Strat

1
Stratégie diagnostique non-invasive de de
lEmbolie Pulmonaire

• Validation clinique prospective
• sur 1167 cas
• Comité de gestion de la Maladie Thrombo-Embolique
  veineuse
• CHU Grenoble

2
Epidémiologie

• Prévalence 100 000 / an en France
• Mortalité 30 sans traitement 1 à 7
  sous traitement
• Complications des anticoagulants
• Risque hémorragique 5
• Mortalité 0.5
• Diagnostic difficile
• Diagnostic prémortem 8 à 50
• 27 des suspicions EP

3
Moyens diagnostiques
?
Scintigraphie
TDM spiralée
Angiographie
D-dimères
ED des MI
IRM
PIOPED
HULL
Remy-Jardin
Perrier
4
Population

• 1167 patients consécutifs
• ambulatoires et hospitalisés
• Critères dinclusion
• Suspicion dEP sans critère de gravité
• Evolution lt 72 H
• Gestion non confome
• Période dinclusion Fev à Nov 1999
• Suivi à 3 mois (97 )

5
Outils diagnostiques

• de demande dexamen Bon commun
• Probabilité clinique
• D-dimères (âge gt 80, chirurgie, cancer)
• Echographie doppler des MI
• Scintigraphie pulmonaire
• TDM spiralée
• Angiographie pulmonaire
• Suivi à 3 mois

6
Arbre Décisionnel
Nég.
D-dimères
EP éliminée
Pos.
Proximale
ED des MI
EP retenue
Nég. ou distale
Oui
Non
ATCD cardio respiratoire
TDM
Scintigraphie
PC
Angiographie
Suivi à 3 mois
7
Situations Diagnostiques

• EP écartée
• D-dimères lt 0
• Scinti normale / non diagnostique et PC faible
• TDM lt 0 et PC lt 80
• EP retenue
• Thrombose veineuse proximale
• Scinti très forte prob et PC gt 20
• TDM positive
• Evénement thromboembolique pendant le suivi

8
Caractères Démographiques

• 1167 sujets, Femme / Homme 55 / 45
• Age 63 ans 13 - 96, médiane 68 ans

9
Prévalence dEP

• EP 20.4
• Diagnostic différentiel 18.2
• Récidive à 3 mois 1.17 0.27 à 2.07

Diagnostic 39
10
Facteurs de Risque

• Age
• Cancer
• Stase veineuse
• Chirurgie
• MTE
• Augmentation dEP et des récidives (plt0.01)

11
Estimation de la probabilité clinique d embolie
pulmonaire
12
D-dimères

• DD réalisés 658
• Normaux 27 (47 des DD)
• Ambulatoires
• n 363 (55.2 )
• Norm. 53
• Hospitalisés
• n 295 (44.8 )
• Norm. 38
• Faux négatifs 1.2

13
Echographie Doppler

• n 862 ( 76 )
• Proximales 12
• Distales 8
• 62 des EP saccompagnent dune TVP

14
Scintigraphie Pulmonaire

• n 270 (24 )
• Normale 17
• Très forte 15
• Non diagnostiques 68

15
Angioscanner

• n 333 (29 )
• Taux de récidive
• TDM normale 2.8
• TDM négative 2
• Dg différentiel 0

16
Récidive à 3 mois

• Taux de récidive
• 1.17 (IC à 95 , 0.27 à 2.07 )
• Récidive après EP 2.2
• EP TVP gt EP isolée gt TVP isolée
• Récidive mortelle
• 3 décès 0.4
  2.4 des
  décès 23
  des récidives

17
Gestion non conforme

• n 207 (18 )
• Diagnostic par défaut
• Taux de récidive 4.1 (IC à 95 , 0.9 à 7.3)
• Amélioration
• 1995 38

18
EP et lAge
19
Gestion non conforme et lAge
20
Conclusion

• Stratégie diagnostique sans angiographie validée
  
• Gestion multi-disciplinaire
• D-dimères
• excellenteVPN / hospitalisé ou ambulatoire
• intérêt du dosage pondéral
• Optimisation de lusage de la scintigraphie
• TDM négative élimine lEP (dans notre schéma)

21
Pour lavenir

• Extension de cette méthodologie au diagnostic des
  thromboses veineuses
• Bon commun TVP EP
• Optimiser la place de la clinique
• Aide simplifiée pour lestimation de la
  probabilité clinique
• Limiter le nombre de suspicion  illégitime 
• Améliorer la qualité du service rendu par le
  plateau technique
• Format type de compte rendu quelque soit lexamen
• Intégrant la notion de probabilité de MTE après
  examen