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COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE D

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complications et surveillance d une peridurale analgesique ou d'une analgesie par bloc perineural dr catherine delorme 18 avril 2006 introduction l analg sie ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE D


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COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE DUNE PERIDURALE
ANALGESIQUE OU D'UNE ANALGESIE PAR BLOC
PERINEURAL
  • Dr Catherine DELORME
  • 18 avril 2006

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INTRODUCTION
  • Lanalgésie péridurale et par bloc périneural
    peut être utilisée si plusieurs critères sont
    réunis
  • Selection appropriée des patients
  • Evaluation bénefices/risques en fonction du type
    de chirurgie
  • Protocole de surveillance et de conduite à tenir
    en cas deffets indésirables
  • Formation du personnel medical et paramedical
  • Evaluation régulière par lanesthesiste qui est
    joignable pour gérer les complications et/ou
    lechec danalgésie
  • Lanalgésie péridurale et par bloc périneural
    sintègre dans une prise en charge globale de
    lopéré afin daméliorer sa qualité de vie et
    diminuer la durée dhospitalisation

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PARTIE I
  • COMPLICATIONS LIEES AUX PRODUITS ET AUX TECHNIQUES

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COMPLICATIONS LIEES AUX PRODUITS UTILISES
  • En ce qui concerne la péridurale la synergie des
    anésthesiques locaux et des morphiniques est bien
    pouvée actuellement il faut donc connaître les
    risques liés à ces 2 types de produits
  • AL utilisés Bupivacaine ou Marcaine
  • Ropivacaine ou Naropeine
  • Ces 2 produits entrainent un bloc sensitif plus
    important que le bloc moteur
  • Morphinique utilisé le Sufentanyl

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A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES
LOCAUX.1
  • Apparition dun bloc moteur
  • inférieures à 0,2
  • Surveillance possible avec le score de Bromage
    Apparition possible si surdosage en AL
  • Pas de différence nette entre les 2 produits
  • Pour leviter utiliser de faibles concentrations
  • Apparition dune hypotension arterielle et/ou
    dune bradycardie
  • par blocage du sympathique
  • Létendue du bloc sympathique dépend du niveau de
    ponction et de la concentration utilisée. la
    péridurale thoracique entraine moins de bloc
    sympathique lombaire et sacré et donc moins de
    chute tensionnelle
  • Cependant lhypotension au départ modérée peut
    être majorée par une hypovolémie

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A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES
LOCAUX.2
  • Linjection intravasculaire dAL peut entrainer
    des troubles du rythme puis un collapsus si
    linjection est importante en concentration de
    produit et en vitesse dinjection
  • Linjection intrathecale peut entrainer une
    rachianésthésie avec bloc moteur intense,chute de
    PA et détresse respiratoire
  • Lutilisation de pompes permettant une injection
    lente et fractionniée permet de prévenir ces
    complications sans toutefois les éliminer
    totalement!
  • Autres complications à rechercher
    systématiquement
  • -La rétention urinaire mais le plus souvent le
    patient est sondé
  • -les points de compression

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B/ COMPLICATIONS LIEES AUX MORPHINIQUES
  • La depression respiratoire
  • Parfois retardée
  • Mais le risque est faible,dépendant de la dose,
    de lâge du patient et de son état hémodynamique
  • Elle est toujours précédée dune somnolence
    daggravation progressive et reconnaissable par
    une surveillance clinique régulière
  • Donc surveillance de la fréquence
    respiratoireattention si FR inférieure à 10
    mvtsmn
  • Et surveillance de la sédation Echelle de
    Sédation
  • Autres effets secondaires des morphiniques
  • Les nausées et les vomissements
  • Le prurit
  • La retention urinaire
  • Les troubles du comportement avec survenue de
    confusion, agitation,hallucinations

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COMPLICATIONS LIEES A LA TECHNIQUE ET AU CATHETER
  • Elles sont beaucoup plus rares ,voir
    exceptionnelles
  • Elles sont surtout importantes à connaître pour
    la technique péridurale
  • A/ LA MIGRATION DU KT DANS LESPACE SOUS DURAL OU
    INTRATHECAL
  • Elle peut donner un tableau de rachianesthésie
    avec un bloc moteur intense et dapparition
    rapide, une gêne respiratoire et une hypotension
  • Exceptionnelle

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B/ LHEMATOME PERIDURAL AVEC UN RISQUE DE
PARAPLEGIE
  • Exceptionnel aussi
  • Les cas rapportés surviennent chez des patients
    sous anticoagulants ou présentant des troubles de
    coagulation
  • Attention aux HBPM chez linsuffisant rénal et/ou
    le sujet àgé
  • Les recommandations sont les suivantes
  • Pas dHBPM 10 à 12 heures avant la ponction
    péridurale
  • Délai de 10 à 12 heures apres la ponction pour la
    1re injection
  • Pas dHBPM 10 à12 heures avant le retrait du
    cathéter
  • Delai de 2 heures au moins apres le retrait du
    cathéter pour linjection suivante dHBPM

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C/ LES ABCES PERIDURAUX PAR SURINFECTION A
PARTIR DU POINT DE PONCTION ET DU CATHETER
  • Encore plus exceptionnels que lhématome
    péridural
  • Mais attention une asepsie rigoureuse est
    indispensable
  • Pansements occlusifs protecteurs permettant de
    voir le point de ponction
  • Intérêt dun ou deux filtres antibactériens
  • Suveillance du point de ponction
  • Ne jamais reconnecter un cathéter en amont du
    filtre et sans avis medical
  • Durée limitée dune péridurale analgesique
    post-opératoire à 5 jours pour de nombreuses
    équipes

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D/ LINJECTION ERRONNEE DE PRODUITS DANS LE
CATHETER OU INVERSEMENT BRANCHEMENT
DANESTHESIQUES LOCAUX SUR UNE VOIE VEINEUSE
  • Complication la plus redoutée actuellement
  • Les drogues IV sont le plus souvent
    neurotoxiques, provoquant des épidurites graves
    et des atteintes axonales
  • Inversement, les AL ont une toxicité
    systémique,cardiologique et neurologique
  • Cependant les concentrations et les débits
    utilisés évitent davoir des taux sanguins trop
    élevés
  • Intèrêt des pompes sécurisées
  • Des lignes de perfusion péridurale de couleur
    spécifique jaune
  • de la formation de toute léquipe soignante

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PARTIE II
  • LA SURVEILLANCE D'UNE PERIDURALE ET D'UNE
    ANALGESIE LOCOREGIONALE PAR CATHETER PERINEURAL
    DANS UN SERVICE

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SURVEILLANCE DANS LES SERVICES
  • La surveillance d'une analgésie péridurale et
    locorégionale en unité d'hospitalisation
    conventionnelle est possible à condition
    d'instaurer une infrastructure adaptée
    (Formations spécifiques du personnel, protocoles,
    encadrement médical )
  • Le plus souvent le patient est surveillé en
    salle de soin post-interventionnelle (SSPI)
    pendant au moins 2 à 3 heures

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LES RYTHMES DE SURVEILLANCE .1
  • La fréquence de la surveillance des différents
    paramètres dans les services de chirurgie
    conventionnels peut varier selon les équipes
  • En règle générale les rythmes de surveillance
    communément admis sont les suivants
  • TOUTES LES 4 HEURES
  • Surveillance pouls, PA, diurèse
  • Fréquence respiratoire
  • Sédation (Score de Sédation noté sur la feuille
    de surveillance )
  • Bloc moteur ( Score de bloc moteur noté aussi sur
    la feuille )
  • EVA ou EN pour l'analgésie

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LES RYTHMES DE SURVEILLANCE.2
  • TOUTES LES 8 HEURES
  • Surveillance du point de ponction
  • Surveillance des points de compression
  • Attention à l'installation du patient dans le lit
    ou le fauteuil
  • Vigilance quant au nursing
  • Evaluation du niveau sensitif (Technique du chaud
    froid )
  • Ces paramètres doivent régulièrement notés
    sur la feuille de surveillance spécifique des
    Anesthésies locorégionales, feuille établie par
    le service d'anesthésie
  • SINON RISQUE DE PROBLEME MEDICO LEGAL en cas
    d'incident ou d'accident

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER
  • I .UNE HYPOTENSION
  • Attention si la pression artérielle chute de 30
  • Il peut s'agir d'une hypovolémie mal évaluée en
    post opératoire
  • Il est indispensable du surveiller la PA lors des
    premiers levés et la tolérance aux premières
    mobilisations
  • La mesure de la pression veineuse centrale peut
    s'avérer nécessaire (Protocole de surveillance de
    la PVC à mettre en place ) pour évaluer la
    volémie
  • Il peut s'agir d'une extension trop importante de
    la péridurale avec extension du bloc sympathique
    à des métamères inférieurs ou supérieurs
  • Il peut s'agir d'une migration du cathéter dans
    l'espace sous dural avec survenue d'une
    rachianesthésie en fait situation exceptionnelle

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER
  • II.UN BLOC MOTEUR
  • Il peut être d'intensité variable
  • Toujours vérifier le verrouillage du ou des
    membres inférieurs lors des levés après mise en
    place d'un cathéter périneural ou péridural
  • Utiliser l'assistance de béquilles ou d'écharpe
    pour le membre concerné
  • Si le bloc moteur devient plus important
    ,attention à un surdosage relatif
  • S'il devient majeur attention complication

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER
  • III.UNE SEDATION OU UNE DEPRESSION RESPIRATOIRE
  • Le plus souvent liée aux effets secondaires des
    morphiniques
  • Attention chez le sujet très âgé ou le grand
    insuffisant rénal

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER
  • IV.UNE REAPPARITION DES DOULEURS
  • Déplacement du cathéter
  • Débit insuffisant des produits en fonction de
    leur concentration, de l'intensité des douleurs,
    de la localisation du KT
  • Survenue d'une complication chirurgicale post
    opératoire

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER SYSTEMATIQUEMENT AUSSI
  • C'est la rétention urinaire sous péridurale mais
    en règle général le patient est sondé
  • Ce sont les points de compression dans le lit ou
    le fauteuil car le bloc sensitif empêche tout
    signal d'alarme
  • Ce sont les risques inhérents au plâtre
    coloration , oedème, température des extrémités
  • C'est l'intégrité des pansements et des lignes de
    perfusion en vérifiant systématiquement
    l'absence d'erreur de branchement des
    produitsrisque redoutable sur lequel il convient
    d'insister

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EN CONCLUSION
  • UNE SURVEILLANCE REGULIERE ET ADAPTEE PERMET
    D'EVITER LES COMPLICATIONS DE L'ANALGESIE
    LOCOREGIONALE
  • ELLE DOIT ETRE CONSIGNEE SUR FICHE DE
    SURVEILLANCE SPECIFIQUE
  • ELLE PERMET AU PATIENT DE BENEFICIER EN SECURITE
    DES TECHNIQUES DE REHABILITATION POST OPERATOIRE
    RECENTES
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