Les anticoagulants

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Les anticoagulants

• IFSI 2ème année
• Christophe Bazin

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Plan du cours

• Généralités sur la coagulation
• Traitements
• Recommandations
• Conclusions

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Généralités sur la coagulation
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Généralités

• Le sang est en équilibre entre 2 contraintes
• Rester liquide pour circuler dans les vaisseaux
• Devenir solide en cas de lésion vasculaire
• Lhémostase ou coagulation est le processus qui
  permet linterruption dun saignement dû à une
  lésion vasculaire.

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Généralités

• Les 3 étapes de la coagulation
• 1/ Lhémostase primaire
• 2/ La coagulation proprement dite
• 3/ La fibrinolyse

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La coagulation

• Lorsqu'un saignement survient, les plaquettes
  sanguines s'agglutinent pour former un bouchon ou
  "clou plaquettaire" qui ferme la brèche par où le
  sang s'écoule,
• Dans un second temps, les facteurs de coagulation
  (des protéines) viennent solidifier le caillot et
  arrêter définitivement le saignement.

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La coagulation
Facteurs de la coagulation
Plaquettes
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Principales étapes de la coagulation
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Les traitements
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Les traitements

• Anticoagulants antithrombotiques
• Plusieurs classes
• Les héparines
• Les hirudines recombinantes
• Les antivitamines K (ou AVK)
• Les antiagrégants plaquettaires
• Les thrombolytiques

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Traitements anticoagulants contre-indications

• Saignement en cours,
• Ulcère non cicatrisé,
• Anomalies de la coagulation à risque hémorragique
  (hémophilie, ),
• Insuffisances hépatique et rénale sévères,
• Post-chirurgie à risque (neurochirurgie),
• Patient incapable de gérer correctement le
  traitement (troubles psy, démence),
• Risque de chutes (pers. âgées),
• Interactions médicamenteuses.

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En conséquence

• Toujours sassurer du diagnostic daccident
  thrombo-embolique et de la bonne indication
• Bien peser le rapport risque/bénéfice
• Anticiper sur la durée prévisible du traitement
• Ne pas prescrire un traitement (potentiellement
  dangereux) à un patient non compliant, dément, ou
  à haut risque de chute (malvoyant, mobilité
  réduite, etc.)

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Traitements anticoagulants indications

• En aigu lors dune thrombose veineuse ou
  artérielle pathologique
• phlébite, embolie pulmonaire
• embolie artérielle (fibrillation auriculaire..)
• thrombophlébite cérébrale
• En prophylaxie primaire
• péri-opératoire de chirurgie orthopédique
• alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques
• valve cardiaque mécanique
• En prophylaxie secondaire
• anomalies constitutionnelles de la coag. et ATCD
  thombo-emboliques

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Bilan minimum avant linitiation du traitement
anticoagulant

• Recherche des contre-indications
• Numération plaquettaire
• Exploration sommaire de lhémostase
• TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick)
• TCA (temps de céphaline activateur)

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Les Héparines
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Traitement par héparine

• 2 types dhéparines
• héparines standard ( HNF ) mélange hétérogène
  de chaînes polysaccharidiques de PM variables,
  extraites du poumon ou intestin de porc
• forme injectable, IV ou SC
• héparines de bas poids moléculaires ( HBPM )
  dérivés purifiés de lhéparine standard, ne
  comportant que des chaînes de BPM
• forme injectable SC
• 1/2 vie plus longue, meilleure tolérance locale,
  facilité dadministration

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Héparine modes daction

• Accélère laction de lantithrombine III,
• Inactive plusieurs enzymes générées au cours de
  la coagulation
• thrombine (facteur IIa)
• facteur Xa
• Sa présence dans le sang entraîne un allongement
  du temps de coagulation du plasma, exploré par le
  TCA

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Les héparines disponibles

• Les HBPM

• Les HNF

Daltéparine sodique FRAGMINE Voie SC ou IV
Héparine sodique 5000 UI/mL Voie IV
Enoxaparine sodique LOVENOX Voie SC
Tinzaparine sodique INNOHEP Voie SC
Héparine calcique CALCIPARINE 25000 UI/mL Voie SC
Nadroparine calcique FRAXIPARINE FRAXODI (1
inj) Voie SC
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Héparines mise en route du traitement
(préventif)

• HBPM
• 1 injection/jour en SC
• doses à adapter au risque (risque élevé doubler
  la dose quotidienne pour Lovenox et Fragmine)
• pas de surveillance du TCA
• surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine

• Héparine standard
• 150 UI/kg/j, en 2 à 3 injections SC
• donc plus lourd et quasiment abandonné en
  pratique courante
• pas de surveillance du TCA
• surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine

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Héparines mise en route du traitement (curatif)

• HPBM
• 2 injections SC/jour
• Seules indications validées
• Thromboses veineuses profondes,
• Embolie pulmonaire (Innohep),
• Angor instable
• IDM sans onde Q ( aspirine),
• Hémodialyse rénale.
• 1 injection SC/jour
• Innohep et Fraxodi

• Héparine standard
• IV continue(perfusion)
• bolus initial (50-100 UI/kg)
• puis 400 à 600 UI/kg/j
• SC 2 à 3 injections/j
• bolus initial (150 UI/kg)
• puis dose totale idem à voie IV, mais répartie en
  3 injections /24h

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Héparines curatif surveillance du traitement
EFFICACITE

• HBPM
• Mesure de lactivité anti-Xa, 4 à 6 heures après
  la 3ème injection (N 0,5-1 UI anti-Xa/mL)
• Indiqué surtout si
• Personne âgée
• Insuffisance rénale
• Obésité/cachexie
• Hémorragie inexpliquée

• Héparine standard
• IV continue
• Dès la 6ème heure,
• TCA (1,5 à 3 fois le témoin),
• Ou
• Activité anti-Xa (héparinémie) 0,2 à 0,6 UI/mL
• SC discontinue idem avec prélèvement à
  mi-chemin entre 2 injections

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Héparines curatif surveillance du traitement
TOLERANCE

• Absence dhémorragie extériorisée
• Réactions au point dinjection
• Taux de plaquettes gt thrombopénie induite
  par lhéparine héparine standard gt HBPM
• Précoce lt 5 j suivant le début du Tt, chute des
  plaquettes modérée (gt100 000/µL),
• Tardive du 6ème et 25ème jour (ou plus tôt si
  réintroduction), chute de de 40 des
  plaquettes, mécanisme immuno-allergique (Ac
  anti-plaquettes héparine-dépendants) associé à
  des complications thrombotiques

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Thrombopénie induite par lhéparine CAT (1)

• Si chute de de 40 du taux de plaquettes entre
  le 6ème et 25ème jour de Tt
• Arrêt héparine
• Recherche d Ac anti-plaquettes
  héparine-dépendants
• Mise en route d un traitement par antivitamine K
  per os si thrombose
• Ou utilisation dhéparinoïdes de synthèse
  (Orgaran) ou dhirudines (Refludan)

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Thrombopénie induite par lhéparine CAT (2)

• Réduction de la durée des traitements 5 jours
  (10 jours maximum),
• Relais précoce par AVK (dès J1-J2).

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Syndrome hémorragique menaçant sous héparine

• Réévaluer lindication initiale du traitement
  anticoagulant
• Arrêt de lhéparine
• Antagoniser lactivité résiduelle par le sulfate
  de protamine (IV lente)
• 1 mg neutralise 100 UI dhéparine standard
• 1 mg neutralise 100 UI anti-Xa dHBPM

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Autres anticoagulants (1)

• Les hirudines recombinantes
• Hirudine anticoagulant naturel, produit par la
  sangsue,
• Inhibiteur direct de la thrombine,
• Injection SC ou bolus IV,
• Surveillance risque hémorragique,
• Pas dassociation à dautres médicaments
  anticoagulants.

Désirudine REVASC 15mg
Lépirudine REFLUDAN 50mg
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Autres anticoagulants (2)

• Héparinoïdes,
• Utilisation si ATCD de TIH de type II,
• Voies SC ou bolus IV.

Danaparoïde ORGARAN 750 UI anti-Xa
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Les antivitamines K
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La vitamine K

• La vitamine K
• Vitamine liposoluble,
• Nécessaire pour produire des facteurs de la
  coagulation sous forme active,
• Origine alimentation (végétaux ) et
  production par la flore intestinale (bactéries).
• ! Attention à
• Antibiotiques destruction de la flore
• Cholestyramine (QUESTRAN) diminution de
  labsorption des vitamines K.

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Les AVK ou anticoagulants oraux (1)

• AVK Antivitamine K
• Empêchent la synthèse de
• 4 facteurs de la coagulation II, VII, IX, X
  ( PPSB ),
• 2 protéines anticoagulantes la protéine C et la
  protéine S,
• Ces facteurs sont vitamine K-dépendants,

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Les AVK ou anticoagulants oraux (2)

• Différentes spécialités
• Acénocoumarol Sintrom 1/2 vie courte (8 h)
  durée daction 48-96 h
• Fluindione Previscan 1/2 vie longue (30 h)
  durée d action 48 h
• Warfarine Coumadine 1/2 vie longue (40 h)
  durée daction 96-120 h

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Les AVK ou anticoagulants oraux (3)

• Indications thérapeutiques
• Cardiopathies emboligènes (fibrillations
  auriculaires, valvulopathies, prothèses
  valvulaires),
• Infarctus du myocarde,
• Traitement des thromboses veineuses profondes et
  de lembolie pulmonaire ainsi que la prévention
  de leurs récidives, en relais de lhéparine,
• Prévention des thromboses veineuses et de
  lembolie pulmonaire en chirurgie de hanche,
• Prévention des thromboses sur KT

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Les AVK ou anticoagulants oraux (4)

• Généralités
• Nécessitent au moins 24h pour agir,
• Action persiste plusieurs jours après larrêt du
  traitement
• Mode dadministration
• Voie orale, avec de leau, à distance (2h min)
  des topiques digestifs et de la cholestyramine,
• Heure de prise fixe, de préférence le soir,
• Dose initiale fonction du patient (poids, âge)
  et de lindication,
• Ajustement des doses en fonction des résultats
  de lINR, par paliers de faibles doses,
• Si oubli dune prise rattrapage possible dans
  un délai de 8h (ne pas prendre 2 fois la dose !!!)

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AVK mise en route dun traitement

• Préférence actuelle pour 1/2 vie longue
  (Previscan )
• en relais précoce après héparinothérapie (dès 48h
  pour une phlébite)
• commencer par 1 cp /j de Sintrom ou de
  Previscan ou 6 mg de Coumadine
• léquilibre nest obtenu quen 7 jours environ
• arrêt de lhéparine quaprès atteinte du niveau
  déquilibre de l AVK (2 INR corrects à 24 h
  dintervalle)

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Les AVK ou anticoagulants oraux (5)
contre-indications

• Hypersensibilité connue
• Insuffisance hépatique sévère
• Associations avec
• ASPIRINE à forte dose
• DAKTARIN (voie générale, gel buccal)
• Phénylbutazone
• Millepertuis
• Allaitement

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Les AVK ou anticoagulants oraux (6) surdosage

• 1) Hémorragie minime (gingivorragie,
  ecchymoses)
• suspendre le Tt 24 h et reprendre à dose moindre
• 2) hémorragie sévère ou hématome profond non
  contrôlé
• arrêter AVK
• injection IV lente de 5 à 10 mg de vit K
  (correction en 12 à 24h)
• ou si urgence extrême injection de PPSB (II,
  VII, IX, X) 25 U de facteur IX/kg. Action
  immédiate

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Les AVK ou anticoagulants oraux (7) surdosage

• Si haut risque thrombogène (ex valve mécanique)
  
• relais par héparine (peut être antagonisée
  rapidement)
• Sites  privilégiés  des hématomes profonds
• muscles grand droits
• muscle psoas
• intra-crânien
• une hématurie macroscopique chez un patient sous
  AVK doit faire suspecter un surdosage et
  prescrire un contrôle d INR

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Les AVK ou anticoagulants oraux (8) le suivi
biologique

• Bilan pré-traitement (TP, TCA, Plq)
• AVK médicament à faible marge thérapeutique
• Suivi repose sur lINR (International Normalized
  Ratio) Temps de Quick standardisé,
• Sujet non traité par AVK INR 1
• Sujet traité par AVK
• Majorité des cas 2 lt INR lt 3 (INR 2,5)
• Certaines indications particulières
  (valvulopathies, prothèses valvulaires) 3 lt INR
  lt 4,5 (INR 3,7)
• INR gt 5 ? risque HEMORRAGIQUE excessif !

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Les AVK ou anticoagulants oraux (9) le suivi
biologique

• Rythme des contrôles biologiques
• Premier contrôle dans les 48h (/- 12h) après
  la première prise,
• Si INR gt 2 ? réduction de la posologie, et
  nouveau contrôle dans les 3 à 6 jours après la
  première prise,
• Puis tous les 2 à 4 jours après modification de
  la dose, jusquà stabilisation de lINR (2 INR
  consécutifs dans la zone recherchée),
• Puis espacement progressif des contrôles (max 1
  contrôle/mois).

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QUELQUES CONSEILS
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CARNET DE SURVEILLANCE

• Indispensable au suivi
• Noter les INR

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Les SIGNES d ALERTE

• Saignements de nez
• Saignements des gencives
• Coloration rosée des urines
• Sang dans les selles
•  bleus  ou hématomes spontanés

Faire une prise de sang INR gt 6 ?
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SIGNALEZ QUE VOUS ÊTES SOUS AVK
à tout médecin que vous consultez aux
pompiers à votre dentiste à votre infirmière à
votre pédicure à votre kinésithérapeute
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INTERFERENCES avec les MEDICAMENTS
NE PAS PRENDRE Aspirine Anti-inflammatoires
AVIS du médecin avant de prendre un médicament
INR après 4 jours de tout changement dans
les médicaments en plus en moins
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ALIMENTATION

• Aliments riche en vitamine K
• Tous les CHOUX (-fleurs, brocolis)
• EPINARDS
• FOIE
• SALADES VERTES (laitue)
• ?Diminuent leffet du médicament
• TOMATES (pas d excès)

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SITUATIONS PARTICULIERES (1)

• Pas de SPORTS VIOLENTS
• Rugby, sports de combat...
• Pas de TRAVAUX à risque de coupures ou chutes
• Scies, tronçonneuses, échelles...
• Pas de GESTES TRAUMATISANTS
• Injections intra musculaires
• infiltrations
• extractions dentaires
• soins de pédicure

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SITUATIONS PARTICULIERES (2)
EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR Dafalgan ,
Efferalgan, Doliprane MAIS Pas d aspirine Pas
danti-inflammatoire
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GROSSESSE et AVK

• En cas de désir de grossesse
• Si vous découvrez que vous êtes enceinte

PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN
DECONSEILLE aux 1er ET 3ème trimestres
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Antiagrégants plaquettaires (1)

• Interviennent dans lhémostase I, empêchent la
  formation du clou plaquettaire
• Aspirine KARDEGIC (faible dose, 75 à 325 mg/j)
• CI HS, maladies à risque hémorragiques, viroses,
  grossesse 3ème trimestre, AVK, méthotréxate)
• Flurbiprofène CEBUTID
• (Anti-inflammatoire Non Stéroïdien)
• Clopidogrel PLAVIX
• Traitement préventif,
• Événements liés à lathérothrombose (IDM, AVC,
  AOMI),
• /- aspirine,
• Surveillance risque hémorragique, association à
  dautres traitements anticoagulants.

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Anti-agrégants plaquettaires (2)

• Dipyridamole PERSANTINE
• Association possible à laspirine, à lhéparine
• Ticlopidine TICLID
• ! Toxicité hématologique, hépatique,
• Administrer au cours des repas
• Abciximab REOPRO (i.v.)
• Prévention des complications cardiaques
  ischémiques lors dintervention coronarienne,
• Administration avec héparine et aspirine.

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Les thrombolytiques (1)

• Plasmine molécule détruisant la fibrine et
  dissout les caillots qui en contiennent (la
  plasmine est plus efficace sur les caillots
  récents)
• Mécanisme daction
• Activation de la transformation du plasminogène
  en plasmine
• Classification
• Thrombolytiques non spécifiques
• Thrombolytiques spécifiques

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Les thrombolytiques (2)

• Thrombolytiques non spécifiques (i.v.)
• médicaments activant le plasminogène libre
  circulant et le plasminogène lié à la fibrine du
  caillot
• ? streptokinase (dorigine streptoccoccique)
• ! Allergie, hémorragies mineures, hypotension
• ? urokinase (? allergie)
• ? indications
• - thrombolyse à la phase aiguë de lIDM
• (lt 6ème heure)
• - thromboses veineuses ou artérielles récentes

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Les thrombolytiques (3)

• Thrombolytiques spécifiques (i.v.)
• Nactivent que le plasminogène lié
• ? ? risque hémorragique, ? tolérance
• ? demi-vie
• ?rt-PA alteplase (ACTILYSE?)
• (phase aïgue IDM lt 6ème heure, embolie
  pulmonaire)
• ? rétéplase (RAPILYSIN ?)
• (phase aiguë IDM lt 12ème heure)