MIRENA Het Levonorgestrel IUS: meer dan anticonceptie alleen

1
MIRENAHet Levonorgestrel IUS meer dan
anticonceptie alleen

• dr.Piet C. Scholten
• Diakonessenhuis Utrecht

2
Werkingsmechanisme
hormooncilinder
afgiftesnelheidbepalend membraan
detail
LNG-IUS 52 mg levonorgestrel afgifte 20
?g / 24 uur
endometrium
3
Contraceptieve veiligheidlange termijn middelen
4
Het LNG-IUS combineert de voordelen van pil en IUD

• OAC
• Betrouwbaarheid
• Bloedverlies
• PID
• Bescherming endometrium

• IUD
• Niet dagelijks aandenken
• Langere termijn
• Reversibel
• Lokale werking

LNG-IUS (Mirena)
5
Hoe werkt het LNG-IUS ?

• Verdikking van het cervixslijm
• Belemmering passage spermacellen
• Remming spermamigratie uterus en tuba
• Gedeeltelijke suppressie van ovulatie
• Verhindering endometriumproliferatie

6
Plasmaspiegels levonorgestrel

• Binnen enkele weken
• 100-200 pg/ml (0,3-0,6 nmol/l)
• Direct na insertie bescherming tegen ongewenste
  zwangerschap
• Op termijn
• langzame daling plasmaspiegels na 7 jaar in situ
  toch voldoende afgifte voor betrouwbare
  anticonceptie
• lokale spiegels levonorgestrel 470-1500 ng/g
  endometrium
• lage spiegels levonorgestrel in tubae en
  myometrium

7
LNG plasmaconcentraties
8
Veilige anticonceptie is vaak niet de enige
hulpvraag!

• Cyclus
• Hoeveelheid bloedverlies
• Pijn en klachten rond menstruatie
• Klachten rond overgang
• Invloed van hormonen op lichaam en geest
• Behoud van fertiliteit

9
Lokale werking
Remming motiliteit en capacitatie spermatozoa
Remming endometrium- proliferatie
Viscositeit cervixslijm groter
(Barbosa et al, 1990)
10
Alternatieve en additieve toepassingen

• Menorrhagie, dysfunctioneel bloedverlies
• Dysmenorrhoe
• Perimenstruele klachten
• Perimenopauzale klachten
• Endometriose

11
Definitie menorragie

• Excessief bloedverlies gt120 ml
• Dus nietmenstruatieduur verlengd gt1 week

NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies. Huisarts en
Wetenschap 199235(12) 475-81 NVOG-Standaard
Menorrhagie 2003..
12
Incidentie van menorragie
50
40
30
20
vrouwen in
10
0
jaar
15-19
20-29
30-39
39-49
gt50
Pieck JHM , Heineman MJ. Cyclusstoornissen in de
huisartspraktijk. Bussum Medicom Europe BV, 1992.
13
Bloedverlies bij IUDs

• Normaal (zonder IUD) 30-40 ml
• Inerte IUDs 50-70 ml
• Koper IUDs 40-50 ml
• LNG-IUS (Mirena) lt20 ml
• N.B. Anemie indien gt60-70 ml
• Ref Beerthuizen RJCM. Round table discussion
  Intrauterine Contraception. Europ J Obstet
  Gynecol Reprod Biol. 19945557-9

14
Veranderingen in bloedverlies bij koper IUD en
LNG-IUS
Cu-IUD
30
20
10
0
Verandering in menstrueel bloedverlies in ml
0
1
2
3
6
9
12
-10
maanden na insertie
-20
-30
LNG-IUS
-40
-50
Scholten PC. The levonorgestrel IUD. Clinical
performance and impact on menstruation. (Thesis).
Utrecht 1989 35-45.
15
Afname bloedverlies
90
80
70
Mirena
60
OAC
50
NSAID
40
Tranexaminezuur
Afname bloedverlies
30
Progestagenen
20
10
0
16
Bloedingspatroon LNG-IUS

0-3 maanden
4-6 maanden
gt 6 maanden
Spotting komt frequent voor, vermindert
geleidelijk
Spotting komt veel minder frequent voor,
menstrueel bloedverlies is aanzienlijk
verminderd
Zeer geringe menstruele bloeding, bij 30 van de
vrouwen geen maandelijkse bloeding
17
Perimenstruele klachten

• Krampen, buikpijn, rugpijn
• Hoofdpijn, migraine
• Misselijkheid, diarrhee of obstipatie
• Irritatie, spanning, zwakte en depressie

18
Effect op perimenstruele klachten

• Prospectief gerandomiseerd onderzoek
• Significante lange termijn verbetering bij
  LNG-IUS gebruik

19
VOORLICHTING

• Goede maar ook onjuiste of onvolledige
  voorlichting heeft grote invloed op
• -Acceptatie en vertrouwen
• -klachten

20
LNG-IUS versus endometriumresectie

• Prospectieve gerandomiseerde studie in Noorwegen
• 2 groepen van 30 patiënten met bewezen
  menorragie, resistent voor traditionele
  medicamenteuze behandeling
• Succesvol bij 67 in de LNG-IUS groep t.o.v. 90
  in de TCRE groep
• Istre O, Trolle B. Treatment of menorrhagia with
  the levonorgestrel intrauterine system versus
  endometrial resection. Fertil Steril
  200176(2)304-9

21
LNG-IUS versus endometriumresectie

• Gelijke succespercentages en tevredenheid
• Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, et al.
  Levonorgestrel-releasing intrauterine device
  versus endoscopic endometrial resection in the
  treatment of dysfunctional bleeding. Obstet
  Gynecol 1997 90 257-63.

22
LNG-IUS versus hysterectomie

• Prospectieve gerandomiseerde studie in Finland
• 2 groepen van resp. 119 (LNG-IUS) en 117 (gepland
  voor hysterectomie) patiënten met bewezen
  menorragie.
• Doelstelling onderzoek kwaliteit van leven.
• 20 in de LNG-IUS groep alsnog hysterectomie
• 68 continuering na 12 maanden
• Beide groepen verbetering van kwaliteit van
  leven, alleen iets meer pijnbeleving in LNG-IUS
  groep
• Hurskainen R et al. Quality of life and
  cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing
  intrauterine system versus hysterectomy for
  treatment of menorraghia a randomised trial.
  Lancet 2001357273-7

23
LNG-IUS en endometriose

• Bij adenomyosis uteri, zelfs bij sterk vergrootte
  uteri is behandeling succesvol
• Beperking iets verhoogde kans op expulsie bij
  een sterk vergrootte uterus.
• Bij rectovaginale endometriose zijn ook
  succesvolle behandelingen gemeld.
• Werking berust waarschijnlijk op een locaal
  effect op de receptoren in de endometriosehaarden.

24
LNG-IUS als adjuvans bij HST

• In alle prospectieve gerandomiseerde studies,
  waarbij de toepassing van het LNG-IUS vergeleken
  wordt met regimes van cyclische of continue
  toediening van progestagenen blijkt alleen het
  LNG-IUS in alle gevallen volledige atrofie van
  het endometrium te veroorzaken
• Beperking uteri met een sondelengte lt 5 cm

25
LNG-IUS als adjuvans bij HST (2)

• Effectieve endometriumbescherming tijdens gebruik
  van oestrogeensuppletie
• oraal, transdermaal, implantaat
• Geregistreerd op deze indicatie voor 5 jaar in
  België en voor 3 jaar in Nederland
• Effectieve therapie bij menorragisch bloedverlies
• lage progestageenspiegels in serum,
  mammacarcinoomrisico verlaagd?

26
Bloedingspatroon bij LNG-IUS in peri/postmenopauze
Perimenopauzale vrouwen 1 jaar 2 jaar 5
jaar Amenorroe/geringe spotting 49 73
93 Postmenopauzale vrouwen 1 jaar 5
jaar Amenorroe/geringe spotting 70-90
82-91
SmPC Mirena
27
LNG-IUS bij Tamoxifen

• Bij patienten die wegens mammacarcinoom worden
  behandeld met tamoxifen blijkt het LNG-IUS het
  ontstaan van endometriumpoliepen te verminderen,
  waardoor de frequentie van hysteroscopisch
  onderzoek bij uteriene bloedingen onder
  tamoxifenbehandeling kan worden verminderd.
  (prospectieve gerandomiseerde studie van 12 mnd
  bij 2 groepen van 61 vrouwen)
• Ref Gardner FJ et al. Endometrial protection
  from tamoxifen-stimulated changes by a
  levonorgestrel-releasing intrauterine system a
  randomised controlled trial. Lancet
  20003561711-7.

28
Bijwerkingen

• Veranderingen in bloedingspatroon
• spotting
• langdurig bloedverlies
• 30 na eerste jaar amenorroïsch
• Soms passagère buik- of rugklachten na insertie
• Met zeer lage hormoondosering zijn systemische
  bijwerkingen zeldzaam
• Totale of partiële expulsies

29
De toekomst van het LNG-IUS?

• Veel werkingsmechanismen zijn nog onopgelost
• De Mirena is monopolist in dit spectrum
• Waar blijven de varianten?

30
Conclusie (1)

• Naast een uitermate effectief anticonceptivum kan
  het LNG-IUS toegepast worden ter conservatieve
  behandeling van menorragieën, dysmenorroe en
  endometriose en op deze wijze bij 2/3 van de
  patiënten een operatieve ingreep zoals
  Transcervicale Endometrium Resectie en/of
  hysterectomie worden voorkómen

31
Conclusie (2)

• Bovendien is het LNG-IUS bijzonder effectief als
  adjuvante therapie bij HST en ter voorkoming van
  poliepvorming bij patiënten, die tamoxifen
  gebruiken