PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE - PowerPoint PPT Presentation

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PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE

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PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE ... si traitement bien tol r Instauration d un traitement en pr vention primaire non recommand apr s 80 ans Int r t ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE


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PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE
  • G. SOST
  • Service de médecine gériatrique
  • CHU Rennes
  • 09/11/2010

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EPIDEMIOLOGIE
  • 25 des diabétiques ont plus de 75 ans
  • Problème de santé publique complications
    dégénératives polypathologie du sujet âgé
  • Perte d espérance de vie de 4 ans chez le
    diabétique
  • État de santé perçu lt chez les diabétiques âgés
  • Diabète 4,9 milliards d euros (4,7 des
    dépenses de santé)

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CLASSIFICATION
  • Identique au sujet jeune
  • Diabète de type 2 ATCD familiaux, surpoids,
    possibilité ADO
  • Diabètes secondaires pancréatopathies (PCC, K,
    chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie
    (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène
    (CTC)
  • Diabète de type 1 auto immunité, absence de
    surpoids, début brutal, insuline indispensable
  • Hyperglycémie de stress

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HYPERGLYCEMIE DE STRESS
  • Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire
    (IDM, AVC)
  • CAT
  • Traitement symptomatique réhydratation,
    anticoagulation
  • Insulinothérapie
  • Traitement de la maladie causale
  • Régression de l hyperglycémie à distance gt
    arrêt du traitement

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CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
  • Syndrome polyuropolydipsique rare élévation du
    seuil rénal du glucose, diminution de la
    sensation de soif
  • Amaigrissement, infections à répétition
  • Signes aspécifiques confusion, déshydratation,
    incontinence urinaire, chutes, perte d autonomie
  • Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux ou
    personnel), entrée en institution
  • Décompensation aiguë en situation de stress

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OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT
  • Préserver lautonomie et la qualité de vie
  • Prévenir et prendre en charge les pathologies à
    pronostic vital (cardio vasculaires) mais aussi
    fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied)
  • Objectifs glycémiques mais autres FDR CV
  • Ni trop laxiste, ni trop strict

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OBJECTIFS GLYCEMIQUES
  • Éviter les hypoglycémies
  • Éviter les décompensations aigues
  • Éviter lapparition ou laggravation des
    complications dégénératives

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PROPOSITION DOBJECTIFS
  • Sujet âgé vigoureux monopathologique idem sujet
    jeune
  • glycémie à jeun 0.9-1.20g,
  • HbA1c lt7
  • Sujet âgé fragile
  • glycémie à jeun 1g-1.5g,
  • HbA1c lt 7.5
  • Sujet âgé polypathologique, espérance de vie
    réduite confort
  • glycémie à jeun 1-2g,
  • HbA1c lt 8.5

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COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES
  • Hypoglycémie iatrogène (sulfamidesgtinsuline),
    interactions médicamenteuses, modification
    métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance
    rénale), alimentation irrégulière
  • Symptomatologie atypique signes adrénergiques
    lt neuroglucopénie. Modification du comportement
    chez un diabétique traité hypo
  • Conséquences graves neurologiques,
    cardiologiques, traumatiques

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HYPOGLYCEMIE CAT
  • Contrôle HGT ou ressucrage
  • 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus
    de fruit sucré
  • Glucagon IM ou SC si inconscient ou ressucrage PO
    impossible, (G 30 IV)
  • Si à distance dun repas pain ou gâteau sec
    après le ressucrage
  • Ne pas supprimer linjection dinsuline mais
    diminuer la dose dès le lendemain

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COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES
  • Hyperosmolarité fréquente et grave, facteur
    déclenchant, déshydratation non compensée,
    prévention (surveillance, hydratation)
  • CAT réhydratation, anticoagulation, traitement
    étiologique, insuline
  • Acidocétose rare, type 1
  • Acidose lactique rare, utilisation incorrecte
    de la metformine, hypoxie

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HYPERGLYCEMIE CAT
  • Rien si HGT lt 3g mais réévaluer les doses
    dinsuline si persistant
  • Réhydratation
  • Acétone
  • rajout 3U Humalog par croix dacétone
  • contrôle glycémie et acétone 2 h après
  • Acétone ou impossible
  • avant un repas  ajout 3 U dHumalog, contrôle
    glycémique 2 h après
  • en dehors dun repas  pas de rajout dinsuline,
    contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours
    gt 3 g, avis pour insulinothérapie

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COMPLICATIONS DEGENERATIVES
  • Complications cardiovasculaires 2X plus
    fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non
    diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM),
    fréquence des IDM asymptomatiques ou atypiques
    (dyspnée), artériopathie asymptomatique (stade 1
    gt stade 4)
  • Néphropathie altération de la fonction rénale
    liée à l age (réduction masse néphronique),
    insuffisance rénale multifactorielle (HTA,
    diabète, obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ?

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COMPLICATIONS DEGENERATIVES
  • Rétinopathie rétinopathie proliférante moins
    fréquente mais perte fonctionnelle plus
    importante (maculopathie oedémateuse), autres
    pathologies ophtalmologiques fréquentes chez le
    sujet âgé, FO annuel
  • Neuropathie neuropathie périphérique (douleurs,
    chutes, troubles de la marche, plaies),
    neuropathie végétative (hypoTA orthostatique,
    vessie)
  • Complications podologiques plus fréquentes et
    plus graves chez le SA, conséquences
    fonctionnelles

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MOYENS THERAPEUTIQUES
  • Activité physique
  • Diététique
  • Antidiabétiques oraux insulinosécrétion /
    insulinorésistance, incrétines
  • Insuline

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ACTIVITE PHYSIQUE
  • Effets bénéfiques multiples équilibre
    glycémique, FdR CV, muscles, articulations,
    équilibre, bien-êtregt autonomie
  • Activités lentes et prolongées adaptées aux
    capacités et aux goûts du patient

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DIETETIQUE
  • Pas de régime restrictif ni sans sucre ni sans
    sel strict, plaisir individuel et social
  • 3 repas /- collations
  • hydratation 1,5 l/j
  • glucides complexes à chaque repas, fruits ou
    dessert sucré à la fin des repas

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ANTIDIABETIQUES ORAUX
  • Insulinosecrétion
  • Insulinorésistance
  • Incrétines
  • Autres

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INSULINOSECRETION
  • Sulfamides insulinosécrétion gt hypoglycémie,
    CI cl créatlt 30, interactions médicamenteuses,
    alimentation irrégulière, doses faibles,
    gliclazide (Diamicron 30 )
  • Glinides (répaglinide Novonorm )
    insulinosécrétion gt moins d hypo, action rapide
    et courte, 1 repas 1 cp, pas de CI rénale, pas
    d études spécifiquement gériatriques

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INSULINORESISTANCE
  • Biguanides (Metformine Glucophage , Stagid )
    insulinorésistance gt pas d hypo, bénéfice sur
    les complications macroangiopathiques, CI
    insuffisance rénale (Cl lt 30 ml/min, 1cp 850 mg/j
    si Cl entre 30 et 60, 2cp/j si Cl gt 60 ml/min),
    insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque,
    arrêt si chirurgie, injection d iode
  • Glitazones (pioglitazone Actos , rosiglitazone
    Avandia gt retirée) insulinorésistance gt pas
    d hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, cllt
    30 ml/min, pas d évaluation gériatrique

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INCRETINES
  • Effet glucose dépendant, stimule secrétion
    insuline, inhibe secrétion glucagon
  • Pas détude gériatriques
  • Effet sur les complications micro et
    macrovasculaires ?

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INCRETINES
  • Incrétinomimétiques (analogue GLP1) éxénatide
    (Byetta ), 2 injections SC, CI Cllt 30, effets 2r
    digestifs, association possible sulfamides,
    biguanides , liraglutide (Victoza ), 1
    injection, bi ou trithérapie
  • Inhibiteurs DPP4 sitagliptine (Januvia ,
    Xélévia ), vildagliptine (Galvus ), régulation
    glucose dépendante de linsulino secrétion, CI cl
    créatlt50, association metformine, effets 2r
    digestifs, réactions dhypersensibilité

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AUTRES
  • Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose Glucor
    ) pas dhypo, efficacité moindre, mauvaise
    tolérance digestive
  • Benfluorex (Médiator ) retiré

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INSULINOTHERAPIE
  • Indications diabétologiques diabète de type 1
    ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication
    aiguë
  • Indications gérontologiques dénutrition,
    polypathologie, démence
  • Avantages amélioration de l état général et du
    bien être, amélioration de la surveillance (IDE),
    diminution du nombre de prises médicamenteuses

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TYPE D INSULINES
  • Analogues rapides (Humalog, Novorapid, Apidra)
    délai 15 , durée 2-3 h
  • Analogues lents Lantus, Levemir durée 24h
  • Mélanges délai 15, durée 12h (Humalog Mix,
    Novomix)

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TYPE D INSULINES
  • Rapide (Actrapid, Umuline rapide, Insuman
    rapide, Orgasuline rapide) délai 20-30 ,
    durée 4-6h
  • Intermédiaire (Insulatard NPH, Umuline NPH,
    Insuman basal, Orgasuline NPH) délai 30 ,
    durée 12-18h
  • Mélanges (Mixtard, Profil, Insuman Comb)

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SCHEMAS D INSULINOTHERAPIE
  • Une injection Lantus, Lévémir , NPH (matin)
  • Deux injections Lévémir, NPH ou mélanges
  • HGT au minimum avant chaque injection,
    occasionnellement au coucher et le midi si
    possible
  • Attention aux adaptations posologiques, aux hypo

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PRINCIPES DADAPTATION
  • Alimentation régulière, adaptation de linsuline
  • Linsuline du matin agit après le petit déjeuner
    jusquau diner, celle du soir après le diner
    jusquau petit déjeuner
  • Diminution de dose dès le lendemain en cas
    dhypoglycémie
  • Attendre quelques jours avant daugmenter les
    doses
  • Ne pas supprimer linjection si hypo ou à jeun
  • Insuline rapide après le repas si alimentation
    irrégulière

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UNE INJECTION 1-2 g
  • Nom du patient 
    Date 
  • Nom et signature médecin 
  • Type dinsuline 
  • Objectifs glycémiques à jeun  entre 1 g et 2 g
  • Contrôles  avant linjection du matin,
    épisodiquement le midi et le soir
  • Recherche dacétone si gt 3 g (si possible)
  • Collation 
  • Modification de la dose dinsuline
  • Si malaise hypoglycémique au cours des dernières
    24 h  baisser la dose de 2 unités
  • Si glycémie avant un des repas lt 1 g baisser la
    dose de 2 unités
  • Si lensemble des glycémies gt 2 g au moins 4
    jours de suite  augmenter la dose de 2 unités
  • Dans tous les autres cas  laisser la même dose
  • PS  les modifications de dose sont à faire de 1
    unité en 1 unité en cas de dose lt 10 unités

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DEUX INJECTIONS 1g-1g50
  • Nom du patient 
    Date 
  • Nom et signature médecin 
  • Type dinsuline
  • Objectifs glycémiques à jeun  entre 1 g et 1 g 5
  • Contrôles  avant les 2 injections,
    occasionnellement le midi et au coucher
  • Collation 
  • Modification de la dose dinsuline du matin 
  • Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou
    HGTlt1g la veille midi ou soir  baisser la dose
    de 2 unités même si la glycémie du soir est
    élevée
  • Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et
    1g 5  laisser la même dose
  • Si glycémie du midi et du soir gt 1 g 5 au moins 4
    jours de suite  augmenter la dose de 2 unités
  • Modification de la dose dinsuline du soir 
  • Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou
    glycémie du matin lt 1 g   baisser la dose de 2
    unités
  • Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5  laisser
    la même dose
  • Si glycémie du matin gt 1 g 5 au moins 4 jours de
    suite  augmenter la dose de 2 unités
  • PS  les modifications de dose sont à faire de 1
    unité en 1 unité en cas de dose lt 10 unités

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AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Sédentarité
  • HTA
  • Hypercholestérolémie

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HYPERTENSION ARTERIELLE
  • Intérêt dune baisse tensionnelle chez le
    diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans)
    réduction des évènements macro et micro
    vasculaire, de la mortalité gt objectifs 130 / 80
  • Après 80 ans (HYVET) réduction de la mortalité
    et des évènements cardio vasculaires gt objectifs
    150 / 80 sans hypotension orthostatique

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DYSLIPIDEMIES
  • Intérêt du traitement par statines sur la
    réduction des évènements cardiovasculaires
    dautant plus que le risque est élevé (PROVE IT)
    réduction de 40 après 70 ans
  • Chez le sujet agé (PROSPER 70-82 ans) intérêt
    sur les IDM en prévention secondaire

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DYSLIPIDEMIES
  • Recommandations AFFSAPS
  • Poursuite dun traitement débuté en prévention
    primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en
    labsence dautre pathologie réduisant
    lespérance de vie, si traitement bien toléré
  • Instauration dun traitement en prévention
    primaire non recommandé après 80 ans
  • Intérêt à lintroduction dune statine en
    prévention secondaire en labsence dautre
    pathologie réduisant lespérance de vie

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STENO
  • Intérêt à une prise en charge multifactorielle
    intensive
  • Contrôle tensionnel plus important sur les
    complications macrovasculaires que le contrôle
    glycémique
  • Mémoire glycémique intérêt à traiter tôt de
    façon intensive

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EDUCATION
  • A adapter au contexte patient, famille,
    institution
  • Au minimum hypoglycémies, pieds, bilan annuel
  • Selon les possibilités HGT, injections,
    adaptation doses

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PIEDS ET DIABETE
  • Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien
    sécher entre les orteils (mycose), crème
    hydratante, chaussage confortable, coupe des
    ongles au carré non traumatique, surveillance des
    pieds, pédicure
  • Pédicure remboursement sur prescription
    médicale de soins de pédicurie par pédicure agréé
  • 4 séances par an si grade II artériopathie
    neuropathie ou déformation pied
  • 6 séances par an si grade III ATCD de mal
    perforant ou damputation

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CONCLUSION
  • Pathologie fréquente, grave, complications
    cardiovasculaires
  • Diabétique agé évaluation diabétologique
    gérontologique débouchant sur une prise en charge
    adaptée avec des objectifs définis
  • Réévaluation régulière de ces objectifs
  • Gravité des hypo et de lhyperosmolaire
    sensibilisation au ressucrage , surveillance
    renforcée dans les situations à risque
  • Traitement adapté au terrain
  • Prise en charge des autres facteurs de risque
    cardio vasculaires

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CONCLUSION
  • Surveillance - tous les mois poids, TA
    couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet
    si insuline, hypo? - tous les 3
    mois HbA1c, clairance créatinine
  • - tous les ans examen clinique
    complet (neuro, CV), ECG/- cardio, FO, /- BL
  • Éducation patient et entourage
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