Wann denke ich an Tumor ? Zwei Beispiele aus der Praxis

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Wann denke ich an Tumor ?Zwei Beispiele aus der
Praxis

• v d M 63J w
• 24.11.09 Lumbalgie
• 30.11.09 Schmerz Unterbauch seit 3 Tagen
• in 8 Wo 10 kg Verlust Sono Gyn Flüss. Douglas
• Ct abdm Tumor im Pancreas Korpus/Schwanz
• massive Lebermets. Lymphangiosis
• CEA 2407 ug/l lt 3,0
• CA 19-9 219 621 U/ml lt 37 CT abdm
• Therapie palliativ mit Gemzar Tarceva

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Wann denke ich an Tumor ?Zwei Beispiele aus der
Praxis

• H-D D 59J m
• seit 3/09 rez. Oberbauchkrämpfe
• ERCP / EPT bil. Pankr. Choledocholithiasis,
• CT n.a.
• 24h 5-OH Indolessigsäure, NSE, CEA, CA 19-9
• Buscopan/Tramal 100 i.m. hilft
• Plan Hämoccolt 1x/q CT abdm 1x/J CEA 1x/J
• Stat. Reha-Massnahme Fango und Tango

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Wann denke ich an Tumor ?

1. Quellen
2. Der asymptomatische Patient mit Normalrisiko
3. Der symptomatische Patient mit Risikofaktoren
4. Ausgewählte Tumore des GI - Traktes
5. Tumorimmunologie

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Wann denke ich an Tumor ?1. Quellen

• Charité
• Harrisons Innere Medizin 15. Auflage 2003
• Janeways immuno biology 7 th ed. Garland 2008
• Homepage ESMO und ASCO
• Google web Google images

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Wann denke ich an Tumor ?2. der
asymptomatische Patient

• Screening Charité (2003), S 556-557
• Qulatitätskriterien des Screenings
• Nachteile, pitfalls
• Spezifität Sensitivität
• anerkannte Screening Verfahren
• Tumor Impfung
• Serum Tumormarker

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Qulatitätskriterien des Screenings

• gt Möglichkeit der Früherkennung bei
  asymptomatischen Patienten
• um Morbidität und Mortalität zu verringern
• Früherkennung an sich hat noch keinen Nutzen
• Behandlung im frühen Stadium nur, wenn Ergebnisse
  besser
• Ursachenspezifische Mortalität nicht
  Überlebenszeit nach Diagnose
• Grundsätzlich nicht zur Krebsdiagnostik,
  Möglichkeit durch Biopsie
• Sensitivität, Spezifität, pos. Vorhersagewert,
  neg. Vorhersagewert

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Begriff Definition

• Sensitivität Anteil von Personen mit
• Merkmal und pos. Test
• Spezifität Anteil von Personen ohne
• Merkmal und neg. Test
• pos. Vorhersagewert Anteil von Personen mit
• pos. Test und dem Merkmal
• neg. Vorhersagewert Anteil von Personen mit
• neg. Test ohne das Merkmal

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Guajak Test oder Haemoccult Test

• Sensitivität 20 bis 40
• Steigerung durch Wiederholung auf 90
• falsch positiv Fleischkonsum, Naso- Oro-
  Pharyn.bltg
• falsch negativ Ascorbinsäure (Vitamin C)
• Die Sterblichkeitsrate am kolorektalen Karzinom
  kann durch wiederholten Guajak Test um 20
  gesenkt werden
• Anspruch ab 450 J alle 2 J ???
• Alternativen Haematoporphyrin Test
• Immunologische Tests

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anerkannte Screening Verfahren

• Sigmoidoskopie / Coloskopie
• Test auf occultes Blut
• Papanicolaou-Abstrich
• Selbstuntersuchung der Brust nicht mehr
  empfohlen
• Ärztliche Brustuntersuchung
• Mammographie
• Hautkrebsscreening
• PSA, rektale Prostata-Untersuchung, Ultraschall

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Euro EBM Vorsorgeziffern

• Ziffer Wert Beschreibung
• 01730 17,87 Krebsfrüherkennung Frau
• 01731 14,19 Krebsfrüherkennung Mann
• 01732 29,97 Gesundheitsuntersuchung
• 01733 7,76 Zytologische Untersuchung
• 01734 2,45 Haemoccult Test
• 01735 10,16 Beratung nach 4 chron.
  krank nach dem 01.04.87 geboren

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Euro EBM Vorsorgeziffern

• Ziffer Wert Beschreibung
• 01740 10,16 Beratung Früherkennung kolorect.
• kolorectales Karzinom
• 01741 192,76 totale Koloskopie
• 01742 28,56 Zuschlag Polypenabtragung
• 01743 12,97 Histologie bei Koloskopie
• 01745 25,99 Früherkennung Hautkrebs
• 01746 19,84 Zuschlag zu 01732 Hautscreening

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• Welche Bedeutung haben Herr Hess und seine
  Arthusritter aus dem Kyphhäuserberg eigentlich
  für mich als Hausarzt in Minden?
• Interessiert mich der EBM überhaupt?
• Mein Verhältnis zu Ihnen als Gastroenterologen
• interessiert mich sehr wohl
• ich will nicht Ihre wertvolle Zeit stehlen.
• Medizin nach Wissenschaft und nicht nach Geld

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Wann denke ich an Tumor ?3. der symptomatische
Patient

• Appetitlosigkeit
• Gewichtsverlust
• Schwäche
• Schmerzen
• Fieber
• Schwitzen
• Juckreiz
• rektale Blutung
• Konstipation, Stuhlkalieber klein

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(No Transcript)
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Serum Tumormarker

• nicht für Früherkennung und
• nicht für Primärdiagnostik geeignet
• nur bei symptomatischen Patienten
• detection diagnosis managemant in combination
  with biopsy and us ct mri
• zur Prognosestellung
• zur Therapieüberwachung
• zur Früherkennung von Rezidiven

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ASCOs Guideline on Tumormarkers in
Gastroinrestinal Cancers
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(No Transcript)
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Serum Tumormarker

• Symbol Name Funktion
• CEA carcinoembryonic antigen colorectal cancer
• CA 19-9 cancer antigen 19-9 pancreatic cancer
• AFP alpha feto protein Lebermetastasen
• PSA prostate specific antigen nicht empfohlen
• P53 nicht empfohlen
• Ras intrazelluläres Signalprotein siehe
  Tumorimmunologie
• DCC deleted in colon cancer nicht empfohlen
• TS Thymidine synthase siehe Tumorimmunologie
• TP Thymidine phosphtase siehe Tumorimmunologie
• DPD Dihydropyrimidine dehydrogenase
• MSI microsatellite instability siehe
  Tumorimmunologie
• 18 q loss of heterogenicity siehe
  Tumorimmunologie

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Struktur des CEA Gens und des CEA Proteins
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Schema des CEA Gens und des CEA
Proteinswww.journals.cambridge.org/fulltext

• Figure 1. Schematic representation of the human
  carcinoembryonic antigen (CEA) gene and protein
  (a) The CEA gene is encoded by a segment of DNA
  that is 3100 base pairs in length and is derived
  from eight exons (N domain, A1A3, B1B3 and M
  domain Ref. 17). (b) The CEA protein product
  contains a leader sequence and three highly
  conserved repeat domains (13), each comprising
  178 amino acids. Each of these three repeat
  domains can be further divided into two
  sub-domains (A and B), which share significant
  sequence homology. Each domain contains four
  cysteine residues at similar positions, which
  pair up to form A and B loops stabilised by
  disulphide bridges between the cysteines. (a) The
  domains and sub-domains in the CEA gene
  correspond to the labelled domains of the mature
  protein shown in (b). The CEA protein consists of
  668 amino acids, and has a configuration that is
  similar to that of other members of the
  immunoglobulin gene superfamily. The protein
  extends out from the cell membrane into the
  extracellular space, and is anchored through a
  hydrophobic C-terminal region (the M domain Ref.
  13). Most of the final molecular weight of CEA is
  provided by N-linked glycosylation, which occurs
  at the sites indicated in (b) (fig001hka).
• References cited in Figure 1

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P53 pathway

• http//p53.free.fr/
• Crossraod of pathways
• Cell growth regulation
• Apoptosis
• MDM2, COP1, PIRH2, JMK
• Promote degradation of p53
• Genotoxic and non-genotoxic
• Stress activates p53 in 2 steps
• Inhibition of mdm2
• Overtranslation of p53 RNA

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Figure 1. A simplified model of some of the
components of p53 signalling. Under normal
conditions, the p53 pathway operates on 'standby'
mode. Activation occurs in response to a variety
of cellular stresses such as DNA damage and
expression of activated oncogenes. See 1 for a
more detailed description of the pathways
activated by specific stresses.
Post-translational modifications (such as
phosphorylation at the indicated serine residues)
activate the protein for DNA binding and
transactivation of downstream 'effector' genes
that mediate the tumour suppressor actions of
p53. The outcome of activation depends on the
nature and magnitude of the stress, its
transduction via specific upstream kinases, and
the resultant programme of p53-dependent gene
expression. Transcriptional coactivators such as
apoptosis stimulating protein of p53 and BRCA1
(not shown) may further 'fine tune' the response
and, in some cases, preferentially promote
specific cellular responses such as apoptosis.
Many of the components of this signalling pathway
are targets for genetic and/or epigenetic changes
in breast cancer as described in the text. Not
shown is the induction of MDM2, which acts as a
negative feedback regulator of the pathway by
promoting the degradation of p53. Because of
space limitations, other important constituents
of the pathway have had to be omitted.
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Habe ich etwas dazugelernt ?Ein Blick zurück
Fall Nr. 3

• K-D H 50J m 1/04 ED Colon- asc.- CA.
  Hemikolektomie re
• pT4 pN2 (4/32) M0 (pV1), R0, G?,
  Portimpl.
• 12.10.04 Resektion von Lebersegment VI,
• Komplikation Lungenembolie
• 8/06 Rezidiv- Metastase erneute Resektion
  Lebermetastase in MHH
• 4/07 kein Hinweis auf ein Rezidiv
• 02.10.09 Ileocoloskopie Prof. Gartung seit 4 Wo
  peranaler Blutabgang
• Bef GI-Blutung rectosigmoid. Exulcerierender
  Tumor 10-20 cm ab ano
• 15.10.07 Prof. Gröninger Abdm-perineal Resek mit
  TME und Samenbl.
• pT4, pN0 (0/24), MX, R0 G2 Stadium IIB

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Wann denke ich an Tumor ?4. Ausgewählte Tumor
des GI - Trakte
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Wann denke ich an Tumor ?4. Ausgewählte Tumore
des GI - Trakte

• 1. Esophageal cancer
• 2. Gastrointestinal stromal tumors
• 3. Gastric marginal zone lymphoma MALT
• 4. Primary colon cancer
• 5. Familial colorectal cancer risk
• 6. Advanced colorectal cancer
• 7. Anal cancer
• 8. Pancreatic cancer
• 9. Hepatocellular carcinoma
• 10. Prostate cancer
• 11. Biliary cancer

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1. Esophageal cancer

• crude incidence in Europe 4,5 cases/100 000/year
• DX endoskopic histology according to WHO
  criteria
• small cell versus squamous cell carcinoma
• staging BC, liver- renal-function test,
  endoskopy, CT
• chest and abdomen
• TX surgery only when locally resectable
• preoperative radiation?
• limited versus extensive disease preop
  chemo/radiation

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2. Gastrointestinal stromal cancer GIST

• rare tumors incidence 1.5/100 000/year
• DX small esophago-gastric or duodenal nodule lt
  2cm
• gt 2cm
• lt 2cm low risk GIST endoskopic ultrasound
  assessment
• TX limited disease complete surgical
  excision
• extensive disease locally advanced
  inoperable, mets
• Follow up no published data supporting a
  specific policy

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3. Gastric marginal zone lymphoma MALT
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4. Primary colon cancer

• 2006 in Europe 412 900 CRC cases 12,9 of all
  cancer
• DX histopathology confirmation
• staging

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5. Familial colorectal cancer risk

• CRC multifactorial complex etiology diet,
  environment, in
• 15 to 30 inherited genetic factors
• 5 of CRC as well described inherited Syndrome
• Lynch-Synd. HNPCC, (A) FAP, MUTYH-associated
  polyposis.
• Lynch-syndome (Hereditary Non-Polyposis
  Colorectal cancer) HNPCC adc, 3 of CRC, MMR
  genes MLH1, MSH2, MSH6 or PMS2 instability at
  microsatellites of tumour DNA MSI gt90 in LYNCH
• Amsterdam II/Revised Bethesda criteria mutation
  analysis
• (attenuated) familial adenomatous polyposis ((A)
  FAP 1
• adc , APC mutations, APC gene
• MUTYH-associated adenomatous polyposis 1 arc,
  
• bi-allelic mutations in MUTYYH gene

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MMR mismatch repair gene

• DNA mismatch repairs erroneous insertion,
  deletion
• and misincorporation of bases G/T and A/C
  pairing
• during DNA replication and recombination
• Repairing DNA damage
• mutational events disrut the superhelical
  structure
• Mismatch repair proteins MutL, MutS, MutH

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APC adenomatosis polyposis coli

• tumor suppressor gene
• Long arm (q) chromosome 5
• between position 21 and 22
• Base pair 112.118.468 and 112.209.532
• 2843 aminoacids 311 646 Da
• controls number of cell division
• attachment to other cells
• controls beta-catenin

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APC adenomatosis polyposis colitumor supressor
gene
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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MUTYH DNA glycosylasemutY Homolog (E. coli)

• on short arm (p) of chromosome 1
• between position 34.3 and 32.1
• Between base pair 45.464.007 and 45.475.152
• mutation in MUTYH gene causes autosomal recessiv
  familial adenomatou polyposis
• MUTYH-associated polyposis
• correction of mistakes in DNA replication
• nonfunctioning glycosylase enzyme
• when base excision repair is compromised
• mutation in other genes, cell overgrowth,
• and tumor formation

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6. Advanced colorectal cancer

• 412 900 cases in 2006 in Europe
• suspicion confirmation by US abdm/liver, CT,
  chest x-ray
• cytology and histology mandatory
• staging chem.- liver- renal-function test, CEA,
  CT abdm/ches
• treatment surgery wide resection of primary
  tumor with all
• lymphnodes
• In T1-4 , N1-2, M0 (stage III, modf. Dukes C1-3)
  5-FU
• 5-FU/LV oxaliplatin (FOLFOX) for DFS disease
  free survival

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7. Anal cancer
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8. Pancreatic cancer

• 10th most frequent, 2,6 of all ca in both sexes,
• leading cause of death 65 000 each year
• DX infiltrating ductal adeno, 90 acinar cell
  carcinoma
• Pancreatoblastoma no screening recommended
• 90 of patientes carry a mutation in K-ras
  oncogene
• signs jaundice, new onset diabetes mellitus,
  prancreatitis
• Spiral CT ERCP MRCP Ca 19-9 of limited
  diagnostic value
• staging
• TX

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9. Hepatocellular cancer

• HCC 8,29/100 000/year 5mc in men 8mc in women
• risk factors ETOH cirrhosis, HBV, HCV
• DX 75 multifocal, history, PE, US, MRI or CT
  AFP, LFT
• staging Child-Pugh classification, TNM criteria
  for HCC
• BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer
• staging and risk assessment
• Treatment plan localized resectable, loc.
  unresectable

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10. Prostate cancer

• 78,9/100 000/year in Europe most commen in men
• Mortality 30.6/100 000 men/year
• DX PSA, DER, rectal US biopsy?
• staging/risk assessment

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11. Biliary cancer
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Wann denke ich an Tumor ?5. Therapie

• Stahl
• Strahl
• Chemo
• Tumorimmunologie mAbs, VEGF inh. uvm

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Eigenschaften von Tumorzellen

• 1. Tumorzellen entstehen durch Mutation
• 2. Tumorzellen teilen sich unbegrenzt
• 3. Tumorzellen sind genetisch instabil
• 4. Tumorzellen sind antigen
• 5. Tumorzellen entkommen der Immunabwehr
• 6. Tumore gt 2mm entwickeln Blutgefäße

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Was ist ein Tumor ?

• Eine Geschwulst durch
• Spontanmutation einer einzigen, beliebigen Zelle
  unseres Körpers entstanden mit unbegrenztem
  Wachstum und Fernabsiedlungsmöglichkeit
• Spontanmutationen können durch Strahlen,
  Chemikalien oder Virusinfektionen ausgelöst
  werden.
• Der Tumor hat es geschafft, die Immunabwehr
  unseres Körper zu durchbrechen

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Weiter mitTumorimmunologie ?

• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
• The End

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