Mejoramiento en la Calidad para Organizaciones de Medicare Advantage

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Mejoramiento en la Calidad para Organizaciones
de Medicare Advantage

• Elias Enriquez
• Enfermero Consejero, CMS Region II

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Introducción

• El objetivo de esta presentación es dar una
  visión general de los requisitos para el Programa
  de Mejoramiento de la Calidad en Medicare
  Advantage
• Los requisitos detallados se encuentran en el
  Acta del Seguro Social (SSA), el Código de
  Regulaciones Federales (CFR) y el Manual de
  Cuidado Coordinado de Medicare (MMCM)
• La mayor parte de esta presentación se ha tomado
  del Capítulo 5 del MMCM, pero esperamos que su
  organización este familiarizada con todos los
  requisitos

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Recursos

• Acta del Seguro Social
• 42 CFR Parte 422
• Manual de Cuidado Coordinado de Medicare
  (Medicare Managed Care Manual), Capitulo 5
• Programa de Mejoramiento en la Calidad, Memo de
  HPMS del 11 de marzo de 2011
• Todos disponibles en la Internet

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Todas las MAOs deben tener un programa de
Mejoramiento en la Calidad (QI)

• Deben iniciar Proyectos de Mejoramiento en la
  Calidad (QIPs) que midan y demuestren mejorías en
  los resultados de salud y en la satisfacción de
  beneficiarios.
• Deben iniciar un programa de Mejoramiento en
  Cuidados Crónicos para por lo menos una condición
  crónica.
• El programa de Mejoramiento en la Calidad debe
  incluir una sistema de información de salud para
  recolectar, analizar y reportar datos del
  mejoramiento de calidad.
• MAO debe recolectar y reportar datos que
  permitan medir los resultados de salud y otros
  índices de calidad.
• Deben recolectar y reportar datos del
• Conjunto de Información y Datos de Cuidados de
  Salud Efectivos (HEDIS)
• Encuesta de Resultados de Salud (HOS)
• Evaluación de Consumidores acerca de los
  Proveedores de Cuidados de Salud y Sistemas
  (CAHPS)

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MAOs

• Deben recolectar y reportar los datos que miden
  el rendimiento del plan en términos de
• Utilización de servicios
• Eventos adversos serios
• Quejas
• Supervisión por parte del Plan de sus agentes y
  corredores de Ventas y Mercadeo
• Otros requerimientos

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Planes de la Parte D

• Los Planes de la Parte D deben recolectar y
  reportar acerca de
• El Programa de Administración de Terapias de
  Medicamentos (MTMP)
• Medidas en las quejas
• Otras

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MAOs

• Las MAOs deben cerciorarse de
• Que sus datos reportados sean precisos y estén
  completos
• Mantener información de salud para la revisión de
  CMS, cuando sea requerida
• Conducir un informe anual del programa de
  Mejoramiento de Calidad
• Tomar acciones para corregir problemas revelados
  en las Quejas y en los resultados de las
  evaluaciones acerca del Mejoramiento de Calidad
• Tener todas las quejas que usted recibe y las que
  entran al Modulo de Rastreo de Quejas (CTM)

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Definiciones

• Organización de Acreditación Organización
  privada de acreditación nacional, aprobada por
  CMS y autorizada para decidir si la MAO cumple
  los requerimientos de acreditación de Medicare.
• Considerada Aprobada (deemed) Estar considerado
  aprobado (deemed) es una designación indicando
  que una MAO ha sido revisada y catalogada como
  completamente acreditada por una organización
  aprobada y acreditada por CMS
• La aprobación está limitada a ciertos estándares.
  

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Definiciones

• PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE CUIDADOS
  CRÓNICOS (CCIP)
• Un set de intervenciones designadas para mejorar
  la salud de individuos que viven con condiciones
  crónicas múltiples o suficientemente severas e
  incluye la identificación y monitoreo del
  paciente. Otros elementos pueden incluir el uso
  de guías de práctica basadas en evidencia,
  modelos de práctica colaborativa involucrando a
  médicos al igual que a proveedores que
  proporcionan apoyo, y técnicas de
  auto-administración para el paciente.

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Definiciones

• EVALUACIÓN DE CONSUMIDORES ACERCA DEL CUIDADO DE
  SALUD Y LOS SISTEMAS QUE PROPORCIONAN LOS
  PROVEEDORES (CAHPS)
• Encuesta anual de satisfacción, administrada por
  CMS, en la cual se solicitan las perspectivas de
  salud a una muestra de miembros de organizaciones
  de proveedores para que expliquen a consumidores
  las diferencias objetivas y significativas entre
  proveedores en ámbitos importantes crea
  incentivos para que los proveedores mejoren la
  calidad de su cuidado por medio del informe
  público de los resultados de sus encuestas y
  mejorar la responsabilidad pública en cuidados de
  salud al aumentar la transparencia de la calidad
  de cuidados proporcionada a cambio de inversiones
  públicas.

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Definiciones

• SERIE DE DATOS CON INFORMACIÓN DE CUIDADOS DE
  SALUD Y EFICIENCIA (HEDIS)
• Una serie de medidas del rendimiento de planes de
  salud usado frecuentemente por compradores de
  cuidados de salud públicos y privados para
  promover responsabilidad y acceso a la calidad de
  servicios proporcionados por organizaciones de
  cuidados coordinado.
• ENCUESTA DE RESULTADOS DE SALUD (HOS)
• Es una encuesta auto-administrada, longitudinal
  que usa una medida de estado de salud, la VR-12,
  para evaluar el funcionamiento mental y físico.
  Una muestra de miembros de cada plan de salud de
  MAO toma la encuesta. Dos años después, estos
  mismos miembros son encuestados una vez mas para
  evaluar los cambios en el estado de sus salud.
• PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS
• Cualquier arreglo de compensación para pagar a un
  medico o grupo de médicos que PUEDE directamente
  o indirectamente reducir o limitar los servicios
  provistos a afiliados de MAOs.
• Si tienen un plan de incentivo para médicos, debe
  ser monitoreado bajo QI

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Definiciones

• CALIDAD
• Definición del Instituto de Medicina el grado en
  que los servicios de salud para individuos y
  poblaciones incrementa la posibilidad de
  resultados de salud deseables y que son
  consistentes con el conocimiento profesional
  actual.
• MEJORAMIENTO DE CALIDAD
• La Agencia de Investigación y Calidad de Cuidados
  de Salud (AHQR) define el mejoramiento de calidad
  como hacer lo correcto en el momento correcto
  para que el individuo correcto para obtener los
  mejores resultados posibles.

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Definiciones

• ORGANIZACIÓN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD (QIO)
• CMS contrata a una QIO para cumplir con las
  disposiciones de la ley relacionadas a mejorar la
  calidad de los beneficiarios de Medicare,
  proteger la integridad del Fondo de Fiduciario de
  Medicare al asegurar que los pagos para servicios
  sean razonables y medicamente necesarios, y
  proteger a los beneficiarios al resolver las
  quejas relacionadas a cuidados de salud y otros
  asuntos problemáticos.
• Aquí, en PR, la QIO es la Organización
  Profesional de Investigación para el Mejoramiento
  de Calidad (QIPRO, por sus siglas en ingles)
• PROYECTO PARA EL MEJORAMIENTO DE CALIDAD (QIP)
• Una iniciativa de la organización que se enfoca
  en aéreas específicas clínicas y no clínicas.

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Requisitos en la Presentación de Datos de Calidad
42 CFR 422.142(f) 422.516 (a)

• Cada MAO debe tener procedimientos efectivos para
  desarrollar, recolectar, evaluar y presentar
  ciertas medidas y otra información a CMS, a sus
  afiliados y al publico general. Al hacer esto,
  las MAOs son responsables de salvaguardar la
  confidencialidad de la relación entre el doctor y
  el paciente. Las MAOs deben reportar, en el
  tiempo y en la manera requerida por CMS, la
  siguiente información
• Costo de operaciones
• Patrones en la utilización de servicios
• Disponibilidad, accesibilidad y la aceptación de
  los servicios
• Mientras que sea práctico, desarrollos en el
  estado de salud de sus afiliados
• Información demostrando que la MAO opera de una
  manera segura y
• Otra información que CMS puede requerir

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Requisitos en la Presentación de Datos de Calidad
42 CFR 422.142(f) 422.516 (a)

• Específicamente, con respeto a la información de
  salud, las MAOs deben
• Mantener un sistema de información de salud que
  recolecta, analiza e integra los datos necesarios
  para implementar el programa de Mejoramiento de
  Calidad (QI)
• Asegurarse que la información que recibe de
  proveedores de servicios es confiable y completa
  
• Asegurarse que toda la información recolectada
  esté disponible para CMS.
• Vea la Sección 90 del Capítulo 5 para obtener
  descripciones detalladas de todas las medidas de
  calidad requeridas.

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Programa de Mejoramiento de Calidad 42 CFR
422.152

• Las MAOs que ofrecen uno o mas planes de MA deben
  tener un programa de QI continuo para cada uno de
  sus planes. El acceso al cuidado es un elemento
  clave para el programa de QI y las MAOs deben
  incluir esta área de enfoque en sus programas de
  QI.
• REQUERIMIENTOS DE PROGRAMAS DE QI
• Tiene un Programa de Mejoramiento de Cuidados
  Crónicos (CCIP), que cumple con los requisitos de
  42 CFR 422.152(c) e incluye a las poblaciones
  identificadas por CMS en base a una revisión del
  rendimiento de calidad actual
• Conduce Proyectos de Mejoramiento de Calidad
  (QIP) en los cuales se espera tener un efecto
  favorable en los resultados en salud,
  satisfacción del afiliado, cumple con los
  requisitos de 42 CFR 422.152(d) e incluye áreas
  identificadas por CMS

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Programa de Mejoramiento de Calidad 42 CFR
422.152

• REQUERIMIENTOS DE PROGRAMAS DE QI
• Incentiva a proveedores a participar en
  iniciativas de CMS y del Departamento de Salud y
  Servicios Humanos (HHS)
• Desarrolla y mantiene un sistema de información
  de salud
• Contrata a un proveedor de CAHPS de Medicare
  aprobado para conducir la encuesta de
  satisfacción de CAPHS de Medicare para afiliados
  de Medicare.
• Incluye un programa para un proceso de revisión
  formal para evaluar formalmente el impacto y
  eficiencia de los programas de QI por lo menos
  una vez al año y
• Corrige los problemas de cada plan

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Administración del Programa de QI 42 CFR
422.503, 422.504

• Las MAOS deben tener acuerdos administrativos y
  gerenciales aceptables para CMS como se demuestra
  en lo siguiente
• Un cuerpo de formulación de políticas que ejerce
  supervisión y control sobre las políticas y el
  personal de las MAOs para asegurarse que las
  acciones de la administración sean en el mejor
  interés de la organización y su afiliados
• Personal y sistemas lo suficientemente grandes
  para que la MAO organice, implemente, controle y
  evalué actividades financieras y de mercadeo, la
  prestación de los servicios, el programa de QI y
  los aspectos administrativos y gerenciales de la
  organización
• Un plan de cumplimiento
• Protección en contra del fraude y protecciones
  para beneficiarios
• Operación de un programa de mejoramiento de
  rendimiento y garantía de calidad, y tener un
  acuerdo para la revisión de calidad externa.

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Programa de Mejoramiento para Cuidados Crónicos
de Salud (CCIP)

• Cada MAO debe tener un CCIP y debe establecer
  criterios para participar en el programa.
• Debe ser relevante y estar diseñado para la
  población del plan de MAO.
• Los planes tienen la flexibilidad de escoger y
  modelar el programa de CCIP, pero CMS puede
  requerir áreas y temas específicos.
• CCIP debe incluir un método para identificar
  miembros con condiciones crónicas múltiples o lo
  suficientemente severas que podrían beneficiarse
  de participar.
• Debe haber un mecanismo para monitorear a los que
  participan

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Proyectos de Mejoramiento de Calidad (QIP)

• Se enfoca en áreas clínicas y no clínicas de
  cuidados de salud que mejoren los resultados de
  salud de los afiliados.
• En base a las debilidades identificadas por MAO.
• CARACTERlSTICAS DE QIPs
• Aéreas Clínicas o no clínicas deben
• Medir el Rendimiento
• Mejorar el Rendimiento
• Mencionar intervenciones en el sistema,
  incluyendo el establecimiento o alteraciones de
  guías de práctica
• Proporcionar un seguimiento periódico y
  sistemático de los efectos de las intervenciones

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Proyectos de Mejoramiento de Calidad (QIP), Cont.

• 5) Implementar intervenciones que demuestren
  mejorías
• 6) Para cada proyecto, usar indicadores de
  calidad para determinar el rendimiento que cumpla
  con los criterios descritos abajo.
• Los Indicadores de Calidad deben ser
• Objetivos
• Definidos claramente y sin ambigüedades
• Basados en conocimiento clínico actual como
  (pero no se limita a)
• Cambios en el estado e salud
• Estado de funcionamiento
• Satisfacción del afiliado y
• Servidores validos para predecir este/y otros
  resultados.
• 7) Determinar el rendimiento en base al
  seguimiento
• sistemático de la recolección y análisis de datos
  confiables y
• 8) Asegurarse que el estado y resultados de cada
  proyecto son
• reportados a CMS cuando éste los pide.

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Ejemplos de acceso y problemas de calidad

• Coordinación de los servicios en el momento de
  dar de alta al paciente
• Retraso en la autorización o aprobación de los
  servicios, tales como DME y pruebas.
• Razones no muy claras para denegar un servicio o
  no aprobar la extensión de servicios
• Retraso en el recibo de servicios autorizados,
  tales como DME

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Ejemplos de acceso y problemas de calidad

• Revocación de las decisiones del MAO por Maximus
  IRE (contratista de CMS encargado de revisar las
  apelaciones)
• Supervisión clínica de Terapia de Infusión, según
  sea necesario
• Notificación Insuficiente sobre derechos de
  apelación.
• Coordinación de servicios entre la MAO y Agencia
  de Salud en el Hogar u otra entidad contratada.

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Ejemplos de acceso y problemas de calidad

• Manejo de Condiciones Crónicas (larga duración)
• Pruebas de Glaucoma
• Vacuna Anual contra la Influenza
• Vacuna contra la neumonía
• Diabetes examen de la vista, el control del
  azúcar, el colesterol
• Control de presión arterial
• Manejo de la osteoporosis en mujeres que tuvieron
  fractura

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Otras fuentes de los Estándares de Acceso y
Disponibilidad

• Debido a la importancia del acceso y la
  disponibilidad, hemos incluido información de los
  demás capítulos del MMCM.
• Las siguientes imágenes son del capítulo 4 y el
  capítulo 13, y contienen estándares relacionados
  con el acceso y la disponibilidad
• Como todos ustedes estarán de acuerdo, cuando
  hablamos de acceso y disponibilidad, nos
  referimos al acceso y la disponibilidad de un
  cuidado de calidad.

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Estándares de Acceso según el Capítulo 4 del MMCM

• La MAO debe tener estándares escritos acerca de
  la puntualidad del acceso a cuidados, el
  monitoreo de la red para verificar el
  cumplimiento de estos estándares y las acciones
  correctivas tomadas cuando son necesarias.
• Cuando es medicamente necesario, los servicios
  están disponibles 24 horas al día, 7 días a la
  semana.
• Médicos de cuidados primarios deben ser cubiertos
  en su ausencia.
• Los estándares deberían considerar las
  necesidades de los miembros y decidir un tiempo
  de espera similar para servicios comparables.

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Estándares de Acceso según el Capítulo 4 del MMCM

• Ejemplos de estándares razonables para servicios
  de salud primarios
• Urgente pero no es emergencia 24 horas
• No urgente, pero necesita atención en el lapso
  de una semana
• Cuidados rutinarios y preventivos en el lapso
  de 30 días
• Establecer y mantener estándares escritos
  incluyendo reglas de cobertura, guías para la
  práctica, políticas de pago, y supervisión de
  utilización permita determinaciones de necesidad
  medica individuales.

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Según Capítulo 13, MMCM, Acceso a Servicios

• Quejas acerca de beneficiarios que no pueden
  obtener servicios que le corresponden recibir
  (que causen un deterioro en la salud del
  afiliado), deben ser tratada como una
  determinación de organización que puede ser
  apelada.
• DETERMINACIONES DE ORGANIZACIONES EXPEDITAS
• Donde el afiliado y su médico creen que esperar
  el tiempo estándar podría poner en riesgo la vida
  de afiliado, su salud, o su habilidad de
  funcionar normalmente.
• Decisión debe ser tan rápidamente posible como la
  condición de salud del afiliado lo requiera pero
  no mas tarde de 72 horas a partir de la petición

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Resumen

• Esta presentación fue diseñada para proporcionar
  una visión general y se centró en algunas partes
  de los requisitos del Programa de QI.
• Es necesario estar familiarizado con los
  requisitos detallados y cualquier cambio futuro
• Anticipamos y esperamos que ustedes sepan e
  implementen estos requisitos para conseguir
  nuestro objetivo común mejorar la calidad en la
  prestación de los servicios a los beneficiarios
  de Medicare en Puerto Rico.