ASMA INFANTIL

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ASMA INFANTIL

• Pediatría
• Consultorio
• San Antonio

Natalia Cartes Stephanie Mieville Rocío Serpell
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GENERALIDADES

• Asma bronquial
• Enfermedad crónica mas común en la niñez.
• Principal causa de ausentismo escolar
• Es sub-diagnosticada
• Ha tenido progresiva reducción de gravedad
  gracias al programa IRA.

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EPIDEMIOLOGÍA

• En Chile los resultados del Estudio
  Internacional de Asma y Alergias en la
  niñez (ISAAC) muestran una prevalencia en
  escolares entre 15 a 18
• Consultas por obstrucción bronquial constituyen
  el 23 de todas las atenciones de morbilidad en
  menores de 15 años
• La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.

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EPIDEMIOLOGÍA

• En Chile, el 60 del asma infantil es atópica

Desde el año 2007, el asma infantil es
considerada una patología GES
5
DEFINICIÓN
 Alteración inflamatoria crónica de las vías
aéreas en la cual muchas células estan
involucradas, incluyendo en forma especial a
mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En
individuos susceptibles, ésta inflamación causa
síntomas que incluyen episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos
síntomas están generalmente asociados con
obstrucción bronquial difusa y de severidad
variable, que puede revertir ya sea en forma
espontánea o con tratamiento. La inflamación está
asociada a un aumento en la respuesta de la vía
aérea a una variedad de estímulos
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FISIOPATOLOGÍA

• Teoría de evolución del asma
• Feto programado por la madre ? poca exposición
  a alérgenos
• Estimulación Células T inmaduras a Th2
• Citoquinas Th2 IL-4,5,13 ? inflamación
  eosinofílica y por mastocitos
• Puede exacerbarse por episodios de inflamación
  aguda.

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FISIOPATOLOGÍA
8
Presentación y procesamiento alérgenos inh.
Contexto
Th1
Células T efectoras
Th2
Patrón citoquinas asociado a asma
9
Tras la exposición del tejido a un alérgeno,
ocurre una reacción inmediata que depende de la
degranulación de mastocitos, que liberan
histamina con la consiguiente vasodilatación
tisular y edema. En una segunda fase hay
migración de eosinófilos a esta misma zona, los
que atraen quimioreceptores y quimioatractantes.
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Mecanismos Inmunes

• Células presentadoras de antígeno más importante
  y las más potentes en iniciar y la inflamación
• Las células dendríticas inician y sostienen la
  inflamación de la vía aérea
• T CD4 son los receptores principales del antígeno
  presentado por las células dendríticas.
• Las células Th2 se acumulan selectivamente en los
  pulmones durante la inflamación alérgica ? IL-4,
  IL-13

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Epitelio vía aérea

• Barrera de protección. También tiene funciones de
  modulación de respuestas inmunes locales y la
  limitación de procesos inflamatorios.
• Produce mediadores inflamatorios reclutamiento
  de leucocitos circulantes, regulación del tono,
  de las secreciones y promoción de la actividad
  antimicrobiana y antiviral
• Agentes contaminantes del aire, los virus
  respiratorios, los aeroalérgenos, los productos
  bacterianos, los eosinófilos y neutrofilos, y las
  citoquinas Th2 pueden activar las células
  epiteliales

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Células involucradas

• Mastocitos producción de histamina, triptasa,
  quimasa, leucotrienos ? hiperrespuesta de la vía
  aérea
• Eosinófilos secretan mediadores inflamatorios
  capaces de causar broncoespasmo, hiperreactividad
  de la vía aérea y la hipersecreción de mucus

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Células involucradas

• Neutrófilos Secretan mediadiores de células
  epiteliales y de degranulación submucosa.
• Macrófagos
• Procesamiento, la presentación de antígenos y la
  secreción de hormonas immunoestimula-torias.
• Células efectoras capaces de secretar una gran
  cantidad de mediadores proinflamatorios

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Músculo liso e hiperreactividad

• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso y el
  edema de la mucosa. Cels secretan moléculas de
  adhesión ? persistencia inflamación crónica.
• Hay hipersecreción de mucus y disminución del
  clearance mucociliar.

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Remodelación vía aérea
Metaplasia de células epiteliales, el depósito de
colágeno en el espacio subepitelial, la
hiperplasia del músculo liso de la vía aérea y la
proliferación de glándulas submucosas
Engrosamiento de la pared de la vía aérea
Principales responsables Citoquinas IL-4, IL-5,
IL-9, IL-11, IL-13
16
Remodelación vía aérea
17
Remodelación vía aérea

1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial
   estrechamiento la vía aérea
2. Obstrucción bronquial persistente e
   incompletamente reversible
3. Vascularidad aumentada de la pared de la vía
   aérea, junto con la hiperplasia de las células
   mucosas epiteliales y la hipertrofia de las
   células submucosa pueden amplificar la secreción
   del mucus formación de tapones mucus

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Resultado final

1. Incremento resistencia vías aéreas
2. Disminución volúmenes espiratorios forzados
3. Hiperinsuflación pulmonar
4. Aumento del trabajo respiratorio
5. Alteración función musculatura respiratoria
6. Cambios en la retracción elástica
7. Distribución anormal de ventilación y flujo
   sanguíneo
8. Alteración de gases arteriales

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CLÍNICA

• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica
• de la vía aérea, asociada a broncoespasmo.
• Que se presenta como cuadros recurrentes de
• Obstrucción de la vía aérea
• Se inicia precozmente
• en la vida lt 6 años y
• persiste en la edad adulta.

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Síntomas

• Episodios de sibilancias (silbidos al pecho)
• Disnea o dificultad para respirar
• Tos, generalmente irritativa, en accesos y de
  predominio nocturno o matinal.
• Sensación de opresión torácica referido en
  algunos niños como dolor.

21
Síntomas
22
Signos

• Asociados a la obstrucción
• Esfuerzo respiratorio
• Tiraje
• Retracción de partes blandas
• Posición de falta de aire(hombros levantados
  hacia delante, cuello corto con los brazos
  apoyados sobre la cama o una mesa)
• Respiración bucal y corta.

23
Examen Físico
24
Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo
para asma infantil . Revista Chilena Neumología
Pediátrica. 2006(1)255-58
25
Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentación clínica
heterogénea con diferentes fenotipos y expresión
clínica que depende de la edad, sexo,
antecedentes genéticos y exposición ambiental,
pero que siguen una vía común caracterizada por
Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea
Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo
para asma infantil . Revista Chilena Neumología
Pediátrica. 2006(1)255-58
26
Fenotipos de asma
27
Fenotipos de asma
28
Fenotipos de asma
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Formas de presentación

• En lactantes y preescolares
• Sibilancias recurrentes sin manifestaciones en
  los períodos interepisódicos.
• Sibilancias persistentes con manifestaciones por
  4 a 6 meses.
• Tos con ejercicio en el asma preescolar se
  presenta generalmente post ejercicio.
• Tos crónica tos persistente por más de 4
  semanas, sin fiebre y sin un cuadro agudo de
  infección.

30
(No Transcript)
31
Formas de presentación

• En escolares y niños mayores
• Tos en relación al ejercicio, risa, llanto, frío
  y en la noche.
• Tos crónica mayor de 4 semanas.
• Sibilancias.
• Sensación de falta de aire o pecho apretado.
• Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o
  otoño. Primavera gt asociación atopia/alergia

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Clasificación Asma

• ASMA INTERMITENTE
• Clínica
• Tos y sibilancias de poca intensidad y corta
  duración
• 5 o menos episodios al año y de menos de un
  día de duración
• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y
  opresión torácica) menos de una vez a la semana.
• Largos períodos asintomáticos
• Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2
  veces/mes).
• Sin consultas en servicio de urgencia
• Buena tolerancia al ejercicio
• Función pulmonar
• Normal en períodos intercrisis
• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio
  Máximo FEM menor a 20
• Reversibilidad con broncodilatadores

Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial.
Revista Chilena Neumología Pediátrica.
2006(1)266-68
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Clasificación Asma

• ASMA PERSISTENTE LEVE
• Clínica
• Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más
  de una vez a la semana y menos de una vez al
  día)
• Exacerbaciones agudas (más de una al mes)
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• Consultas por exacerbaciones en servicio de
  urgencia
• Asma por ejercicio
• Ausentismo escolar
• Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a
  30
• Espirometría VEF1 gt 80

Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial.
Revista Chilena Neumología Pediátrica.
2006(1)266-68
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Clasificación Asma

• ASMA PERSISTENTE MODERADA
• Clínica
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones agudas más de una al mes
• Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
• Síntomas nocturnos más de una vez por semana
• Consultas por exacerbaciones en servicio de
  urgencia
• Asma por ejercicio
• Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM gt 30
• Espirometría VEF1 gt 60 y lt 80

Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial.
Revista Chilena Neumología Pediátrica.
2006(1)266-68
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Clasificación Asma

• ASMA PERSISTENTE SEVERA
• Clínica
• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones
  frecuentes
• Síntomas nocturnos muy frecuentes.
• Consultas de urgencia a repetición y
  hospitalizaciones
• Limitación importante de la actividad física
• Gran ausentismo escolar
• Puede haber deformación torácica, alteración
  pondo-estatural y problemas psicológicos
• Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM gt 30
• Espirometría VEF1 lt 60

Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial.
Revista Chilena Neumología Pediátrica.
2006(1)266-68
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Diagnóstico

• Es clínico
• se basa en los siguientes principios
• fundamentales
• Presencia de historia clínica y/o examen físico
  sugerentes de asma síntomas episódicos de
  obstrucción al flujo aéreo.
• Demostración de obstrucción al flujo aéreo con
  reversibilidad total o parcial a los
  broncodilatadores.
• Exclusión de otros diagnósticos
• Indice predictor de Asma (API)
• Apoyo en exámenes diagnósticos

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Índice Predictor de Asma
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Confirmación Diagnóstica

• Exámenes
• Espirometría basal y post broncodilatador, con
  curva flujo volumen.
• Flujo espiratorio máximo.
• Radiografía de tórax.
• Laboratorio IgE, Eosinófilos.
• Test cutáneo
• Test de provocación bronquial que miden la
  hiperreactividad bronquial. -Test metacolina o
  histamina -Test de ejercicio

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Diagnósticos Diferenciales

• Principales de acuerdo a edad
• Lactante ? bronquiolitis viral por VRS hasta (lt
  3 años)
• En niños mayores
• ? Infección por virus influenza (3-5 años)
• ? Infección Bacteriana por Mycoplasma y
  Bordetella (gt 5 años)

http//escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaA
guda.html
40
Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en
menores de 15 años. Minsal, 2011.
41
Exámenes de apoyo
42
Espirometría

• Evaluación funcional respiratoria
• A partir de los 6 años
• Mide la curva flujo/volumen
• Mide la CVF y VEF1.
• Puede ser normal en periodo estable.
• Patrón obstructivo reversible al BD

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Espirometría

• 1.- Conexión del paciente a la boquilla del
  espirómetro.
• 2.- Oclusión de la nariz con pinza nasal.
• 3.- Respiración a V corriente (lt 5 ciclos).
• 4.- Inhalación rápida y completa desde el nivel
  de fin de espiración tranquila hasta capacidad
  pulmonar total (CPT).
• 5.- Después de una pausa lt 1-2, iniciar
  exhalación forzada, con la máx. rapidez, por al
  menos 6 sin detenerse
• 6.- Nueva inhalación a la máxima velocidad
  llegando a CPT (sólo si se requiere analizar la
  curva Flujo/Volumen).
• 7.- Desconexión del sujeto de la boquilla y
  retiro de la pinza nasal.

44

• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de
  100 µg de inhalador presurizado
• 15 minutos después, repetir las maniobras
  descritas para CVF.
• i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador
• ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca
  del paciente
• iii) presione el inhalador una vez
• iv) pida al paciente que haga una inspiración
  larga y lenta
• v) pídale que detenga la respiración por 10
  segundos y que luego exhale e inhale
• vi) retire el espaciador de la boca del paciente
  y espere unos 30 segundos antes de realizar una
  segunda inhalación.

45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47

• Los parámetros más importantes que deben
  determinarse son
• Capacidad vital forzada (CVF),
• Volumen espiratorio forzado (VEF1),
• Relación de VEF1/CVF
• Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75
  de la capacidad vital forzada (FEF25-75).

48

• Para cada parámetro de función pulmonar, se
  considera normal un valor sobre el percentil 5
  del valor predicho.
• Se considera alteración ventilatoria obstructiva
  a una relación VEF1/CVF ?, VEF1 ?, FEF 25-75 ? y
  CVF normal
• Se recomienda usar los mismos valores de
  referencia para todos los parámetros
  espirométricos informados en un examen.

Guía Clínica Minsal
49
(No Transcript)
50

• En Chile no hay un consenso de cuáles serían los
  más apropiados para usar en niños, siendo los más
  empleados Knudson (1983) y Gutiérrez (1996). En
  pre-escolares, deben usarse valores de
  referencias adecuados a este grupo.

GUTIERREZ C, MÓNICA FIERRO O, ANA MARÍA DEL
VALLEJO P, ROBERTO  y  FACCILONGO G, CARINA.
Evaluación de diferentes valores de referencia
espirométricos para el diagnóstico de alteración
restrictiva en población chilena. Rev. chil.
enferm. respir. online. 2006, vol.22, n.2
citado  2012-04-18, pp. 86-92 
51
Espirometría
52
Respuesta broncodilatadora

• Respuesta broncodilatadora () ? Un aumento en
  VEF1 12 respecto del valor pre-broncodilatador
  que apoya el Dg de asma
• Respecto a FEF 25-75, el cambio con
  broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y
  se considera cambio significativo desde 30 sin
  modificación de la CVF.

53
Severidad

• Se clasifica de acuerdo al valor de VEF1

54
Flujómetro

• Se mide en litros/minuto
• Son útiles para el automanejo del asma, no para
  el diagnóstico ni la medición de severidad de
  ésta.

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul9(7)
55
Test de provocación con ejercicio

• Es de alta especificidad (93), pero baja
  sensibilidad (56)
• Indicación
• Espirometría normal y sin respuesta
  broncodilatadora
• Si el niño tiene síntomas con el ejercicio
• Para evaluar la respuesta del tto de mantención
  del niño asmático.

56
Test de provocación con ejercicio

• Hacer correr al niño durante 6 minutos con el
  requisito de alcanzar una FC submáxima en los
  últimos 4 de carrera.
• Se considera () una prueba de ejercicio con una
  caída del VEF1 o PEF del 10-15 (se ha propuesto
  la utilización del FEF25-75 en niños)

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función
pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000,
vol.71, n.3, pp. 228-242
57
Test de provocación con metacolina

• Metacolina agonista colinérgico que se une a los
  R de Ach del músculo liso de las vías aéreas,
  provocando contracción dosis dependiente
• Suspender la administración de fármacos ß2
  adrenérgicos y bromuro de ipratropio durante 8
  horas y ß2 adrenérgicos de acción prolongada por
  48 horas

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función
pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000,
vol.71, n.3, pp. 228-242
58
Test de provocación con metacolina

• Es de alta sensibilidad (80-86), pero baja
  especificidad (60-68)
• Método de Cockcroft ? Resultado () si la
  concentración requerida para causar una caída del
  VEF1 del 20 es lt16 mg/ml.

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función
pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000,
vol.71, n.3, pp. 228-242
59
Radiografía de Tórax

• Aplanamiento diafragmas
• Horizontalización costillas
• Hipertransparencia pulmomar
• Aumento espacios intercostales
• Herniación parénquima pulmonar

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul9(7)
60
Otros exámenes
Host A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C,
Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in
children why, who, when and how? Allergy. 2003
58 559-69
61
Niveles de control

• Objetivo lograr el control de las
  manifestaciones clínicas y mantenerlo en el
  tiempo.

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Tratamiento

• Educación y autocuidado
• Control de factores agravantes
• Farmacoterapia
• Manejo de las exacerbaciones

63
Educación y autocuidado

• Debe iniciar desde el diagnóstico y continuar
  durante toda la evolución de la enfermedad
• Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo
  de salud que interactúa con el paciente y su
  familia
• Los objetivos son
• Desarrollar habilidades de autocuidado.
• Mejorar el cumplimiento del tratamiento
• Lograr el control de la enfermedad
• Evitar las complicaciones y reducir la carga
  sanitaria

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Educación y autocuidado

• El plan de acción escrito en base a síntomas es
  tan efectivo como el basado en flujo espiratorio
  máximo.
• Permite disminuir el riesgo de visitas al
  servicio de urgencia.
• Los niños prefieren la auto-evaluación basada en
  síntomas por sobre el uso del flujómetro

65
Control de factores agravantes

• Control ambiental Evitar humo de tabaco,
  alérgenos, irritantes en la casa y escuela

66
Farmacoterapia
67
Farmacoterapia

• En paciente con síntomas ocasionales
• Un broncodilatador ß2-agonista inhalado de acción
  corta
• Salbutamol 2 puffs según necesidad
• Alternativa bromuro Ipratropio en caso de
  contraindicación.

68
Farmacoterapia

• En paciente que tiene asma parcialmente
  controlada o no controlada
• Combinar el tto BD medicamentos para el control
  de la inflamación
• Pasar al paso 2 en pacientes con uso de
  Salbutamol de 3 veces a la semana y/o
  exacerbación en los 2 últimos años que haya
  requerido corticoides sistémicos
• El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es
  recomendado como tratamiento controlador inicial
  para pacientes de todas las edades
• El uso de antileucotrienos constituye una
  alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

69
Farmacoterapia

• En paciente en el cual el asma persiste sin
  control después de 2-3 meses
• Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se
  lleva a cabo de buena manera
• En niños gt 4 años , combinar el uso de
  corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada
  B-agonista de acción prolongada (LABA) en un
  aerosol combinado con ambos medicamentos
• ? dosis de corticoesteroides inhalados a dosis
  moderada es una alternativa
• El uso de antileucotrienos es es una alternativa
  terapéutica asociado a corticoesteroides
  inhalados
• Importante Siempre debe ser usado con
  corticoesteroides.
• Para niños lt 4 años, incrementar la dosis del
  corticoesteroide inhalado
• Una alternativa terapéutica es asociar a una
  dosis baja de corticoesteroide inhalado a un
  antileucotrieno con beneficio clínico menor

70
Farmacoterapia
71
Manejo de exacerbaciones
72
Manejo de exacerbaciones

• Oxígeno ? Sat O2 gt 93
• Uso de BD beta 2 agonistas de corta acción
  (salbutamol) en dosis repetidas y precoz
• Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10-15
  minutos durante la primera hora dependiendo de
  las condiciones del paciente y de su respuesta

73
Manejo de exacerbaciones

• Los corticoesteroides sistémicos son el
  tratamiento antiinflamatorio de elección.
• En forma precoz (dentro de la 1 hora) para
  reducir el riesgo de hospitalización.
• Se prefiere por vía oral (tan efectiva como EV)

74
GRACIAS