Cefaleas

1
Sd. vertiginoso
Dra. Carmen García Servicio Neurología Hospital
Parc Taulí Sabadell, Barcelona 30 octubre 2008
2
Introducción

• El vértigo es uno de los síntomas por los que se
  consulta con más frecuencia en urgencias
• Diversas etiologías
• Dificultad anamnesis
• Dificultad diagnóstico

3
Definiciones
Mareo
Alteración del equilibrio no relacionado con el
sistema vestibular, difícil de describir y de
presentación polimórfica (desfallecimiento,
vahído, desmayo inminente, inestabilidad,
aturdimiento)
Vértigo
Sensación ilusoria de movimiento de los objetos
del entorno con respecto al sujeto (vértigo
objetivo) o del sujeto respecto al entorno
(vértigo subjetivo)
4
Fisiopatología
El cuerpo percibe el sentido de la postura y
controla el equilibrio a través de los órganos
del equilibrio (sistema vestibular). Estos
órganos tienen conexiones nerviosas con áreas
específicas del cerebro
5
Sistema vestibular
El sistema vestibular consta de cinco componentes
situados en la cavidad laberíntica del hueso
temporal
Receptores vestibulares
Canales semicirculares CRESTAS AMPUALRES
Detecta aceleración angular en los 3 planos del
espacio
Utrículo y sáculo MÁCULAS
Detecta aceleración lineal
6
Fisiopatología
El cuerpo percibe el sentido de la postura y
controla el equilibrio a través de los órganos
del equilibrio (situados en oído interno)
OIDO INTERNO
N. VESTIBULAR
N. OCULOMOTRES
N. VESTIBULAR CONTRALAT.
CEREBELO
SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA
TRONCO ENCEFÁLICO
7

• Vértigo posicional paroxístico benigno
• Neuronitis vestibular
• Laberintitis
• Fístula perilinfática
• Enfermedad Ménière
• Toxicidad por fármacos
• Autoinmunidad

Periférico
OIDO INTERNO
N. VESTIBULAR
Sáculo
Utrículo
Canales semicirculares
8

• AVC vértebro-basilar
• Tumores ángulo ponto-cerebeloso
• Migraña basilar
• Esclerosis múltiple
• Epilepsia temporal
• Fármacos y tóxicos
• Síndrome de Bruns

Central
N. VESTIBULAR
CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO
9
Anamnesis vértigo
Periférico Central
Inicio Brusco Insidioso
Gravedad Intenso A menudo leve
Mov. cefálicos Aumenta No aumenta
Clínica vegetativa Intensa Leve o ausente
Clínica auditiva Posiblemente presente Posiblemente ausente
Clínica neurológica No Posible
Alt nivel conciencia No Posible
10
Exploración vértigo
Periférico Central
Nistagmus Bilateral Uni o bilateral
Dirección Unidireccional Multidireccional
Reduce con fijación Si fatigab. No
Fase lenta Hacia lado lesión Cambiante
Marcha Discreta lateropulsión Inestabilidad desproporcionada
Romberg Ipsilateral Variable
Focalidad NRL No Posible
11
MAREO O VÉRTIGO
Ilusión de movimiento
Sensación de inestabilidad
Sensación pre-sincopal o sincopal
Vértigo
Mareo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
12
PRIMER EPISODIO DE VÉRTIGO RECURRENTE ??
VÉRTIGO ESPORÁDICO

• Focalidad neurológica
• Nistagmo no periférico
• Factores de riesgo vascular
• Duración gt 48-72 horas

Neurolaberintitis vírica
Duración gt 72h Antecedente de infección
viral Hipofunción vestibular posterior
Ramsay-Hunt o laberintitis bacteriana
DESCARTAR VÉRTIGO CENTRAL
Fiebre Dolor en mastoides o oído Herpes zoster
Hemitímpano
Traumatismo craneal
13
NEURONITIS VESTIBULAR o LABERINTITIS AGUDA

• Más frecuente entre 40-50a
• Infección respiratoria previa 50
• Etiología viral ??
• Inicio progresivo (pico a las 24h)
• Lenta mejoría en 2-3 semanas
• Empeora con movilización
• Si asocia hipoacusia laberintitis
• Tratamiento sintomático
• Proceso autolimitado

Vértigo episódico
14

• Sd. Ramsay Hunt
• Infección virus Herpes Zoster
• Otalgia intensa
• 1-10 días vesículas en pabellón auricular y
  regiones adyacentes
• VIII pc Parálisis facial periférica
• VII pc Disfunción vestibular
• VII pc Hipoacusia

Vértigo episódico
15

• Otras infecciones virales
• Se ha sugerido una etiología vírica por presencia
  de brotes epidémicos y estacionales de vértigo.
• Mononucleosis infecciosa
• Infecciones respiratorias
• Paperas
• Sarampión
• ...
• Etiologías no confirmadas

Vértigo episódico
16
Tratamiento sintomático
Antiheméticos
Sedantes vestibulares
Sintomatología incapacitante Dosis mínima
necesaria Retirar lo antes posible
- Domperidona Motilium - Metoclopramida
Primperam
- Tietilperacina Torecan - Sulpiride
Dogmatil - Flunaricina Sibelium , Flurpax
- Betahistina Serc - Trimetacina Idaptan
- Diacepam Valium
17
INFECCIÓN HUESO TEMPORAL

• Otitis externa ? no vértigo
• Otitis externa maligna (Pseudomona aeruginosa) ?
  produce clínica vertiginosa si extensión otitis
  al laberinto y/o canal auditivo interno.
• Otitis media aguda, mastoiditis, petrositis,
  colesteatoma ? vértigo ocasional (pensar siempre
  en complicación)

Vértigo episódico
18
INFECCIÓN HUESO TEMPORAL

• Laberintitis (proceso infeccioso de los elementos
  membranosos del oído interno) ? vértigo
  hipoacusia neurosensorial
• - vírica vértigo en contexto de procesos
  gripales, de corta duración y de buen pronóstico.
• - bacteriana secundaria a otitis media aguda
  por invasión directa o difusión de toxinas a
  través de la membrana redonda o oval
  (laberintitis química)

Vértigo episódico
19
ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR

• La vascularización del oído interno, el tronco y
  el cerebelo depende del sistema vértebro-basilar.

Vértigo episódico
20
ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR

• Clínica bulbar (Sd. Wallenberg) diplopia,
  disfagia, disfonía, Sd. horner, sd. sensitivo
  cruzado (hemicara ipsilateral y hemicuerpo
  contralateral), hipo, hemiparesia contralateral,
  ...
• Clínica cerebelosa nistagmus, ataxia, dismetrías
• La isquemia de la porción inferior del cerebelo
  (PICA), puedo producir un sd vestibular agudo sin
  otros síntomas o signos neurológicos añadidos.

Vértigo episódico
21
VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

• Un 20 de pacientes que sufren TCE no complicado
  se quejan de vértigo mareo.
• Sd. vestibular post-traumático ocurre
  inmediatamente tras el traumatismo, secundario a
  una hipofunción vestibular
• Cefalea, inestabilidad, mareo, irritabilidad,
  falta de concentración e iniciativa, insomnio
• Trombosis o disección arteria vertebral

Vértigo episódico
22
VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

• Fístula perilinfática comunicación entre oído
  medio y interno.
• Produce típicamente episodios de vértigo
  inducidos por maniobras de Valsalva.
• Se curan espontáneamente tras el reposo
• Fractura peñasco o base de cráneo cofosis,
  parálisis facial, otorragia, otolicuorrea

Vértigo episódico
23
VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

• Vértigo posicional post-traumático debido a una
  cupulolitiasis, en la que los depósitos calcáreos
  (otoconia) del laberinto se desplazan a una
  región sensitiva del canal posterior, lo que le
  hace más susceptible a la estimulación en
  determinadas posiciones de la cabeza.
• También puede deberse a la presencia de
  densidades patológicas que se mueven libremente
  en la endolinfa del canal semicircular
  (canalolitiasis).

Vértigo episódico
24
MAREO O VÉRTIGO
Ilusión de movimiento
Sensación de inestabilidad
Sensación pre-sincopal o sincopal
Vértigo
Mareo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
25
VÉRTIGO RECURRENTE NO POSICIONAL
Duración 30 minutos 2 horas Presión en el
oído Acúfenos Hipoacusia
Enfermedad de Menière
Antecedentes de migraña Larga duración (días) No
síntomas otológicos
Vértigo recurrente asociado a la migraña
Pérdida rápida audición Vértigo rápida
instauración
Vestibulopatía autoinmune
Antecedentes de lúes Hipofunción vestibular
Vestibulopatía luética
26
ENFERMEDAD DE MENIÈRE

• 20-50 años, inicio unilateral
• Progresión a bilateral en un 30-50
• Sensación de plenitud en el oído
• Triada característica
• Vértigo periférico intenso de minutos de duración
  inestabilidad residual posterior
• Sordera reversible, pero déficit auditivo en
  frecuencias bajas con episodios repetidos.
• Acúfenos tonales graves reversibles

Rec. no posicional
27
ENFERMEDAD DE MENIÈRE

• Potenciales evocados respetados
• Pruebas calóricas pueden mostrar una hipofunción
  vestibular

Rec. no posicional

• Audiometría caída de 10 dB o más en 2
  frecuencias diferentes

28

• Alteración en la reabsorción de endolinfa, que
  ocasiona dilatación membranas del laberinto
  (Hydrops endolinfático).
• Destrucción gradual de células ciliadas del oído
  interno ? sordera unilateral
• Cambios mecánicos del oído (dilatación del
  utrículo y sáculo) ? pérdida progresiva y crónica
  de estabilidad

Rec. no posicional
29
Tratamiento Sd. Ménière
Episodio vertiginoso
Tratamiento crónico
Sedantes vestibulares
Valoración ORL
- Dieta hiposódica - Diuréticos Tiazida, inh
anhidrasa carb. - Vasodilatadores - Cirugía según
evolución - Fármacos ototóxicos -
Gentamicina - Drenaje saco endolinfático -
Sección nervio vestibular - Laberintectomía
Antiheméticos
30
ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO

• Cuadro fluctuante de inicio unilateral (similar
  al Sd. Ménière) con hipoacusia y hipofunción
  vestibular, sensación de opresión en el oído,
  acúfenos y vértigo.
• Rápida progresión con afectación de a ambos oídos
• Proceso autoinmune con participación de la
  inmunidad humoral y celular en el oído interno
  se produce un infiltrado de linfocitos, células
  plasmáticas y macrófagos.

Rec. no posicional
31
ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO

• Afectación inmune primaria
• Asociado enfermedades autoinmunes (Colitis
  ulcerosa, artritis,...) y queratitis intersticial
• Tto específico Esteroides a dosis altas (pauta
  descendente), plasmaféresis e inmunosupresores.

Rec. no posicional
32
VESTIBULOPATÍA LUÉTICA

• Afectación directa del oído interno en la sífilis
  precoz y tardía
• Habitualmente debida a una meningitis con
  participación del nervio esteatoacústico o a una
  osteítis del hueso temporal
• Sífilis precoz ? hipoacusia bilateral
• Sífilis tardía ? hipoacusia unilateral
• (similar a Enf. Ménière)
• Tto específico Penicilina

Rec. no posicional
33
MIGRAÑA

• 25 de pacientes migrañosos presentan vértigo
  episódico con frecuencia no asociado a cefalea.
• Vértigo paroxístico benigno infancia
• Vértigo recurrente benigno del adulto se
  consideran cuadros precursores o relacionados con
  la migraña.
• Migraña basilar de Bickerstaff aura migrañosa
  asociada a síntomas de disfunción del tronco
  encéfalo (clínica visual, disartria, acúfenos,
  hipoacusia, alteración del nivel conciencia) y
  cefalea occipital pulsátil.

Rec. no posicional
34
MAREO O VÉRTIGO
Ilusión de movimiento
Sensación de inestabilidad
Sensación pre-sincopal o sincopal
Vértigo
Mareo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
35
VÉRTIGO RECURRENTE POSICIONAL

• Sin latencia
• Bilateral
• Nistagmus atípico o estático

• Relacionado con giros cefálicos
• Episodios cortos
• Con latencia

Vertigo posicional paroxístico benigno
DESCARTAR VÉRTIGO CENTRAL
Arnold-Chiari EM AMS AITs
36
VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO

• Causa más frecuente de vértigo
• Crisis súbita de vértigo en relación a una
  determinada postura o movimiento cefálico (en
  casos intensos puede existir una sensación
  continua de mareo)
• Clínica vegetativa asociada
• Transitorio (10-20, siempre menos 1)
• Recurrentes durante semanas
• Raramente alteraciones auditivas

Rec. posicional
37
Recurrente. posicional

• Afectación mecánica del oído interno
  (degeneración de la mácula utricular), donde se
  produce una migración de los otolitos (cristales
  de carbonato cálcico).
• Teoría de cupulolitiasis
• Depósito de otolitos en la cúpula del canal
  semicircular posterior

• Sensible patológicamente a la gravedad ? se
  desencadena vértigo al realizar diversos
  movimientos posturales

38
Teoría de canalolitiasis Los otolitos se quedan
flotando libremente en líquido endolinfático, en
el interior de los canales semicirculares, sobre
todo el canal semicircular posterior.
Recurrente. posicional

• Estos cristales se desplazan provocando un
  estímulo desproporcionado en el oído afecto
  cuando el desplazamiento del individuo ocurre en
  el plano específico de dicho conducto.

39
Recurrente. posicional
Provocado por maniobra de Dix-Hallpike
Paciente inicialmente sentado mirando al frente,
se gira la cabeza 45º hacia el oído explorado,
seguidamente el paciente se coloca en decúbito
supino, con la cabeza girada 30º bajo la
horizontal

• Nistagmus de breve latencia (1-5) y de duración
  limitada (aprox lt30 seg).
• Clínica de vértigo durante la maniobra
• Fatigabilidad si se repite la maniobra

40
Tratamiento VPPB
Episodio vertiginoso
Tratamiento
Tto conservador
Maniobras posturales
Rotación de la cabeza para favorecer la
colocación de otolítos del canal semicircular
posterior hacia el utrículo - Maniobra de Epley -
Maniobra de Semont - Maniobra de Brandt-Daroft
Antiheméticos
Sedantes vestibulares?
41
Maniobra de Epley
42
Colocación de los otolitos del canal semicircular
posterior hacia el utrículo
43
Afectación vestibular
OTOTOXICIDAD
Inestabilidad progresiva
Antibióticos
Estreptomicina Gentamicina
Alt. vestibular
Kanamicina Tobramicina Neomicina
Alt. audición
Los aminoglicósidos se concentran en la endolinfa
y en la perilinfa
Minoclina Quinolonas Eritromicina
44
Afectación vestibular
OTOTOXICIDAD
Inestabilidad progresiva
Antiparasitarios
Cloroquina Mefloquina
Quinina
Antiarrítmicos
Quinidina
Antineoplásicos
Cisplatino
Clormetina Vinblastina
Analgésicos
Salicilatos
Indometazina
Diuréticos del Asa
45
Afectación cerebelosa
OTOTOXICIDAD
Inestabilidad progresiva
Antiepilépticos
Difenilhidantoína Carbamacepina
Benzodiacepinas
Opiáceos
Neurolépticos
Alcohol
Antineoplásicos
Tolueno
46
MAREO O VÉRTIGO
Ilusión de movimiento
Sensación de inestabilidad
Sensación pre-sincopal o sincopal
Vértigo
Mareo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
47
Mareo
Alteración del equilibrio no relacionado con el
sistema vestibular

• Mareo inespecífico
• Mareo psicógeno
• Mareo ocular
• Mareo cinético

48
MAREO INESPECÍFICO
Sensación continua de inestabilidad, no se
acompaña de sensación de giro de objetos ni
clínica vegetativa.
En ocasiones hay múltiples limitaciones
sensoriales agudeza visual (cataratas),
hipoestesia artrocinética y vibratoria (PNP,
mielopatía), enfermedad vestibular crónica
(otosclerosis), lesión vascular cerebral,
Difícil tratamiento, evitar sedantes vestibulares
o VD
49
MAREO PSICÓGENO
Sensación crónica de inestabilidad o cabeza
embotada, no impide vida social ni causa caídas.
Asociado a otros síntomas psicosomáticos
(ansiedad, fobias, trastornos de pánico,
hiperventilación, debilidad, palpitaciones, dolor
torácico)
Muchas de estas personas han tenido previamente
un ataque de vestibulopatía aguda periférica.
Tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos y
psicoterapia.
50
MAREO OCULAR
Conflicto visual-vestibular por afectación
visual.
Enfermos que llevan gafas recientes acusan una
sensación vaga de mareo, oscilopsia 2ª a
nistagmus por lesión vestibular central es
persistente y se acompaña de síntomas de
disfunción del tronco cerebral.
51
MAREO CINÉTICO
Conflicto sensorial por estímulos inhabituales
52
Bibliografía

• Victor M, Ropper AH. Principios de Neurología.
  Séptima edición. México McGraw-Hill
  Interamericana, 2002.
• Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J.
  Neurología clínica. Cuarta edición. Madrid
  Elsevier, 2005.
• Frank García, Matías-Guiu Guía, Martínez Vila.
  Manual del médico residente en Neurología
  Sociedad Española de Neurología. Madrid, 2006.
• Wiebers DO, Dake AJ, Kokmen E, Swanson JW.
  Exploración clínica en neurología Clínica Mayo.
  Séptima edicion. Barcelona Editorial médica
  JIMS, 1999.

53
PREGUNTAS
54
Indicaciones derivación a urgencias
Falta de respuesta al tratamiento

• Deshidratación secundaria a vómitos incohercibles.

Soporte diagnóstico

• Vértigo de características centrales
• Déficit sensitivo/motor asociado
• Déficit visual campimétrico/diplopia
• Alteración del lenguaje
• Alteración de la marcha/coordinación
• Cefalea brusca intensa
• Vértigo intenso