PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE DES SYNDROMES CORONARIENS SANS SUS DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST.

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PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE DES SYNDROMES
CORONARIENS SANS SUS DECALAGE PERSISTANT DU
SEGMENT ST.

• ETUDE REALISEE AU SMUR DANNECY
• DU 01 OCTOBRE 2004 AU 31 SEPTEMBRE 2005

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PRESENTATION DU SUJET

• CLASSIFICATION

DOULEUR THORACIQUE CORONARIENNE
ECG
SCA ST
SCA ST-
Occlusion complète dune coronaire
Occlusion partielle
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PRESENTATION DU SUJET

• CLASSIFICATION

SCA ST
SCA ST-
Troponine positive
Troponine positive
Troponine négative
IDM avec onde Q
IDM sans onde Q
Angor instable
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PRESENTATION DU SUJET

• ACTIVITE SMUR DU CHRA. (année 2005)

2726 affaires traitées
1116 motifs cardiologique
50
386 SCA
217 SCA ST-
50
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OBJECTIF DE LETUDE

• Analyser une pratique professionnelle en la
  comparant à des références admises à laide de
  critères sur dossier ou par observation de la
  pratique.
• Evaluation des pratiques par comparaison à des
  référentiels. HAS 2006

Les critères ont été lorientation et les
stratégies thérapeutiques mises en place par les
SMUR.
Les références admises étaient celles
établies par le protocole du SMUR dAnnecy.

• Prise en charge pré hospitalière des SCA ST-
  persistant au SMUR dAnnecy.

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METHODE

• ETUDE
• Observationnelle
• Prospective, avec recueil à posteriori
• Unicentrique
• De type registre temporaire

• Ensemble des patients souffrant soit
• SCA ST- diagnostiqué dès le début de la prise en
  charge
• Douleur thoracique diagnostiquée dans un second
  temps SCA ST-

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METHODE

• INCLUSION
• Les critères reposaient sur la définition des SCA
  ST- proposée par le protocole dAnnecy

EXCLUSION -interventions secondaires -les
patients laissés sur place -sus décalage de plus
de 20 minutes et présence dun BBG
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METHODE

• Durée de létude
• Du 01 octobre 2004 au 31 septembre 2005.
• Lieu détude
• Centre Hospitalier de la Région dAnnecy.
  Etablissement doté dune salle dangioplastie.

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METHODE

• SCORE DE RISQUE
• Etabli à posteriori à la lecture du dossier
  médical
• Score du RESURCOR adapté au préhospitalier
• score gt 3 patients à risque élevé
• score 0-3 patients à risque faible

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RESULTATS

• DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET FDR

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
Sexe masculin 69 Age moyen 64a HTA
55 Tabagisme actif 38 Dyslipidémie
35 Diabète 22 Obésité
19 Antécédent cardio vasculaire 40
11
RESULTATS

• DONNEES CLINIQUES ET ECG

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
12
RESULTATS

• EVALUATION DU RISQUE

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
Le risque a été établi A POSTERIORI à partir des
données proposées par le Resurcor ADAPTEES à la
prise en charge pré hospitalière.

• âgegt65 ans
• Diabète connu
• Au moins deux facteurs de risque cardio
  vasculaires
• Prise de PLAVIX ou aspirine dans les sept
  derniers jours
• Au moins deux douleurs typiques dans les
  dernières 24 heures
• Sous décalage ST gt 0,5mV
• Antécédents de coronaropathie connue

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RESULTATS

• EVALUATION DU RISQUE

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
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RESULTATS

• EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTIC

Quelques mots de méthodologie
DIAGNOSTIC SMUR DIAGNOSTIC FINAL
SCA ST- SCA ST- 64
SCA ST- AUTRE 59
DLTHO SCA ST- 10
DLTHO AUTRE 121
diag final Diag smur Coronarien (M) Non coronarien (M-)
SCA (T) 64 59 123
DLTHO (T-) 10 121 131
74 180 254
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RESULTATS

• EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTIC

Etablir avec certitude létiologie dune douleur
thoracique en pré hospitalier reste un défi.
123 PATIENTS ONT EU UN DIAGNOSTIC DE SCA ST- EN
PRE HOSPITALIER
LE DIAGNOSTIC DU MEDECIN SMUR A UNE
SENSIBILITE DE 0,86 UNE SPECIFICITE DE 0,67 UNE
VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE DE 0,92 UN RAPPORT DE
VRAISEMBLANCE POSITIF DE 2,64 UN RAPPORT DE
VRAISEMBLANCE NEGATIF DE 0,21 UN TAUX DE
CONCORDANCE DE 0,44 (test kappa)
59 soit 48 ont eu un diagnostic différent
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RESULTATS

• EN TERME D ORIENTATION

RECOMMANDATIONS
La douleur persiste ET il existe des signes de
gravité TRANSFERT IMMEDIAT VERS LA SALLE DE
CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
La douleur persiste OU a cédé ET il nexiste pas
des signes de gravité TRANSFERT VERS LUSIC
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RESULTATS

• EN TERME D ORIENTATION

EN PRATIQUE
ORIENTATION INITIALE

• Unité de Soins Intensifs Cardiologiques 61,6
• Service d Accueil des Urgences 37,6

ORIENTATION FINALE

• Unité de Soins Intensifs Cardiologiques 73,7

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RESULTATS

• EN TERME D ORIENTATION

RETROSPECTIVEMENT
Lorientation na pas été influencé par le score
de risque.
Caractéristique des patients orientés ou non en
USIC en fonction de leur diagnostic final, de
leur troponine et de la réalisation dune
coronarographie.
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RESULTATS

• EN TERME DE TRAITEMENT

RECOMMANDATIONS en date de létude
ASPIRINE 250 mg IVD en labsence de contre
indications
BETA BLOQUANT ténormine 5 à 10 mg en labsence
de CI
ANTICOAGULANTS HBPM ou HNF
TRINITRINE 1mg/h si Tas gt100 mmHg au PSE
ANTALGIQUES
20
RESULTATS

• EN TERME DE TRAITEMENT

EN PRATIQUE
IDEALEMENT
BB 100 HEPARINES 100 ASA 100 DN
100 ANTALGIQUES 100
21
RESULTATS

• EN TERME DE TRAITEMENT

EN PRATIQUE
AU MINIMUM
BB 100 HEPARINES 100 ASA 100
22
RESULTATS

• EN TERME DE TRAITEMENT

EN PRATIQUE
DANS LA REALITE
BB 11,7 HEPARINES 60,9 ASA 85,7 DN
57,7 ANTALGIQUE 7,7
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RESULTATS

• EN TERME DE TRAITEMENT

RETROSPECTIVEMENT
Lorientation et le score de risque nont pas
modifié le traitement.
19 patients nont pas reçu daspirine
52 patients nont pas reçu dhéparine.
37 ont eu une troponine positive 53 ont eu un
diagnostic de douleur thoracique dorigine
coronarienne
Enfin, 28 des patients diagnostiqués SCA ST
en préhospitalier avec un diagnostic confirmé au
cours de lhospitalisation nont reçu ni héparine
ni aspirine.
25 ont eu une troponine positive 46,15 ont eu
un diagnostic de douleur thoracique dorigine
coronarienne
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COMPARAISON A D AUTRES REGISTRES

• TOSCANE est le premier registre multicentrique
  français qui analyse l'implication des SMUR dans
  la prise en charge des SCA ST-

Méthode d'avril à septembre 2003, 797 patients
suspects de SCA ont été inclus par 36 centres de
la métropole. Ainsi, 780 patients pris en charge
successivement par les SMUR et les services de
cardiologie avec ou sans Cath Lab ont été
étudiés.
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COMPARAISON A D AUTRES REGISTRES
TOSCANE SMUR
Année 2003 2005
Effectif 780 133
Sexe masculin 72,4 69
Age moyen 64 65
Diabète 22 22
Tabagisme actif 62 38
Dyslipidémie 55 35
HTA 59 55
Douleur persistante 71,7 71,4
Douleur TNT résistante 35 25,6
ECG normal 32,5 40
Inversion onde T 48,6 69
Sous décalage ST gt 1mm 46 67
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COMPARAISON A D AUTRES REGISTRES
TOSCANE N 780 SMUR N 133 p
Aspirine 72,5 85,7 lt 0,001
Bêta-bloquants-trinitrine 52,5 67,6 lt 0,01
Antalgique 16,3 7,7 lt 0,01
Héparine 57,2 60,9 gt 0,2
A la différence de nos données, il existe, dans
le registre TOSCANE, des différences
statistiquement significatives en fonction de la
stratification du risque.
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CONCLUSION
POSSIBILITES D AMELIORATION
QUALITE DIAGNOSTIC
INTERET DE LhFABP
STRATIFICATION
INTERET DU SCORE
TRAITEMENT
ORIENTATION
INTERET DES GPIIb/IIIa
INTERET DES SROS