• GRUPO ITALIANO para el estudio de la
  endometriosis.
• 101 pacientes con endometriosis estadio I / II
  seguidas durante 52 semanas tras la realización
  de la laparoscopia. Indice de gestaciones de 20
  en el grupo tratado y 22 en el grupo control.

CONCLUSIONES (metanalisis que incluye ambos
estudios) La evidencia disponible en el momento
actual señala un efecto beneficioso del
tratamiento, si bien es probable que dicho efecto
sea reducido. El hecho de que por cada embarazo
adicional que se logra haya que tratar
quirurgicamente 7-8 pacientes puede resultar poco
aceptable
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• Endometriosis quística de ovario debe evaluarse
  en cada caso el riesgo/beneficio de la
  quistectomía
• La quistectomía de endometriomas mayores de 4
  cm aumenta la tasa de embarazo espontáneo en
  mujeres subfértiles, aunque no mejora las
  posibilidades de embarazo con TRA (NE Ib-A).
• No se recomienda realizar quistectomía en
  cualquier mujer que precise FIV con endometrioma
  asintomático y que no sea de tamaño mayor de 4 cm.

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• La quistectomía laparoscópica de los
  endometriomas mayores de 4 cm mejora la
• fecundidad en mayor medida que el drenaje y
  coagulación (NE Ia-A).
• Por otro lado, existe un riesgo de reducción de
  la función ovárica en toda cirugía
• del endometrioma ovárico, por lo que la exéresis
  de la cápsula debe realizarse de
• forma cuidadosa.

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Reproducción asistida
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Técnicas de reproducción asistida

• Hay evidencia de que la Inseminación intrauterina
  tras estimulación ovárica, es una terapéutica
  eficaz.
• La FIV es de valor terapeútico en mujeres con
  endometriosis avanzada. Está por ver su papel en
  estadíos iniciales. Puede que la estimulación
  ovárica con GN, asi como la supresión hipofisaria
  con Análogos de la GNRH, en protocolo largo,
  puedan actuar de forma beneficiosa sobre el
  proceso reproductivo.

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• CONCLUSIONES
• La endometriosis es una enfermedad crónica que
  representa un grave problema de salud pública.
• Su tratamiento se enfoca en la resolución de dos
  de sus principales síntomas El dolor y la
  esterilidad.
• Estudios clínicos han mostrado la eficacia del
  tratamiento médico del dolor asociado a la
  endometriosis.
• El tratamiento médico no mejora en absoluto la
  fertilidad de la mujer estéril con endometriosis
  y además retrasa la gestación.
• No existe una evidencia clara de que el
  tratamiento quirúrgico, en términos de
  adhesiolisis o enucleación de endometriomas sea
  eficaz en el tratamiento del dolor. La LUNA o
  neurectomía presacra no parecen mostrar ninguna
  ventaja. La histerectomía puede ser una
  alternativa en casos resistentes al tto médico,
  si no existe deseo genésico.
• Las ventajas del uso combinado de tto mco y qco
  son inciertas,.
• La cirugía muestra mejoria en la fertilidad en
  cuanto a las tasas de embarazo en endometriosis
  leves. No existe evidencia de su efecto en
  endometriosis profunda.