Objectifs de la prise en charge du malade hypertendu

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Objectifs de la prise en charge du malade
hypertendu
2
HTA secondaires
Facteurs de risques cardiovasculaires
Insuffisance rénale Protéinurie
Le rein coupable
Identifier chez le patient hypertendu
Néphropathies diabétique ou non
Le rein victime
Atteinte des organes cibles
Pathologies cliniques associées
3
Classification de la pression artérielle chez
ladulte de plus de 18 ans (JNC 7)
4
PA systolique (mmHg) PA diastolique (mmHg)
Optimale ou normale lt 120 et lt 80
Pré-hypertension 120-139 ou 80-89
HTA grade 1 140-159 ou 90-99
HTA grade 2 HTA grade 3 gt 160 ou gt 180 ou gt 100 gt 110
5
Le rein coupable de lhypertension artérielle
6
Néphropathies parenchymateuses HTA réno
vasculaire Insuffisance rénale chronique
HTA rénale
Tumeurs à rénine Dialyse Transplantation Tubulop
athies familiales Enfant
7
Antécédents
Examen clinique
Diagnostic des HTA dorigine rénale
Imagerie
Examens biologiques
8
Oedèmes MI Hématurie
Diagnostic des néphropathies Parenchymateuses
Créatinémie Protéinurie HL/mm3 ECBU
Echographie rénale TDM IRM
9
Néphropathies parenchymateuses bilatérales
Néphropathies glomérulaires Néphropathies
héréditaires Néphropathies interstitielles
Néphropathies parenchymateuse unilatérales
Hypoplasie rénale segmentaire Tuberculose
rénale Hydronéphrose Hématome sous
capsulaire Rein post radique
10
Athérome 85
HTA réno vasculaire
Dépistage
Diagnostic
HTA maligne HTA avec facteurs de risque CV HTA
avant 30 ans ou après 50 ans HTA résistante OAP
récidivant Souffle abdominal Insuffisance rénale
sous IEC ou ARA II Petit rein unilatéral Aggravati
on HTA avec insuffisance rénale
Artériographie Echo-doppler Angio TDM Angio IRM
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Fréquence de lHTA
Insuffisance rénale chronique
Facteur pronostique
Mécanisme physiopathologique
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Le rein victime de lhypertension artérielle
13

• Rénale
• Créatinémie et DFG selon Cockcroft
• Protéinurie
• Bandelettes urinaires
• Micro albuminurie /Macro albuminurie

Identifier latteinte des organes cibles
Cardiaque Cérébro-vasculaire Vasculaire
périphérique Aortique Rétinienne
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Les anomalies de lexcrétion urinaire de
lalbumine (EUA)
15
Interprétation du résultat - variabilité dun
jour à lautre - facteurs influençant lEUA
16
Définition de linsuffisance rénale chronique
17
Débit de filtration glomérulaire

• gt 60ml/mn maladie rénale chronique
• 30 59 ml/mn insuffisance rénale chronique
  modérée
• 15 29 ml/mn insuffisance rénale chronique
  sévère
• lt 15 ml/mn insuffisance rénale chronique
  terminale

Créatinémie seuils de détection des stades 1 et
2
Homme 137 et 177 µmol/l Femme 104 et 146
µmol/l
18
Atteinte rénale au cours de lHTA
La néphroangiosclérose bénigne
La néphroangiosclérose maligne
19
Cause importante dinsuffisance rénale
terminale Légère prédominance masculine Prévalence
élevée chez afro-américains Surestimation du
diagnostic
La néphroangiosclérose bénigne
Diagnostic par défaut dune insuffisance
rénale Antécédent dHTA de longue durée Atteinte
dautres organes cibles Reins symétriques de
petite taille Protéinurie lt 0,5g/j Ni hématurie
ni leucocyturie
20
Les facteurs de risque cardio-vasculaire
21
Albuminurie Insuffisance rénale
Rechercher les facteurs de risque
cardio-vasculaires
Niveau de pression artérielle Sexe et
âge Tabac Dyslipidémie Obésité abdominale Hérédité
familiale Sédentarité Diabète CRP
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Evènements Cardio-vasculaires ()
40
Albuminurie 120mg/j
30
20
Albuminurie 23mg/j
10
1
5
10
Années
23
Valeur prédictive de lalbuminurie

• Marqueur du risque cardiovasculaire
• Marqueur de lésions des organes cibles
• Témoin de lésions rénales débutantes
• Dysfonction endothéliale généralisée
• Effet du traitement antihypertenseur

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36,60
21,80
Evénements cardio-vasculaires
11,29
3,65
2,11
25
Les pathologies cliniques associées
26
Rénale Néphropathie diabétique Insuffisance
rénale Protéinurie gt 300mg/j
Rechercher les pathologies cliniques associées
Cérébro-Vasculaire Cardiaque Vasculaire
périphérique Rétinopathie III - IV
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OBJECTIFS TENSIONNELS
lt 140/90 mmHg
? Sujet hypertendu
lt 130/80 mmHg
? En cas de diabète associé
lt 130/80 mmHg
? En cas dinsuffisance rénale associée
lt 125/75 mmHg
? En cas dinsuffisance rénale associée si la
protéinurie est supérieure à 1g/24 heures
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Antihypertenseurs et protection rénale
Néphropathie diabétique
Néphropathie non diabétique
D 1
D 2
IEC
oui
oui
oui
ARA II
?
oui
?
IEC - ARA II
?
oui
oui
Inhibiteur calcique
non
non
non
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Imagerie rénale non invasive
Non
SAAR gt 50
Traitement médicamenteux
Oui
Age lt 60 Sténose gt 90 ou bilatérale ou sur rein
unique Choix du patient
HTA résistante OAP IR progressive IR sous IEC
Non
Non
Surveillance 6 mois
Oui
Oui
Diminution taille du rein Insuffisance rénale
Artériographie-Angioplastie