MALADIE DE PARKINSON

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MALADIE DE PARKINSON
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PLAN

1. Introduction
2. Épidémiologie
3. Éléments de physiopathologie
4. Rappel anatomo-physiologique
5. Neuro-pathologie
6. Facteurs environnementaux
7. Facteurs génétiques
8. Clinique
9. La triade parkinsonienne
10. Modes de début
11. Signes associés
12. Les modifications cliniques générées par le
    traitement
13. Diagnostic différentiel
14. Évolution
15. Traitement
16. Médicaments disponibles
17. Principes de prescription
18. Traitement des complications iatrogènes
19. Autres mesures thérapeutiques

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1. GENERALITES
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Définition

• Maladie du contrôle moteur extrapyramidal en
  rapport avec une perte neuronale dopaminergique
  prédominante à la pars compacta du locus niger

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Les voies motrices

• Les voies motrices vont toutes sarticuler avec
  les neurones moteurs de la corne antérieure de la
  moelle épinière doù partent les axones moteurs
  périphériques
• Les unes proviennent directement de la
  circonvolution frontale ascendante et conduisent
  la motricité des gestes délicats et précis, des
  petites masses musculaires, des extrémités
  distales des membres ou des muscles de la
  mimique, du larynx et de la langue cest la voie
  idiocinétique qui constitue la voie pyramidale
  corticomédullaire.
• Les autres, nombreuses, partent aussi du cortex,
  mais également des ganglions de la base ( noyaux
  gris centraux ), peuvent effectuer plusieurs
  relais avant datteindre la moelle et conduisent
  la motricité des mouvements associés, des grosses
  masses musculaires de la racine des membres, des
  mouvements rythmiques et daccompagnement,
  participent à la régulation du tonus musculaire.
  Cest la motricité holocinétique, dont certaines
  fibres accompagnent directement le faisceau
  pyramidal corticomédullaire et dautres, qui font
  relais dans des formations sous corticales,
  constituent la voie motrice extrapyramidale.

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La DOPAMINE
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Récepteurs dopaminergiques

• 5 types de récepteurs connus
• D1, D5 activateurs
• D2, D3, D4 inhibiteurs
• Récepteurs métabiotropiques
• Les voies dopaminergiques
• Nigro-striatale
• Méso-limbique
• Méso-corticale
• Tubéro-infundibulaire
• Impliqués dans la motivation, le plaisir, la
  cognition, la mémoire, lapprentissage, la
  motricité.

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Le Locus Niger

• Noyaux gris pigmentés ( riches en neuromélanine )
  situés à la base des pédoncules cérébraux
• Deux parties
• Pars compacta dopaminergique
• Pars réticulata gabaergique

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Le corps de LEWY

• Inclusions éosinophiles intra neuronales
  arrondies avec une zone centrale dense
  acidophile, entourée dun halo périphérique .
• Marquées par des anticorps monoclonaux anti alpha
  synucleïne et anti ubiquitine

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Conséquence du manque de dopamine sur la
motricité

• La triade parkinsonienne
• (ou syndrome parkinsonien )

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Le traitement de la maladie repose sur lapport
de dopamine exogène.
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Épidémiologie

• Prévalence 2/1000
• Peut débuter à tout âge
• Prévalence 2/100 au-delà de 65 ans
• Deuxième cause de handicap chez le sujet âgé
• Un peu plus dhommes que de femmes
• Etiologie inconnue
• Facteurs environnementaux
• Facteurs génétiques

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2. CLINIQUE
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Tremblement

• Unilatéral ou asymétrique
• De repos
• Disparaît lors du mouvement
• Régulier
• Distal ( main, pied, houppe du menton, lèvres,
  langue )
• Ne touche pas le chef et les cordes vocales
• 4 à 6 Hz
• Augmente au calcul mental, à lémotion
• Disparaît durant le sommeil

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Akinésie

• Ralentissement ( bradykinésie mesurée par un
  temps dexécution ) et réduction damplitude à
  lexécution des mouvements ( hypokinésie ) se
  combinent à des difficultés dinitiation (
  akinésie proprement dite mesurée par un temps de
  réaction ) tous les mouvements et gestes doivent
  être pensés et exigent un effort de volonté.
• Début unilatéral ou asymétrique.
• Micrographie, perte du ballant automatique dun
  membre supérieur, diminution des mouvements
  oculaires, diminution du clignement palpébral.
• Difficultés pour réaliser des gestes fins et
  automatiques ( se raser, battre des œufs, battre
  la mesure)
• Amimie
• Dysprosodie
• Difficultés au lever, pour se retourner dans son
  lit
• Marche lente, jambe trainante.

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Rigidité

• Hypertonie plastique
• Asymétrique
• Prédomine sur les muscles fléchisseurs sous forme
  dune résistance cireuse ou en tuyaux de plomb à
  la mobilisation passive dun segment de membre.
• Cède à la mobilisation passive par à-coups (
  phénomène de la roue dentée ).
• Exacerbée ou révélée par la manœuvre de Froment.
• Signe de loreiller

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Le syndrome akinéto-rigide est à lorigine de
lattitude générale voutée en position debout
avec tendance au flessum de genoux et de coudes,
antécolis, raccourcissement du pas avec marche à
petits pas, demi-tour décomposé, festination
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Mode de début

• La maladie sinstalle de façon très progressive
  et insidieuse sur plusieurs années.
• Signes classiques
• Tremblement de repos
• Syndrome akinéto-rigide
• Micrographie
• Dystonie focale ( sujet jeune )
• Signes plus rares
• Troubles de la marche
• Dysarthrie
• Pseudo-hémiplégie
• Formes trompeuses
• Syndrome dépressif
• Syndrome algique
• Amaigrissement et asthénie
• Formes souvent méconnues
• Troubles de lodorat
• Troubles nocturnes du comportement
• Tremblement orthostatique
• Constipation

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Signes moteurs tardifs

• Troubles de la marche, troubles de la posture et
  altération des réflexes de posture, enrayage
  cinétique, rigidité axiale avec risques de
  chutes.
• Troubles de la parole
• Troubles de la déglutition

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Signes associés

• Dysautonomie
• Hypersialorrhée
• Troubles gastro-intestinaux
• Gastroparésie
• Constipation
• Troubles de la déglutition
• Hypotension artérielle orthostatique
• Troubles vésico-sphinctériens
• Troubles sexuels
• Troubles respiratoires
• Hyperséborrhée
• Troubles vasomoteurs
• Anomalies de la thermorégulation
• Troubles de la sudation
• Amaigrissement
• Troubles pupillaires
• Troubles sensitifs
• Primaires
• Secondaires

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Troubles sensitifsSymptômes sensitifs primaires

• Crampes, contractures musculaires,
  engourdissements, picotements, sensation détaux,
  de chaleur, de froid
• Peuvent précéder les signes moteurs
• Sensibilité inconstante aux traitements
  dopaminergiques
• Intérêt des tricycliques
• Parfois liées aux fluctuations non motrices
• digestives ( spasmes abdominaux, éructations,
  nausées )
• thoraciques ( avec sensation dapnée )
• orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la
  langue, des dents )
• génitales

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Troubles sensitifsSymptômes sensitifs secondaires

• Liées aux fluctuations motrices dystoniques
• Ou conséquences de lakinésie
• douleurs articulaires diffuses justifiant dun
  traitement antalgique, anti inflammatoire et de
  kinésithérapie
• douleurs radiculaires ou tronculaires au cours
  des périodes  on 

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Signes associés

• Troubles du sommeil et de la vigilance
• Insomnie
• Comportements nocturnes anormaux
• Syndrome des jambes sans repos
• Somnolence diurne excessive et attaques de
  sommeil
• Syndrome dapnée obstructive du sommeil
• Fatigue
• Troubles neuro ophtalmologiques

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Troubles du sommeil

• Insomnie dendormissement
• Fragmentation du sommeil
• tremblement de repos
• fluctuations motrices nocturnes
• dyskinésies
• dystonies douloureuses
• myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités
• syndrome des mouvements périodiques du sommeil et
  syndrome des jambes sans repos
• akathisie nocturne
• troubles sphinctériens
• Parasomnies
• cauchemars
• vocalisations nocturnes
• hallucinations nocturnes
• somnambulisme
• terreurs nocturnes
• attaques de panique
• troubles du comportement en sommeil paradoxal
• apnée obstructive et centrale

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Troubles du sommeilConseils thérapeutiques

• Mesures générales
• Mesures spécifiques
• éviter un dosage élevé dagoniste le soir
• éviter la sélégiline et lamantadine le soir
• moduler la prise vespérale de L DOPA (
  augmentation, prise nocturne de forme
  dispersible,forme à libération prolongée au
  coucher )
• antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie
  ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement
• agonistes dopaminergiques si mouvements
  périodiques ( ou opiacés, clonezépam )
• clonazépam si troubles du comportement en sommeil
  paradoxal
• ventilation mécanique à pression positive
  continue si SAOS
• diminution des agonistes, modafinil si
  hypersomnie diurne
• faible dose de clozapine si hallucinations ou
  autres signes de psychose induite
• modafinil si trouble de type narcoleptique avec
  hallucinations

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Troubles cognitifs

• Ralentissement cognitif
• Traitement des informations visuo-spatiales
• Déclin des capacités attentionnelles
• Déclin de la mémoire
• Syndrome dysexecutif
• Démence parkinsonienne 20 à 40 des patients

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Troubles psychiques et comportementaux

• Dépression
• Anxiété
• Hallucinations
• Confusion et états psychotiques aigus
• Apathie

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Diagnostic différentiel

• 1- Syndrome akineto-rigide
• Iatrogène neuroleptiques
• Dégénératif
• Atrophies multi systématisée
• Paralysie supra nucléaire progressive
• Dégénérescence cortico-basale
• Maladie à corps de Lewy diffus
• Métabolique maladie de Wilson
• Toxiques CO
• Traumatiques
• Vasculaires
• HPN
• 2-Tremblement
• Tremblement essentiel

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Eléments en faveur du diagnostic

• Asymétrie
• Tremblement de repos
• Absence de signes axiaux précoces
• Absence de démence précoce
• Bonne réponse au traitement

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Place des examens complémentaires

• Imagerie cérébrale si présentation atypique
• Scintigraphie au Datscann dans les cas difficiles
• Chez le sujet jeune
• Eliminer une maladie de Wilson
• Une chorée de Huntington peut débuter dans ses
  formes juvéniles par un syndrome parkinsonien

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Evolution

• Histoire naturelle de la maladie
• Le syndrome akinéto-rigide entraîne une perte
  dautonomie progressive vers la grabatisation
• Tournant évolutif les chutes
• Evolution sous traitement
• Le traitement imprime un nouveau phénotype à la
  maladie
• La lune de miel
• Les complications motrices et non motrices
• Fluctuations motrices
• Dyskinésies
• Troubles psychiques
• Confusion
• Hallucinations
• Troubles de lhumeur hypomanie
• Somnolence diurne
• Syndrome de dérégulation dopaminergique
• Addictions, punding, hypersexualité
• Fluctuations non motrices
• Echappement et déclin

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Syndrome de dysrégulation dopaminergique

• Addiction à la L DOPA
• Hypomanie
• Hypersexualité ( paraphylies )
• Jeu pathologique, addiction aux jeux
•  Punding 
• manipulations répétitives
• collection et rangements interminables dobjets
  communs

49
Syndrome de dysrégulation dopaminergique

• Touche moins de 5 des patients
• Thérapeutique difficile
• alléger le traitement dopaminergique ( stopper
  les agonistes )
• discuter la clozapine, la stimulation des noyaux
  sous thalamiques
• androcur si hypersexualité
• mesures daccompagnements des patients et de
  leurs proches

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3.TRAITEMENTS
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Traitements

• Les médicaments anti parkinsoniens
• Traitements des signes associés
• Traitements non médicamenteux
• Chirurgie

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Médicaments anti parkinsoniens

• L DOPA
• IDDC
• Carbidopa MODOPAR, LP, dispersible
• Benzérazide SINEMET, LP
• IDDC et ICOMT (tolcapone) STALEVO
• Agonistes dopaminergiques
• Ergotés
• Bromocriptine ( Parlodel )
• Lisuride ( Dopergine )
• Pergolide ( Celance )
• Non ergotés
• Piribedil ( Trivastal )
• Ropirinol ( Requip )
• Pramipexol ( Sifrol )
• Apomorphine ( Apokinon )
• Rotigotine ( Neupro )
• Inhibiteurs de la COMT
• Tolcapone ( Comtan )
• Entacapone ( Tasmar )

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Les complications motrices

• Les fluctuations motrices
• akinésie du petit matinL DOPA libération
  prolongée au coucher /- forme dispersible ou
  apomorphine au petit matin
• akinésie de fin de dose ICOMT, introduire ou
  augmenter agoniste, rapprocher les prises de L
  DOPA
• akinésie nocturne forme à libération prolongée
  de L DOPA à prendre au coucher ( /- forme
  dispersible ou apomorphine dans la nuit )
• akinésie nycthémérale prise de L DOPA ½ h avant
  le repas, diminuer lapport protidique de midi
• akinésie paradoxale
• effet  on-off  apomorphine

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(No Transcript)
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Les complications motrices

• Dyskinésies
• dyskinésies de milieu de dose diminuer la dose
  unitaire de L DOPA en rapprochant les prises,
  amantadine, clozapine
• dyskinésies de début de dose augmenter la
  stimulation dopaminergique de façon rapide (
  forme dispersible ou apomorphine )
• dyskinésies et dystonies de fin de dose idem
• dystonie du petit matin L dopa dispersible,
  apomorphine

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Les complications motrices evidence based
medecine 

• Réduction du temps  off 
• entacapone, rasagiline ( niveau A )
• pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone (
  niveau B )
• apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline
  ( niveau C )
• Réduction du temps de dyskinésie
• amantadine ( niveau C )

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En pratique comment débuter le traitement

• Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non
  ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune
  sans trouble neuropsychique
• Une place pour les anticholinergiques centraux
  dans les formes purement tremblantes et pour
  lamantadine dans les formes akinéto-hypertoniques
  débutantes ( ? )
• Associer dès que nécessaire la L DOPA de
  préférence à libération prolongée(??)/-ICOMT(?)
  (étude STRIDE-PD)
• Préférer la L DOPA demblée chez la personne plus
  âgée ( gt 70 ans ) ou présentant des troubles
  neuropsychiques

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(No Transcript)
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Traitement des phases tardives de la maladie de
Parkinson

• Complications motrices
• fluctuations motrices
• dyskinésies
• Fluctuations non motrices
• Symptômes moteurs tardifs
• Symptômes non moteurs
• somatiques
• psychiques

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Les fluctuations non motrices

• Végétatives
• sueurs profuses
• pâleur, flush facial, oppression thoracique,
  hypertension, hypotension
• sensation de chaleur
• dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche,
  stridor
• douleurs abdominales, météorisme, éructations
• mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie
• Sensitives
• douleurs
• syndrome des jambes sans repos, akathisie
• Psychiques et cognitives
• angoisse, attaque de panique
• dépression
• irritabilité
• hallucinations
• asthénie intense, aboulie
• ralentissement intellectuel
• hypomanie, hyperactivité, euphorie

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Les fluctuations non motrices

• Elles sont presque toujours liées aux variations
  du taux sérique de DOPA et plus particulièrement
  aux périodes dakinésie ou de dyskinésie de fin
  de dose
• Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la
  stimulation dopaminergique )
• prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter
  la dose par prise
• prescription dICOMT
• introduction ou augmentation des doses
  dagonistes dopaminergiques
• apomorphine en sous cutanée
• forme orodispersible de lévodopa
• stimulation cérébrale profonde
• administration continue de lévodopa ( duodopa )

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Symptômes moteurs tardifs

• Dysarthrie
• Dysphagie
• Troubles de la marche et enrayement cinétique
• Troubles du contrôle postural et chutes

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Les symptômes moteurs tardifs

• Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais
  saggravent souvent à la diminution de celle-ci
• Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie
  focale persistante
• Intérêt dune prise en charge kinésithérapique
  active

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Symptômes non moteurs

• A rechercher systématiquement car ils concernent
  tous les patients à un moment de lévolution de
  la maladie

68
Symptômes non moteurs

• Somatiques
• Psychiques

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Signes associés

• Dysautonomie
• Hypersialorrhée
• Troubles gastro-intestinaux
• Gastroparésie
• Constipation
• Troubles de la déglutition
• Hypotension artérielle orthostatique
• Troubles vésico-sphinctériens
• Troubles sexuels
• Troubles respiratoires
• Hyperséborrhée
• Troubles vasomoteurs
• Anomalies de la thermorégulation
• Troubles de la sudation
• Amaigrissement
• Troubles pupillaires
• Troubles sensitifs
• Primaires
• Secondaires

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Signes associés

• Troubles du sommeil et de la vigilance
• Insomnie
• Comportements nocturnes anormaux
• Syndrome des jambes sans repos
• Somnolence diurne excessive et attaques de
  sommeil
• Syndrome dapnée obstructive du sommeil
• Fatigue
• Troubles neuro ophtalmologiques

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Troubles cognitifs

• Ralentissement cognitif
• Traitement des informations visuo-spatiales
• Déclin des capacités attentionnelles
• Déclin de la mémoire
• Syndrome dysexecutif
• Démence parkinsonienne 20 à 40 des patients

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Troubles psychiques et comportementaux

• Dépression
• Anxiété
• Hallucinations
• Confusion et états psychotiques aigus
• Apathie

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La stimulation dopaminergique continue

• Duodopa par gastrojéjunostomie
• Pompes à apomorphine

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Stimulation dopaminergique continue

• A envisager en cas déchec des adaptations orales
  du traitement contre les fluctuations motrices,
  en alternative, en attente ou si contre
  indication à la stimulation cérébrale profonde
• Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
  indications détérioration cognitive sévère,
  signes psychotiques )
• Duodopa ( contre indication insensibilité à la L
  DOPA les contre indications de la L DOPA )

75
Traitements non médicamenteux

• Rééducation adaptée au stade évolutif de la
  maladie
• Orthophonie
• Accompagnement psychologique

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Traitement chirurgicale

• Stimulation sous thalamique
• Stimulation thalamique

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Rappels

• Anatomie
• Biochimie
• Physiologie

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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106
Physiopathologie
107
(No Transcript)
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(No Transcript)
109
(No Transcript)
110
(No Transcript)
111
(No Transcript)
112
(No Transcript)
113
Anatomo pathologie
114
(No Transcript)
115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
Modes dentrée dans la maladie
118
Génétique
119
Diagnostic positif
120
(No Transcript)
121
(No Transcript)
122
Akinésie
123
(No Transcript)
124
Rigidité
125
(No Transcript)
126
(No Transcript)
127
Autres signes
128
Causes de chutes
129
Diagnostic différentiel
130
Atrophie multisystématisée
131
(No Transcript)
132
(No Transcript)
133
Paralysie supra nucléaire progressive
134
Dégénérescence cortico basale
135
Démence à corps de Lewy
136
Syndrome parkinsonien des neuroleptiques
137
Place des examens complémentaires
138
(No Transcript)
139
(No Transcript)
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(No Transcript)
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142
Évolution
143
Évolution sous traitement
144
Fluctuations motrices
145
Dyskinésie
146
Traitement
147
Échelles dévaluation
148
Rééducation
149
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
152
Médicaments disponibles
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(No Transcript)
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163
Stratégie thérapeutique
164
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165
Traitement chirurgical
166
(No Transcript)
167
(No Transcript)
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(No Transcript)
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170
Traitement symptomatique
171
Maladie de Parkinson

• Aspects thérapeutiques

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(No Transcript)
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(No Transcript)
174
Thérapeutiques du stade précoce de la maladie de
Parkinson
175
Quand débuter un traitement ?
176
Est-il utile de débuter un traitement dès le
diagnostic évoqué, en labsence de gène
fonctionnelle exprimée ?( Existe-t-il un
traitement neuroprotecteur ? )
177
Agonistes dopaminergiques ( ropirinole,
pramipexole ) ? -les études de cohortes
suivies sur une longue durée ( 15 ans ) semblent
exclure lhypothèse dun effet neuroprotecteur
des agonistesIMAO B ( rasagiline ) ?
-peut-être (étude en cours TEMPO )

• Pas de réponse claire actuellement

178
Quel traitement anti-parkinsonien débuter ?
179
Les agonistes dopaminergiques

• Retardent lémergence des fluctuations motrices
  on-off
• Retardent lapparition de mouvements anormaux
  involontaires (dyskinésies )
• Ces bénéfices se maintiennent après
  lintroduction secondaire de L DOPA
• Effet neuroprotecteur ?

• Sont moins efficaces sur les signes moteur que la
  L DOPA
• Ne modifient pas la mortalité à long terme
• Nexercent aucune influence sur la survenue dune
  série de symptômes ( troubles de léquilibre,
  hypotension orthostatique, détérioration
  cognitive )
• Effets indésirables somnolence diurne, oedèmes
  des membres inférieurs, fibroses, troubles du
  comportement ( boulimie, jeux pathologiques,
  hypersexualité, rangements ou bricolage
  compulsif)

180
La stimulation dopaminergique continue précoce

• L DOPA entacapone (étude SRIDE-PD)
• Agonistes dopaminergiques à action prolongée
• patch transdermique de rotigotine
• ropirinole à libération prolongé
• agonistes à demi vie longue
• IMAO B ( étude TEMPO(rasagiline) )

181
En pratique

• Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non
  ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune
  sans trouble neuropsychique
• Une place pour les anticholinergiques centraux
  dans les formes purement tremblantes et pour
  lamantadine dans les formes akinéto-hypertoniques
  débutantes ( ? )
• Associer dès que nécessaire la L DOPA de
  préférence à libération prolongée(??)/-ICOMT(?)
  (étude STRIDE-PD)
• Préférer la L DOPA demblée chez la personne plus
  âgée ( gt 70 ans ) ou présentant des troubles
  neuropsychiques

182
Nouveaux médicaments dopaminergiques au stade
précoce de la maladie

• IMAO B et anti glutamate safinamide
• Agoniste partiel D2-D3 pardopronux
• ICOMT nabicapone

183
Traitements non dopaminergiques au stade précoce
de la maladie

• Antiglutamatergiques
• amantadine ( mantadix)
• E2007
• mémantine (ébixa)
• Antagonistes A2 de ladénosine

184
Traitement des phases tardives de la maladie de
Parkinson

• Complications motrices
• fluctuations motrices
• dyskinésies
• Fluctuations non motrices
• Symptômes moteurs tardifs
• Symptômes non moteurs
• somatiques
• psychiques

185
(No Transcript)
186
Les complications motrices

• Les fluctuations motrices
• akinésie du petit matinL DOPA libération
  prolongée au coucher /- forme dispersible ou
  apomorphine au petit matin
• akinésie de fin de dose ICOMT, introduire ou
  augmenter agoniste, rapprocher les prises de L
  DOPA
• akinésie nocturne forme à libération prolongée
  de L DOPA à prendre au coucher ( /- forme
  dispersible ou apomorphine dans la nuit )
• akinésie nycthémérale prise de L DOPA ½ h avant
  le repas, diminuer lapport protidique de midi
• akinésie paradoxale
• effet  on-off  apomorphine
• Dyskinésies
• dyskinésies de milieu de dose diminuer la dose
  unitaire de L DOPA en rapprochant les prises,
  amantadine, clozapine
• dyskinésies de début de dose augmenter la
  stimulation dopaminergique de façon rapide (
  forme dispersible ou apomorphine )
• dyskinésies et dystonies de fin de dose idem
• dystonie du petit matin L dopa dispersible,
  apomorphine

187
Les complications motrices evidence based
medecine 

• Réduction du temps  off 
• entacapone, rasagiline ( niveau A )
• pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone (
  niveau B )
• apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline
  ( niveau C )
• Réduction du temps de dyskinésie
• amantadine ( niveau C )

188
Les fluctuations non motrices

• Végétatives
• sueurs profuses
• pâleur, flush facial, oppression thoracique,
  hypertension, hypotension
• sensation de chaleur
• dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche,
  stridor
• douleurs abdominales, météorisme, éructations
• mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie
• Sensitives
• douleurs
• syndrome des jambes sans repos, akathisie
• Psychiques et cognitives
• angoisse, attaque de panique
• dépression
• irritabilité
• hallucinations
• asthénie intense, aboulie
• ralentissement intellectuel
• hypomanie, hyperactivité, euphorie

189
Les fluctuations non motrices

• Elles sont presque toujours liées aux variations
  du taux sérique de DOPA et plus particulièrement
  aux périodes dakinésie ou de dyskinésie de fin
  de dose
• Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la
  stimulation dopaminergique )
• prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter
  la dose par prise
• prescription dICOMT
• introduction ou augmentation des doses
  dagonistes dopaminergiques
• apomorphine en sous cutanée
• forme orodispersible de lévodopa
• stimulation cérébrale profonde
• administration continue de lévodopa ( duodopa )

190
Stimulation dopaminergique continue

• A envisager en cas déchec des adaptations orales
  du traitement contre les fluctuations motrices,
  en alternative, en attente ou si contre
  indication à la stimulation cérébrale profonde
• Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
  indications détérioration cognitive sévère,
  signes psychotiques )
• Duodopa ( contre indication insensibilité à la L
  DOPA les contre indications de la L DOPA )

191
Symptômes moteurs tardifs

• Dysarthrie
• Dysphagie
• Troubles de la marche et enrayement cinétique
• Troubles du contrôle postural et chutes

192
Les symptômes moteurs tardifs

• Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais
  saggravent souvent à la diminution de celle-ci
• Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie
  focale persistante
• Intérêt dune prise en charge kinésithérapique
  active

193
Thérapeutiques physiques de rééducation
194
Symptômes non moteurs

• A rechercher systématiquement car ils concernent
  tous les patients à un moment de lévolution de
  la maladie

195
Symptômes non moteurs

• Signes dysautonomiques ( cardio vasculaires,
  respiratoires )
• Troubles vésico-sphinctériens
• Troubles sexuels
• Troubles digestifs ( hypersalivation, RGO,
  nausées, constipation, troubles de la défécation
  )
• Troubles du sommeil
• Douleurs et signes sensitifs
• Troubles de lolfaction
• Fatigue
• Troubles oculomoteurs et visuels
• Dermite séborrhéique
• Neuropsychiques et cognitifs

196
Hypersialorrhée

• 80 des cas
• Due à une diminution des mouvements automatiques
  de déglutition et continence labiale incomplète
• Moyens thérapeutiques
• petits moyens pour activer la déglutition
• anticholinergiques (?)
• collyre atropinique en instillation buccale
• patch de scopoderm
• toxine botulique injectée dans les glandes
  salivaires

197
Troubles de la déglutition

• 80 à un stade avancé de la maladie
• Cause classique de décès
• Sensibilité à la L DOPA limitée
• Intérêt dune injection dapomorphine avant le
  repas ( voire dune forme dispersible de L DOPA )
• Texture alimentaire mixée, boissons gazeuses
  fraîches ou gélifiées paille ou verre à bec
  verseur
• Positionnement de la tête
• Traitement des troubles dentaires, des troubles
  salivaires,dune mycose, dun RGO
• Technique de rééducation orthophonique de Lee
  Silvermann
• Rechercher une hypertonie du sphincter supérieur
  de lœsophage
• Gastrostomie par voie endoscopique

198
Gastroparésie

• 50
• Source de RGO
• Favorisée par la prise de L DOPA dont elle
  retarde labsorption
• Moyens thérapeutiques
• associer la prise de dompéridone ( bloqueur des
  récepteurs dopaminergiques périphériques )
• /- traitement antireflux

199
Constipation

• 50 à 70
• Mesures thérapeutiques habituelles
• Fibres, boissons, laxatifs non irritants, micro
  lavements
• Cisapride
• Évacuation manuelle d un fécalome
• Troubles de lexonération ( défécations
  inefficaces ou incomplètes )
• en rapport avec une dystonie des muscles
  pubo-rectaux
• essais dapomorphine, injection de toxine
  botulique dans les muscles pubo-rectaux

200
Diarrhée

• Assez rare
• Parfois provoquée par la L DOPA
• Penser à la possibilité dune pullulation
  microbienne à lorigine dune transformation de
  la L DOPA en dopamine dans le tube digestif

201
Hypotension artérielle orthostatique

• 60 , corrélée à la durée de lévolution, la
  sévérité de la maladie, les doses de L DOPA et
  dagonistes
• La rechercher systématiquement car de
  manifestation polymorphe, souvent post prandiale
• Mesures thérapeutiques
• dompéridone
• suppression des médicaments aggravants
• bas de contention, surélévation de la tête du
  lit, éviter les stations debout immobiles
  prolongées, les levers brusques, favoriser le
  croisement de jambes avant le lever, éviter les
  bains trop chauds, apports sodés, fractionner les
  repas, réduire lapport de sucre et dalcool,
  proposer un café à la fin du repas
• 9-alpha fludrocortisone ( florinef ) efficace
  dans 80 des cas en une prise le matin à
  posologie progressive ( 50 à 300 ùg par
  jour).Attention hypokaliémie, OMI, prise de
  poids, HTA de décubitus, décompensation cardiaque
  ( on peut tenter de réduire la posologie en
  associant DHE ou indométacine )
• midodrine ( gutron ) 1 à 4 cps. quatre fois par
  jour, 30 à45 mn avant le premier lever et le
  repas, la dernière prise doit être proposée avant
  16 h, ne pas associer à IMAO, agonistes,
  digitaliques
• analeptiques cardio vasculaires peu efficaces

202
Troubles vésico-sphinctériens

• Impériosités mictionnelles le plus souvent (
  nocturnes puis diurnes )
• Dysurie plus rare
• Effet favorable au début de la L DOPA et des
  agonistes sur lhyper activité du détrusor
• Il est préférable dadapter la thérapeutique aux
  résultats dun BUD
• Classes thérapeutiques
• parasympathicolytiques ( ditropan, ceris )
• desmopressine
• parasympathicomimétiques ( urécholine,
  anticholinesthérasiques )
• sympathicolytiques ( xatral, josir )
• myorelaxants ( BZD, dantrium, liorésal )
• Infiltrations locales de xylocaïne ou de toxine
  botulique
• Etuis péniens
• Auto sondages

203
Troubles sexuels

• Hommes dysfonction érectile, impuissance,
  troubles de léjaculation, anorgasmie,baisse de
  la libido
• Femme vaginisme, dyspareunie, anorgasmie, baisse
  de la libido
• Origine organique (parfois plurifactorielle),
  iatrogène et psychologique
• Fréquents 50
• Mesures thérapeutiques
• Apokinon
• Sildénafil ( peut révéler une hypotension
  orthostatique )
• Thérapie de couple

204
Hyperséborrhée

• Cuir chevelu, face et cou avec aspect de visage
  pommadé

205
Troubles vasomoteurs

• Froideur des extrémités
• Œdème des membres inférieurs
• Aspect cyanosé des téguments
• Majorés par amantadine et agonistes
  dopaminergiques

206
Troubles de la thermorégulation et de la sudation

• Sensations de froid ou de chaud
• Hyper ou hypo hidrose de la tête, du cou, du
  tronc et des mains voire de tout le corps,
  asymétrique
• Peuvent sinscrire dans le cadre de fluctuations
  non motrices avec hyperthermie, thermophobie,
  tachycardie, tachypnée /- blocage généralisé
  augmenter la stimulation dopaminergique
• Peut survenir en période ON avec dyskinésies
  intense intérêt de la diminution de la DOPA /-
  ß-
• Risque de syndrome malin si arrêt brutal de la L
  DOPA

207
Amaigrissement

• Origine plurifactoriel ( atteinte hypothalamique,
  troubles moteurs, syndrome dépressif,
  déglutition)
• Peut régresser à linstauration du traitement
  anti parkinsonien

208
Troubles respiratoires

• Corrélés avec la durée et la sévérité de la
  maladie
• Syndrome mixte, restrictif et obstructif, parfois
  peu symptomatique
• Efficacité variable de lapomorphine et de la L
  DOPA
• Utilité de la kinésithérapie respiratoire

209
Troubles sensitifs

• 50
• Habituellement tardifs, au stade des
  complications motrices
• Corrélés à un age jeune, à la forme
  akinéto-rigide, à lexistence de troubles du
  sommeil, dune dépression

210
Troubles sensitifsSymptômes sensitifs primaires

• Crampes, contractures musculaires,
  engourdissements, picotements, sensation détaux,
  de chaleur, de froid
• Peuvent précéder les signes moteurs
• Sensibilité inconstante aux traitements
  dopaminergiques
• Intérêt des tricycliques
• Parfois liées aux fluctuations non motrices
• digestives ( spasmes abdominaux, éructations,
  nausées )
• thoraciques ( avec sensation dapnée )
• orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la
  langue, des dents )
• génitales

211
Troubles sensitifsSymptômes sensitifs secondaires

• Liées aux fluctuations motrices dystoniques
• Ou conséquences de lakinésie
• douleurs articulaires diffuses justifiant dun
  traitement antalgique, anti inflammatoire et de
  kinésithérapie
• douleurs radiculaires ou tronculaires au cours
  des périodes  on 

212
Douleurs liées aux malformations articulaires
213
Troubles du sommeil

• Insomnie dendormissement
• Fragmentation du sommeil
• tremblement de repos
• fluctuations motrices nocturnes
• dyskinésies
• dystonies douloureuses
• myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités
• syndrome des mouvements périodiques du sommeil et
  syndrome des jambes sans repos
• akathisie nocturne
• troubles sphinctériens
• Parasomnies
• cauchemars
• vocalisations nocturnes
• hallucinations nocturnes
• somnambulisme
• terreurs nocturnes
• attaques de panique
• troubles du comportement en sommeil paradoxal
• apnée obstructive et centrale

214
Troubles du sommeilConseils thérapeutiques

• Mesures générales
• Mesures spécifiques
• éviter un dosage élevé dagoniste le soir
• éviter la sélégiline et lamantadine le soir
• moduler la prise vespérale de L DOPA (
  augmentation, prise nocturne de forme
  dispersible,forme à libération prolongée au
  coucher )
• antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie
  ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement
• agonistes dopaminergiques si mouvements
  périodiques ( ou opiacés, clonezépam )
• clonazépam si troubles du comportement en sommeil
  paradoxal
• ventilation mécanique à pression positive
  continue si SAOS
• diminution des agonistes, modafinil si
  hypersomnie diurne
• faible dose de clozapine si hallucinations ou
  autres signes de psychose induite
• modafinil si trouble de type narcoleptique avec
  hallucinations

215
Fatigue

• Très fréquente
• Fatigue physique ( répond à la L DOPA )
• Fatigue mentale ( corrélée à la dépression et aux
  troubles du sommeil )
• Fatigue dans le cadre des fluctuations non
  motrices
• Discuter amantadine, selegiline

216
Troubles neuro ophtalmologiques

• Anomalies pupillaires légère diminution du
  diamètre pupillaire
• Anomalies des mouvements saccadiques et de
  poursuite ( hypométrie, à-coups )
• Limitation du regard vers le haut
• Réflexe nasopalpébral vif et inépuisable
• Blépharospasme
• Troubles de la vision des contraste

217
Troubles non moteurs neuropsychiques et cognitifs

• Anxiété
• Dépression
• Apathie
• Hallucinations
• Psychose induite
• Démence
• Confusion
• Syndome de dysrégulation dopaminergique
  (comportements compulsifs )
• Troubles du contrôle des émotions

218
Dépression

• Peut être un mode dentrée dans la maladie
• Présents chez 40 des patients (2,7 à 7,7 détat
  dépressif majeur)
• Pas plus de cas de suicide que dans la population
  générale
• Probablement en partie en lien avec la déplétion
  dopaminergique car la L DOPA et les agonistes
  semblent avoir une efficacité dans la pratique

219
Particularités du syndrome dépressif

• Anxiété fréquemment associée
• Idées de culpabilité rare
• Rechercher des troubles cognitifs
• Important ralentissement moteur et idéique

220
Dépression

• Échelles valides pour la maladie de Parkinson
• Beck (BDI)
• Hamilton (HDRS-17)
• Montgomery Asberg (MADRS)
• Le seul antidépresseur  validé  est
  lamitriptyline (Laroxil), mais sédation,effets
  dysautonomiques et cognitifs
• Lefficacité des autres na pas été objectivement
  mesurée de façon satisfaisante (IRS et IRNA) mais
  meilleure tolérance
• Ne pas associer les antidépresseurs ( IRS,
  tricycliques, IMAO ) avec la selegiline
• Il nexiste pas détude solide ( niveau I, II ou
  III ) évaluant lintérêt de la psychothérapie
• Lelectroconvulsivothérapie nest pas évaluée
  mais semble intéressante dans les dépressions
  sévères avec également un effet favorable sur les
  troubles moteurs

221
Troubles Anxieux

• Prévalence de 40
• Trois types de syndrome anxieux
• troubles paniques ( souvent dans le cadre de
  fluctuations non motrices et à traiter comme
  telle )
• syndrome danxiété généralisée
• phobies
• Traitement difficile
• antidépresseur associé à une petite dose
  danxiolytique
• activité physique relaxante

222
Troubles du contrôle des émotions

• Intensification excessive et involontaire des
  réactions émotionnelles ( crises de larmes)
• Indépendant des troubles cognitifs et thymiques

223
Syndrome de dysrégulation dopaminergique

• Addiction à la L DOPA
• Hypomanie
• Hypersexualité ( paraphylies )
• Jeu pathologique, addiction aux jeux
•  Punding 
• manipulations répétitives
• collection et rangements interminables dobjets
  communs

224
Syndrome de dysrégulation dopaminergique

• Touche moins de 5 des patients
• Thérapeutique difficile
• alléger le traitement dopaminergique ( stopper
  les agonistes )
• discuter la clozapine, la stimulation des noyaux
  sous thalamiques
• androcur si hypersexualité
• mesures daccompagnements des patients et de
  leurs proches

225
Démence

• Plus fréquente quon ne le pensait
• 30 en étude transversale
• 80 en suivi longitudinal
• apparaît plus dun an après le début de la
  maladie
• Un trouble cognitif léger nest pas rare dès le
  début de la maladie ( 30 )
• syndrome dysexecutif
• trouble de lattention
• troubles mnésiques touchant le rappel, la mémoire
  procédurale, le mémoire de travail
• altération de la vitesse de traitement de
  linformation
• altération du traitement des informations
  visuo-spatiales
• Lexistence dune altération de lautonomie
  cognitive et comportementale dans les activités
  de la vie quotidienne secondaire à ces troubles
  définit la démence
• Lorientation temporo-spatiale et les fonctions
  instrumentales restent préservées
• Facteurs de risque
• age élevé
• atteinte motrice sévère
• Signes associés
• hallucinations, idées délirantes
• somnolence, agitation nocturne
• signes moteurs axiaux

226
Démencedépistage et suivi

• Les outils validés
• MMS sensibilité95, spécificité77
• CAMCog sensibilité98, spécificité94
• Les échelles dévaluation frontale et
  dysexecutive sont au moins aussi performantes
• Penser à éliminer une confusion chronique
  médicamenteuse et une dépression associée

227
DémenceMesures thérapeutiques

• Alléger le traitement au maximum et tendre vers
  une monothérapie par L DOPA
• Lintérêt ( modeste ) de la rivastigmine (exelon
  ) et du donepezil ( aricept ) est confirmé,
  également sur les troubles comportementaux, avec
  un petit risque théorique daggravation des
  troubles moteurs
• Troubles comportementaux les psychotropes
  aggravent les troubles cognitifs, les effets
  sédatifs sont souvent importants

228
Hallucinations

• Touchent 25 à 40 des patients
• Visuelles , tactiles, auditives plus rarement
• Le plus souvent bien critiquées et non anxiogènes
• Favorisées par les antiparkinsoniens, des
  troubles ophtalmologiques associés
• Rechercher des troubles cognitifs, une
  dépression, des éléments psychotiques, surtout si
  les hallucinations sont non critiquées et
  anxiogènes

229
HallucinationsTraitement

• Les respecter dans la plupart des cas
• Alléger le traitement
• Dans les cas sévères Clozapine à dose faible (
  débuter à 12,5 mg )
• Si troubles cognitifs intérêt de la rivastigmine

230
Psychose

• Manifestations variables
• hallucinations
• idées délirantes à thème de persécution, de
  jalousie, de complot familial
• agitation
• état confusionnel
• Souvent associée à un affaiblissement cognitif, à
  lage, à un état dépressif, à un facteur
  iatrogène
• Moyens médicamenteux limités
• alléger le traitement
• rispéridone ( aggrave les signes moteurs dans 50
  des cas )
• olanzapine ( risques dagranulocytose, de
  cardiomyopathie )
• Moyens non pharmacologiques

231
Apathie

• Perte dintérêt et moindre participation aux
  activités habituelles, manque dinitiative,
  émoussement affectif, indifférence à soi ,
  réduction des comportements volontaires et
  dirigés vers un but
• Non attribuable à une réduction du niveau de
  conscience, à un déclin cognitif, à une détresse
  émotionnelle
• Corrélée à lexistence dune démence ou dun
  syndrome dysexecutif
• Implique les réseaux dopaminergiques et
  cholinergiques

232
Boucles cortico-sous-corticales à lorigine des
différentes manifestations de lapathie
Cortex orbito-médian Cortex pré-frontal latéral Cortex cingulaire antérieur
Aire tegmentale ventrale, amygdale Striatum associatif( noyau caudé) Striatum ventral, pallidum interne
Émoussement affectif Inertie cognitive Déficit dauto-activation
233
(No Transcript)
234
Apathie et dépression
Symptômes propres à lapathie Symptômes communs à lapathie et à la dépression Symptômes propres à la dépression
Absence de motivation Perte dintérêt tristesse
Manque dinitiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires
Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte dénergie dévalorisation
indifférence hypersomnie Sentiment de culpabilité
Retrait social Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires
Absence de persévérance Perte despoir Perte dappétit
235
Moyens de lutte contre lapathie

• Médicaments
• inhibiteurs de lacétylcholinesthérase
• méthylphénidate
• agonistes dopaminergiques
• amantadine
• Interventions comportementales et psychosociales

236
Stimulation dopaminergique continue

• A envisager en cas déchec des adaptations orales
  du traitement contre les fluctuations motrices,
  en alternative, en attente ou si contre
  indication à la stimulation cérébrale profonde
• Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
  indications détérioration cognitive sévère,
  signes psychotiques )
• Duodopa ( contre indication insensibilité à la L
  DOPA les contre indications de la L DOPA )

237
Traitements non médicamenteux

• Rééducation adaptée au stade évolutif de la
  maladie
• Orthophonie
• Accompagnement psychologique

238
(No Transcript)
239
(No Transcript)
240
(No Transcript)
241
(No Transcript)
242
(No Transcript)
243
(No Transcript)
244
Traitement chirurgicale

• Stimulation sous thalamique
• Stimulation thalamique

245
(No Transcript)
246
La stimulation cérébrale profonde
247
(No Transcript)