Lessons from Peru: Linking Research with Policy Options

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Cuentas Nacionales de Salud Perú, 1995-2005

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Convenio Nº 017-2007/MINSA MINSA-CIES

MINSA Oficina General de Planeamiento y
Presupuesto
CIES Observatorio de la Salud
INEI Rectoría Dirección Nacional de Cuentas
Nacionales
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Qué son las CCNN de Salud?

• Flujos de información consistente, sobre
  financiamiento, producción y beneficiarios en
  prestación de servicios de salud humana, Incluye
• Su regulación, normatividad y administración
• Entrenamiento de recursos humanos
• Consumo de medicamentos y material médico
• Inversión en infraestructura y equipamiento
• (Se excluye el gasto en pensiones, en educación,
  nutrición y saneamiento)

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Ámbito

• Incluye a todos los agentes involucrados
  instituciones, empresas y personas del sector
  público y privado formal e informal
• Hogares, no sólo son destino final de los
  servicios de salud, también los financian

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Para qué sirven?
Es un instrumento esencial de rectoría

• Impacto sectorial de los procesos de reforma y
  descentralización
• Fuente de información consistente de la
  interacción intra-sectorial entre diversos
  agentes públicos y privados para la producción de
  servicios de salud

Función gobierno
Información Comunicación
Concertación
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Principales resultados
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1. Recuperación del gasto real en salud
Gasto en salud 1995 2000 2005
Total millones S/ 5,413 8,738 11,671
Total millones US 2,404 2,510 3,548
Total millones S/1995 5,413 5,299 6,271
Per cápita S/1995 228 207 230
PBI nominal 4.48 4.69 4.46
PBI real 4.48 3.88 3.73
Porcentaje de rango medio de PBI nominal en AL
está entre 8-11
8
2. Aumento de precios en medicamentos diluye el
mayor gasto nominal
Incrementos en componentes Índice Cuidado y Conserv. Salud Incrementos en componentes Índice Cuidado y Conserv. Salud 1995-99 1995-99 2000-05 2000-05 1995-05
Productos medicinales y farmacéuticos Productos medicinales y farmacéuticos 64.1 64.1 26.5 26.5 107.6
Aparatos y equipos terapéuticos Aparatos y equipos terapéuticos 39.2 39.2 15.3 15.3 60.6
Servicios médicos y similares Servicios médicos y similares 32.5 32.5 15.3 15.3 52.8
Gastos por hospitalización Gastos por hospitalización 52.0 52.0 20.9 20.9 83.8
Seguros contra accidentes y enfermedad Seguros contra accidentes y enfermedad 29.8 29.8 42.3 42.3 84.6
Indice Cuidado y Conserv. Salud Indice Cuidado y Conserv. Salud 52.6 52.6 22.0 22.0 86.1

Índice de Precios Consumidor 30.9 30.9 13.2 13.2 48.2 48.2
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3. Atención con el encarecimiento de los seguros
privados (año 2005)
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Agentes y Fuentes del Financiamiento
Agentes Fuentes
Hogares pagos de bolsillo, primas-copago
Empleadores cotizaciones, primas
Gobierno recursos ordinarios y endeudam
Organismo Internacional cooperación externa
Donantes internos donaciones internas
TOTAL 100,0
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4. Los agentes del financiamiento

• Los hogares mantienen el primer lugar pero con
  tendencia decreciente
• Aumento del financiamiento público
• La participación de empleadores tiende a
  estancarse reto

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5. Los hogares gastan principalmente en
medicamentos directamente e indirectamente
Temas información, efectividad percibida de la
consulta, costos de consulta, bajo uso de
genéricos
En que gastan los hogares? 1995 2000 2005
Boticas y Farmacias 49,8 45,1 40,1
Prestadores privados 34,0 37,9 43.3
Prestadores públicos 5,6 12,0 11,6
Prestación EsSalud (no afiliados) 0,6 0,4 -
Compra de seguros a EsSalud 8,5 0,6 0,3
Seguros privados 1,5 2,1 2,4
Prestadores privados EPS (copagos) - 1,9 2,3
Total 100,0 100,0 100,0
Ubicadas fuera del prestador 1995, aporte
del trabajador
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6. Los flujos de financiamiento continúan siendo
segmentados y fragmentados
Flujos Financieros, Perú 2005
Fuentes 100 del financiamiento
COOPER TECNICA 3
GOBIERNO 31
HOGARES 34
EMPLEADORES 31
DONACIONINTERNA 1
OTROS 1
Administ. fondos 6
Fondos 100 de fondos de seguros
Seguros Autoseg 11 5
Seg Soc Essalud EPSs 68 9
SIS
Reservas y otros
Prestadores 100 del gasto
PRIVADO LUCRATIVO NO LUCRATIVO 24
2
SANIDADES Y OTROS PUBS. 5
FARMACIA 14
ESSALUD 27
MINSA 27
14
Aseguramiento
15
7. Aumento de la intermediación de fondos
16
8. Pese al aumento de los fondos no aumenta
cobertura del aseguramiento privado, ni de
EsSalud
9. Incremento de cobertura del Seguro Integral de
Salud
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La afiliación al SIS repunta en el 2007!
No olvidar que sólo el 28 de la población del
primer quintil de ingreso (más pobre) estaba
asegurada al SIS en el 2005
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10. La condición de asegurado favorece la
consulta
11. Esta no es suficiente para garantizar su uso
masivo

• Para dar efectividad y credibilidad a los
  seguros, el proyecto de universalización del
  aseguramiento en salud deberá transformar la
  estructura de oferta en el marco de un contrato
  social

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12. En un país con alta proporción de pobres un
poco más de la mitad de los muy pobres (quintil
1) no consulta aun considerándolo necesario
2005
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13. SIS focalizar con restricción presupuestaria
creciente reduce los logros
!que bien!
!que mal!
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En buen romance....
Tres grandes razones para apoyar la reforma del
aseguramiento en salud

• Los seguros existentes tienen severas
  dificultades para aumentar cobertura
• Quienes están afiliados no reciben lo que esperan
  (largas colas desde la madrugada, varios de los
  servicios requeridos no son brindados, no cuentan
  con el dinero para los copagos en los seguros
  privados)
• Un seguro de salud debe pasar la prueba de
  fuego cubrir aquellos gastos en salud que
  podrían llevar a sus afiliados a empobrecerse
• (sacrificar otros gastos esenciales, ahorros,
  vender bienes, permanecer enfermo)

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Gasto
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14. Si bien el Gobierno no es el primer
financiador es el principal centro de ejecución
del gasto
Prestadores 1995 2000 2005
MINSA Nacional 25,4 26,1 27,2
Sanidades y otros públicos 5,8 4,2 4,5
Farmacias y Boticas 24,9 17,7 14,3
EsSalud 20,8 25,1 26,7
Prestador Privado Lucrativo 18,3 23,6 23,8
Prestador Priv. no Lucrativo 1,5 1,6 1,5
Administración de Fondos 3,3 1,7 1,7
Total 100,0 100,0 100.0
Incluye consultorios de Municipios,
Beneficencia, e infraestructura de salud INADE
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15. Desde el 2002 se estanca el acceso a
servicios de salud MINSA por posible restricción
de la oferta y no cambia estructura (rural/urbano)
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16. Desde el 2002 se estanca el acceso a
servicios de salud MINSA por posible restricción
de la oferta y no cambia estructura (acceso por
nivel de ingreso)
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El tema de la subestimación privada

• Gasto en medicina alternativa
• Gasto en bomberos y cruz roja
• Contrabando y adulteración de medicamentos

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• Estructura productiva

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18. Participación de remuneraciones aumenta en la
estructura de gasto de EsSalud y MINSA
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19. Inversión en MINSA nacional y EsSalud es
decreciente mientras que privada aumenta
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18. Prestación privada aumenta heterogeneidad y
destaca grupo innovador
Entre 1995-2005 el excedente de explotación pasó
del 8 al 16

• 2005 Privado lucrativo
• Consumo Intermedio 42,8
• Insumos médicos y medicamentos 5,8
• Bienes no médicos y servicios 23,0
  
• Valor Agregado 50,0
• Remuneraciones 13,7
• Honorarios profesionales 14,0
  
• Impuestos (producción y venta) 3,4
• Depreciación 1,8
• Excedente de explotación 16,2
• Inversión 4,9
• Medicamentos 2,4
• TOTAL 100,0

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Implicancias

• Desarrollar capacidad regulatoria
• Un buen grupo del sector privado se comporta
  mirando a los prestadores públicos
• Necesidad de mejorar conocimiento del mercado
  privado de servicios de salud y asimilar procesos
  (mayor valoración al rol de la SEPS)
• Trabajar la coordinación con diversos decidores
  privados
• Mejorar la función de producción asistencial
  pública
• Optimizar el balance entre personal asistencial e
  insumos y medicamentos en el sector público según
  población a ser atendida (función de producción)
• Política de inversión/mantenimiento racional y
  consensuada

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La descentralización
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19. Disminuye dependencia del MINSA pliego Gasto
en regiones crece más que pliego MINSA
20. Potencial del SIS como instrumento de
rectoría financiera en contexto descentralizado
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A donde vamos? Verdades, opciones y posiciones

1. Quién va a liderar el aseguramiento universal?

2. El Fondo la escasez, la eficiencia y el
consenso

• Las restricciones tecnológicas e institucionales
• Un solo Fondo ahora? Hay consenso expresado?
• (quien absorbe a quien, capacidad tributaria del
  país, desarrollo del sector formal, el subsidio
  regional)
• Aumentar la coordinación, disminuir rigideces?

3. La separación de funciones y el regulador,
más imprescindibles que nunca
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A donde vamos? Verdades, opciones y posiciones
4. Planes y coberturas explícitas?

• Quienes deben ser los grupos prioritarios?
  (según qué óptica)
• Avanzando en dos ejes lo básico y lo
  catastrófico

5. La organización de los usuarios
6. La relación pública-privada
7. El aseguramiento tiene riesgos de inviabilidad
y fracaso si no se desarrollan

• La salud pública (inteligencia sanitaria, fondo
  de salud colectiva, entre otros)
• Colocar en la agenda política la
  horizontalización de la salud como objetivo
  explicito del desarrollo humano vía diversos
  abordajes interconectados (como nutrición,
  saneamiento, educación)

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A donde vamos? Verdades, opciones y posiciones

• 8. Aprovechar el crecimiento económico para
  desarrollar capital humano

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• Muchas gracias

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Fuentes de Información Utilizadas

• Privados
• Encuesta Económica Anual
• Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO)-INEI
• Directorio de la Superintendencia Nacional de
  Administración Tributaria, de la Comisión
  Nacional Supervisora de Empresas y Valores, SEPS,
  Ministerio de Trabajo y de ONGs
• IVF de la industria farmacéutica (Ministerio de
  Industria), Registro de importaciones de
  medicamentos y productos farmacéuticos
• Boletines del Sistema Asegurador (SBS)

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Fuentes de Información Utilizadas

• Cooperación Técnica Internacional del Perú
  (APCI/ MINSA) (Evaluación de donaciones)
• Públicos
• Estado de ejecución presupuestal del gasto e
  ingresos MINSA, OPDs, Regiones SEPS
• Beneficencia, Estados presupuestales y
  financieros de EsSalud
• Cuenta General de la República, (Dirección
  Nacional de Contabilidad Pública)

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Flujos Financieros
Fuentes 100 del financiamiento
COOPER TECNICA
GOBIERNO
HOGARES
EMPLEADORES
DONACIONINTERNA
OTROS
Fondos 100 de fondos de seguros
Seguros Autoseg
Seguro Social Essalud EPSs
SIS
Reservas y otros
Prestadores 100 del gasto
PRIVADO LUCRATIVO NO LUCRATIVO

SANIDAD FFAA Y POLIC.
FARMACIA
ESSALUD
MINSA
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Métodos de Estimación

• Flujos financieros
• Agentes, fuentes, fondos y prestadores
  mecanismos de transferencia
• Cuentas Satélite de Salud
• Cuentas de producción y generación del ingreso
• Equilibrios de servicios de salud y medicamentos
• Indicadores demográficos de los hogares