LA CRRT ( Continuous Renal Replacement Therapy )

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LA CRRT( Continuous Renal Replacement Therapy
)

• Dott. Mario Campanella
• 2 Divisione di Nefrologia e Dialisi
• Ospedale Regionale di Pescara
• Azienda USL Pescara

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Introduzione

• Dopo la sua comparsa intorno agli anni 80 le
  tecniche di CRRT hanno ricevuto numerosi consensi
  e grande diffusione nel trattamento delle forme
  più serie di IRA, in alternativa all emodialisi
  Intermittente ( IHD ), soprattutto nei pazienti
  dellArea Critica.

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CRRTindicazioni e scelta dei pazienti

• Non vi sono criteri scientifici precisi che
  codificano la necessità di inizio della CRRT per
  pazienti criticamente compromessi.
• Sarebbe però opportuno iniziare il trattamento
  sostitutivo più precocemente per i pazienti con
  IRA e marcata instabilità emodinamica.

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CRRTCampi di applicazione

• Indicazioni renali
• IRA nei pazienti area critica
• IRA in pazienti con edema cerebrale
• IRA in pazienti con sovraccarico di volume ed
  ipercatabolismo spiccato
• IRA in terapia intensiva ematologica in pazienti
  sottoposti a TMO allogenico o autologo

• Indicazioni non renali
• Sirs-Sepsi grave-Shock settico-MODS
• S.epato-renale
• Scompenso cardiaco congestizio refrattario
• Acidosi lattica
• Sindrome edemigena refrattaria
• Sindrome da schiacciamento
• ARDS

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Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti adulti
criticamente compromessi

• Oliguria ( lt200 ml/12 ore )
• Anuria o oliguria marcata ( lt50 ml/12 ore)
• Iperkaliemia ( K gt6,5 mmol/lt )
• Acidosi severa ( pH lt7,1 )
• Ipernatriemia ( gt 160 mmol/lt )
• Iponatriemia ( lt 115 mmol/lt )
• Inflazione idro-sodica severa ( con
  coinvolgimento polmonare ) refrattaria ai
  diuretici
• Pericardite uremica
• Shock settico
• Overdose di farmaci o tossine potenzialmente
  dializzabili
• Ipertermia
• Mods

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CRRT( Vantaggi rispetto alla IHD )
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CRRT( Vantaggi rispetto alla IHD )

• Mantenimento di una adeguata perfusione cerebrale
  ?
• Adeguato controllo metabolico
• Miglior controllo del bilancio dei fluidi e degli
  elettroliti
• Migliorato introito nutrizionale.

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Nomenclatura corrente relativaalle varie
metodiche

• CVVH - Qb 50 200 ml/min
• - Qf 8 -
  25 ml/min
• - K 12
  36 lt./24 h
• ( Clearance per tutti i soluti proporzionale all
  UF )
• CVVHD - Qb 50 200 ml/min
• - Qf
  2 - 4 ml/min
• - Qd 10
  20 ml/min
• - K
  12 36 lt/24 h
• ( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti )
• CVVHDF - Qb 50 200 ml/min
• - Qf 8 12
  ml/min
• - Qd 10
  20 ml/min
• - K 20
  40 lt/24 h
• ( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle
  medie e grandi molecole )
• CVVHFD - Qb 50 200 ml/min

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Casistica di 113 pazienti trattati con
CRRTrelativa agli anni 2000-2001-20022
Divisione di Nefrologia e Dialisi

• Divisione di intervento
• U.T.I. N. totale 62
• Patologia presente Mort.
• Crush syndrome n. 14 7
• Shock settico n. 24 58
• Mods n. 16 82
• ARDS n. 6 33
• Acidosi lattica n. 2 100
• Nefrologia N. totale 18
• Patologia presente Mort.
• Sepsi grave in IRC n. 9 33
• Shock settico in IRC n. 2 50
• Pazienti chirurgici n. 7 28

• Divisione di intervento
• U.T.I.C. N. totale di casi 22
• Patologia presente Mort.
• Scompenso cardiaco congestizio refrattario 81
• U.T.I.E. N. totale di casi 11
• Patologia presente Mort.
• IRA in TMO allogenico
• n. 5 5
• IRC in TMO autologo (Mieloma multiplo) n. 2 0
• Shock settico n. 4 100

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Accessi vascolariCasistica relativa agli anni
2000-2001-2002N. accessi totali 276
Vena femorale 45 Vena succlavia 24 Vena giugulare 31
Preferenze Doppio lume Due CVC a lume singolo adiacenti Lunghezza 25 30 cm. Preferenze Doppio lume Due CVC adiacenti o in due succlavie Lunghezza 15 20 cm. Preferenze Doppio lume Due CVC adiacenti nella stessa giugulare Lunghezza 15 cm.
Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento Incidenza di TVP () Fistole A-V Mobilizzazione del pz. - - Difficoltà nellincannulamento Incidenza di sepsi Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento Incidenza di TVP /- Fistole A-V - Mobilizzazione del pz. Incidenza di sepsi Rischio consistente di stenosi della vena succlavia e delle branche effluenti Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento /- Incidenza di TVP /- Incidenza di sepsi Mobilizzazione del pz. Semplice da posizionare
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Anticoagulazione
Lavaggio con salina minimo rischio emorragico,efficace con bassa conta piastrinica,linee ematiche brevi, priming del filtro ridotto metodica consigliata CVVH in prediluizione. Molto complessa. Eparina sodica Tecnica standard, possibile inattivazione con Prota- mina sporadica piastrinopenia, mantenere il PTT intorno a 45. Bolo iniziale di 2000 UI., in infu- sione continua 500 U.I./h ( Hct lt35 - 1000U.I./h Hctgt35 ).
Eparinizzazione regionale Riduce il rischio di sanguinamento ne- cessita di continui aggiustamenti del rapporto eparina/protamina Rapporto Protamina/eparina medio 1100 ( 1mg. di protamina/100 U.I. di Eparina). Eparina a basso peso molecolare Si riduce il rischio di sanguina- mento emivita troppo lunga so- lo parzialmente inattivabile con Protamina in infusione continua 2,5 U.I./Kg./h.
Somministrazione regionale di Citrato si riduce il rischio di san- guinamento eccellente resa del filtro si consiglia lapplicazione a sistemi con componente anche diffusiva. Prostaciclina Difficile il monito- raggio, rischio di ipotensione, durata dazione prolungata, buo- na resa del filtro non adatta a pazienti con grave ipotensione.
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Tecnica di esecuzioneImpostazione dei
parametriSistema Prisma ( Hospal )

• Liquidi di reinfusione
• Velocità di reinfusione
• ( QF ) da 12 a 36 lt./h 24 (standard)
• Composizione
• Lattato 40 mmol/lt
• Sodio 142 mmol/lt
• Potassio 2-4 mmol/lt
• Calcio 2 mmol/lt
• Magnesio 0,75 mmol/lt
• Cloruro 109 mmol/lt
• Glucosio 6,1 mmol/lt
• Prediluizione
• Postdiluizione
• Flusso ematico ( Qb )
• Da 80 a 180 ml/min.

• Rimozione fluidi
• Da 0 a 400 ml/h
• Filtri utilizzati
• M100 prekit (AN 69 , 0,9 mq )
• Anticoagulante
• Eparina sodica ( diluizione
• 1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica )
• da 0,5 a 2 ml/h
• Eparina a basso peso
• molecolare ( 500 u.i./h )
• Eparina sodica Protamina 100 U.I./1 mg.

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CRRT Analisi dei costi

• Costo settimanale per pa-
• zienti ricoverati in U.T.I. e
• sottoposti ad Emodialisi
• intermittente ( n. 4 sedute settimanali di 210
  min. )
• Filtri in PMMN n. 4
• CVC doppio lume n. 1
• Linee venose n. 4
• Linee arteriose n. 4
• Kits preparazione n. 4
• Kits disinfezione n. 4
• Totale costo 400 Euro

• Costo settimanale per pa-
• zienti ricoverati in U.T.I. e
• sottoposti a CRRT ( CVVH ).
• Filtri n. 4
• CVC doppio lume n. 1
• Liquidi di reinfusione
• n. 25 lt./die
• Linee ematiche n. 4
• Sacche raccolta effluente
• n. 10
• Totale costo 1300 Euro

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CRRT versus IHDMortalita

• Studi retrospettivi/non randomizzati CRRT
  IHD
• Kiedorf ( 1991 )
  78 93
• Bellomo ( 1992 )
  53 87
• Bellomo ( 1995 )
  61 70
• Van Bommel ( 1995 )
  57 41
• Studi prospettici/randomizzati
• Kiedorf ( 1994 )
  66 60
• Simpson ( 1995 )
  71 83
• Mehta ( 1996 )
  60 42

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Conclusioni

• Le metodiche sostitutive renali lente e tutte le
  tecniche affini, rappresenterebbero il
  trattamento di scelta per i pazienti che
  sviluppano IRA nei Reparti di Terapia Intensiva.
• Non si è riusciti però a dimostrare un incremento
  della sopravvivenza in tale contesto,
  probabilmente per la inadeguatezza nel disegno
  dei trial prospettici/randomizzati analizzati.
• E opinione personale che tali metodiche siano
  particolarmente adatte a pazienti con IRA e forti
  problematiche di circolo o con situazioni di
  shock di varia natura.
• I risultati clinici, espressi in termini di
  sopravvivenza ed efficacia, relativi al suo
  utilizzo per patologie non squisitamente
  nefrologiche, sono molto deludenti e quindi
  probabilmente da rivedere.