FIBROMIALGIA

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FIBROMIALGIA

• Una epidemia oculta de dolor
• Dr Guillermo Marillet
• Hospital Municipal San Andres de Giles (Bs As)

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Concepto Diagnóstico

• La FM es una enfermedad dolorosa crónica no
  localizada, benigna, reumática extraarticular
• ACR American College of Rheumatology
• Historia de Dolor difuso crónico de mas de 3
  meses de duración.
• 11 o más de 18 puntos sensibles (Tender point)
  positivos
• No evidencia clínica de otra enfermedad. Exámenes
  bioquímicos y radiología normal.
• S 88.4 E
  81.1

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Aspectos Históricos

• Gowers 1904 Sensibilidad local y durezas de
  fibras musculares.
• Albee 1927. Fibrositis.
• Ateindler 1931 Dolor miofascial y puntos
  dolorosos gatillo o trigger point.
• Scwartz 1954 Inactivación de TP con procaína
  local.
• Bennet R, Textbook of Rheumatology capítulo de
  FM
• ACR American College of Rheumatology 1990
  Criteria for classification of fibromyalgia
  Report of the multicenter criteria comitee.
  Arthitis Rheumatology. 33 160-172,1990
• O.M.S 1992 ICD 10 M 79.0

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Síntomas Cardinales

• DOLOR (100)
• RIGIDEZ
• HINCHAZON SUBJETIVA
• FATIGA MATINAL O DIARIA
• PARESTESIAS
• ALTERACIONES DEL SUEÑO

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Síndromes Asociados

• Hiperprolactinemia
• Síndrome de fatiga crónica
• Raynaud
• Síndrome de piernas inquietas
• Túnel carpiano
• Toracalgia

• Cefaleas
• Ansiedad
• Colon irritable
• Depresión
• Síndrome uretral
• Disfunción TM
• Dismenorrea
• Mareos

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Perfil Psicológico

• Baja tolerancia a la frustración
• Hipervigilancia
• Depresión
• Desesperanza
• Introvertido
• Perfeccionista

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Magnitud de la Enfermedad

• 4 incidencia poblacional.
• 10 años promedio de retardo diagnóstico.
• Prevalencia 8 a 1 (mujeres).
• Amplio desconocimiento en pregrado y en la
  comunidad médica.
• 13 consultas clínicas.
• 19 consultas reumatológicas.
• 21 compensación económica.
• 50 en algún momento dejan de trabajar.

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Diagnóstico Diferencial

• Enfermedades reumáticas Polimialgia. E.T.C.
• Miopatías.
• Infecciosas Síndrome postviral.
• Enfermedades neurológicas Parkinson.
  Miastenia.Esclerosis Multiple
• Síndrome miofascial.
• Neoplasias.
• Enfermedad Psiquiátrica.

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Fisiopatologia

• Alteración de mecanismos de percepción del dolor
  de origen central, que condiciona una
  hiperalgesia a estímulos mecánicos e
  interpretacion anomala de estimulos nociceptivos
• Ediger 1993. Goldemberg 1994 - Fitter 1999

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Fisiopatologia 1

• Opioides Endógenos
• La sensibilización central nociceptiva se debería
  a un recambio de opioides endógenos incrementadas
  .
• Esto llevaria a desensibilización de receptores
  opioides con falla de inhibición presináptica
  aferente espinal y consiguiente sensibilizacion
  central

• Muscular
• No se demostró incremento del estrés oxidativo
• Metabolismo energético normal
• Discretas alteraciones solo en microscopía
  electrónica

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Fisiopatologia 2

• Sustancia P
• 3 veces aumentada en L.C.R.
• No esta baja en sangre( como en otros síndromes
  dolorosos crónicos)
• Aumento de recambio de sustancia P en L.C.R, sin
  diferencias de gradiente entre diferentes niveles
  espinales
• Alto flujo en núcleo caudado y tálamo,
• (áreas de procesamiento de nocicepción)
  se correlaciona con nivel alto de sustancia P
  central.

• Hormona de Crecimiento
• 80 se secreta en fase 4
• Es crítica en función, homeostasis y reparación
  muscular
• La G.H. y péptidos relacionados están descendidas
  en un 67 de los pacientes
• Actual uso clínico en protocolos de investigación

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Fisiopatologia 3

• Serotonina
• Disminución de receptores de manera lineal al
  número de T.P
• Imipramina marcada muestra altas concentraciones
  de serotonina plaquetaria (inverso a la
  depresión)
• Precursores de serotonina en la dieta discreto
  pero positiva mejoría clínica
• 5 OH. Indolacetico bajo en L.C.R
• Alteración del gen transportador de 5 H.T.
• 75 de pacientes anticuerpos anti 5 HT. Positivos
• La serotonina es fundamental en la fase 4 no
  R.E.M del sueño cuya deprivación en sanos crea
  manifestaciones F.M.

• Catecolaminas
• Las drogas que inhiben la recaptacion de
  noradrenalina y serotonina como tramadol y
  A.D.T son eficaces
• 2 Se constata hiperactividad simpática

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Tender Point

• 1 Suboccipital
• 2 Cervicales Bajas
• 3 Trapecio
• 4 Superinterno Escapular
• 5 2do e.i a (3 cm borde esternal)
• 6 Epicondileos
• 7 Glúteo
• 8 Trocanter Mayor
• 9 Bolsa Interna Rodilla

14
Así vienen los pacientes
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Evaluación en Estudios Clinicos

• PVA Pain Visual Analog Score
• FIQ Fibromyalgia Impact Questionarie
• Numero de T.P.

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Tratamiento No Farmacológico

• Educación
• Ejercicios
• Rehabilitación
• Nutrición
• Hipnosis
• Acupuntura
• Retroalimentación Biológica
• Estimulación Electroencefalográfica
• T.E.N.S
• Homeopatía
• Fisioterapia
• Terapia Ocupacional

17
Tratamiento No Farmacológico
18
Medicina Complementaria

• Dr Yunus Estimulo de Fibras A Delta inhibe la
  Presinapsis de Nocicepcion. (A.C.R Fibromyalgia
  National Association)
• Dr Yunus. Tender Point Injection are Benefical
  in Fibromyalgia Journal of Musculoskeletal Pain
  Vol 8 (4), 2000
• Terapia Neural con Procaína
• MESOTERAPIA
• Fitoterapia.

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Tratamiento No Farmacológico
Explicando El Iceberg

• Mente
• Relajación
• Esparcimiento
• Meditación
• Yoga
• Psicoterapia
• Pensamiento positivo
• Ser responsable!

• Cuerpo
• 1 Nutrición
• (Flavonoides vs.neurami)
• 2 Higiene Sueño
• 3 Aerobismo

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Fibromialgia Secundaria
21
Tratamiento Farmacológico

• 5 ADENOSILMETIONINA ()
• TRAMADOL ()
• GUAIFENESIN
• CICLOBENZAPRINA ()
• PRIDINOL
• RELAXIN
• G.H
• ANTISUSTANCIA P

• AMITRIPTILINA ()
• IMIPRAMINA
• TROPISETRON ()
• A.I.N.E.
• ANALGESICO NO OPIOIDE, PARACETAMOL ()
• ALPRAZOLAM
• LORAZEPAN
• TAURINA

() estudios controlados,escasos () estudios
controlados demostrativos
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Sintesis Eficacia Farmacológica

• Incrementar disponibilidad de serotonina
• Incrementar disponibilidad de catecolaminas
• Lograr este manejo de neurotransmision sin
  alterar aun mas la fase 4 del sueño.
• - Esto lo hace cualquier A.D.T.
• - Sólo una benzodiacepina Alprazolam.
• - Sólo un opiode Tramadol.

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Amitriptilina y otros A.D.T.

• VENTAJAS
• Amplios estudios en sindromes dolorosos cronicos
  y FM. en particular.
• Muchos años de Utilidad
• DESVENTAJAS
• Efectos antimuscarinicos
• CONTRAINDICACIONES
• Glaucoma. Hipertiroidismo.Ancianos.Retencion
  urinaria.Arritimias.

Goldemgerg DL et al A randomized controlled
trial of amitriptyline and naproxeno in the
treatment of patients with fibromyalgia
Arthritis Rheum 1371,1986. Jaesccike R et
al The results of 23 N of 1 randomized
controlled trials. J Rheumatol 18 440.441, 1991
24
TRAMADOL / ACETAMINOFENThree distinct mechanisms
of action

• TRAMADOL
• Binding of tramadol and M1 metabolite to opioid
  receptors
• Weak inhibition or norepinephrine and serotonin
  reuptake
• ACETAMINOPHEN
• Proven analgesic with a central mechanism of
  action
• Possible through nitric oxide mechanism
• Bennet R et al Efficacy of tramadol treatment of
  fibromyalgia syndrome a multicenter randomized
  controlled study. Arthritis Rheum 1997. 40112
• 27 vs 57

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Most common adverse events(WHO_ART preferred
terms reported in one of the treatment groups by
al leats 5 of the patients).

• Preferred Term ()
• Náusea
• Vértigo
• Constipation
• Somnolence
• Vomiting
• Dry Mouth
• Sweating
• Drowsiness
• Dizziness
• Pruritus
• Headache
• Any adverse event

• Tramadol/para
• 14
• 2
• 5
• 10
• 3
• 12
• 5
• 2
• 2
• 7
• 5
• 73

• Tramadol
• 35
• 17
• 15
• 17
• 13
• 13
• 10
• 8
• 8
• 2
• 2
• 51

p value lt0.01 lt0.01 lt0.05 lt0.05
P values for adverse events are based on the
normal approximation to the difference of
binominal proportions without continuity
adjustment
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PUBLICACIONES CIENTIFICAS

• HOSPITAL SAN ANDRES.
• DR. GUILLERMO MARILLET. gasma_at_srcom.com.ar
• http//www.e-medicum.com publicado en Newsletters
  mayo 2005 /Medicina Interna/Reumatologia/ Links
  Facultad Medicina de La Plata
•  REVISIÓN DE FIBROMIALGIA Mesoterapia, Medicina
  Alternativa, Antropológica escuchatoria, y
  algunas buenas Drogas

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Propuesta de Tratamiento

• SIEMPRE EXPLICAR EL ICEBERG Hacer
  habitología-escuchatorio
• CONSIDERAR FITO/MESOTERAPIA
• ADT(Comenzar con Amitriptilina 12.5 a 25mg o
  Imipramina 10 a 25 mg)
• TRAMADOL/PARACETAMOL37.5/325 1-2 comp. hasta
  8/d.