Un syndrome coronarien aigu inhabituel - PowerPoint PPT Presentation

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Un syndrome coronarien aigu inhabituel

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Un syndrome coronarien aigu inhabituel Antoine Sarkis, MD, FESC Professor of Cardiology Hotel Dieu de France Hospital Beirut, Lebanon * Formes variantes de Tako-Tsubo ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Un syndrome coronarien aigu inhabituel


1
Un syndrome coronarien aigu inhabituel
  • Antoine Sarkis, MD, FESC
  • Professor of Cardiology
  • Hotel Dieu de France Hospital
  • Beirut, Lebanon

2
Histoire clinique (15/06/2008)
  • Femme 47 ans se présente aux urgences pour
    douleur thoracique brutale, sueurs froides,
    palpitations, pic hypertensif, vomissements à
    répétition
  • La douleur dure depuis 2 heures
  • Antécédents HTA modérée, contraceptifs oraux,
    tabac
  • ECG à ladmission anomalies non spécifiques
  • Enzymes à ladmission normales
  • Admise pour surveillance

3
ECG à ladmission
4
Evaluation
  • CT scan thoracique en urgence
  • Pas de dissection aortique
  • Pas dhématome aortique

5
Evolution
  • Récidive douloureuse thoracique 12 h après
  • ECG inversion des ondes T dans les dérivations
    antérieures, apicale et latérales
  • Biologie augmentation modérée des enzymes
    cardiaques CPK 394, CPK-MB 61, et de la
    troponine T à 0.3

6
Diagnostic de syndrome coronarien aigu
  • NSTEMI (SCA ST-)
  • Traitée par aspirin, clopidogrel, HBPM

7
Evaluation (16/06/2008)
  • Echocardiographie
  • Réduction de la fonction systolique globale (FEVG
    40)
  • Akinesie de lapex, du septum interventriculaire
    (segments moyens), et des parois antérieure et
    antérolatérale,
  • Hyperkinesie compensatrice des segments basaux

8
Evaluation (16/06/2008)
  • Coronarographie
  • Absence de sténose significative
  • Ventriculographie gauche dyskinésie de la paroi
    antérolaterale, antéroapicale et inféroapicale
    avec une base hypercontractile.

9
(No Transcript)
10
Suivi
  • Evolution non compliquée
  • Echocardiographie de contrôle et
    ventriculographie gauche neuf jours plus tard
    normalisation de la fonction globale et
    segmentaire (FEVG62)!!
  • Quitte lhopital sous aspirine, IEC et statines

11
(No Transcript)
12
Summary of angiographic findings
initial
9 days later
13
Quel est le diagnostic?
  • Spasme Coronaire?
  • Myocardite?
  • Thrombus de lIVA avec lyse spontanée?
  • Comment expliquer laspect danévrysme
    ventriculaire en labsence de sus décalage du
    segment ST à aucun moment de la présentation ou
    de lévolution?
  • Comment expliquer la récupération rapide de la
    forme et de la fonction ventriculaire?

14
Quel est le diagnostic?
  • Syndrome de Tako-tsubo.
  • Augmentation limitée des enzymes cardiaques
  • Absence de lésions coronaires
  • Présence de modifications dynamiques typiques à
    lechocardiograhpie et la ventriculographie
  • Une anamnèse approfondie
  • Pas dévénement de stress émotionnel négatif
  • Mais la patiente était heureuse de façon
    inhabituelle après un déjeuner de famille
    regroupant tous ses enfants

15
Tako-tsubo syndrome
16
Tako-Tsubo Généralités
  • Ou  cardiopathie de stress  ou  syndrome de
    ballonnisation apicale ou  maladie du cœur
    brisé 
  • Décrit en 1990 au Japon par Sato et al, (série de
    22 femmes)
  •  Tako Tsubo  car aspect en ventriculographie de
    piège à poulpe

17
Aspect de piège à poulpe
18
Tako Tsubo Généralités
  • Tableau dinfarctus à coronaires saines
  • Touche le plus souvent des femmes en
    post-ménopause (moyenne dâge 70-75 ans, sex
    ratio 9/1)
  • Suite à un stress psychologique ou physique
    intense

19
Tako Tsubo Généralités
  • TTS mime un infarctus du myocarde
  • Douleur thoracique
  • Modifications ECG
  • Augmentation modérée des marqueurs de nécrose
  • Mais les artères coronaires sont essentiellement
    normales
  • Et le ventricule gauche montre un ballonnment
    apical et une hyperkinesie basale compensatrice.
  • La dysfonction ventriculaire se normalise en
    quelques jours à quelques semaines (médiane de 4
    jours) (lt 2 mois)
  • Pronostic généralement favorable

20
Physiopathologie
  • La cause exacte nest pas connue, les mécanismes
    proposés incluent
  • Vasospasme diffus des artères coronaires
    épicardiques
  • Vasospasme aigu de la microcirculation coronaire
  • Augmentation de la libération locale myocardique
    de norepinephrine
  • Surcharge en calcium avec dommage des myocytes
  • Un stress aigu émotionnel ou physique peut causer
    un désordre métabolique myocardique induit par
    les catécholamines, qui est probablement au
    centre de ce syndrome

21
Physiopathologie
  • Décharge catécholergique disproportionnée par
    rapport au stress (Wittstein, NEJM, 2005)
  • Cardiotoxicité catécholergique directe (Akashi,
    Circulation, 2008)
  • Prédominance de récepteurs ß-2 au niveau des
    segments apicaux et moyens, et ß-1 au niveau des
    segments basaux (Cevik, Am Heart Journal, 2008)

22
Physiopathologie
ß2 gt ß1
Segments apicaux et moyens prédominance de
récepteurs ß 2, inotropes négatifs en cas de
saturation par les catécholamines
Segments basaux prédominance de récepteurs ß
1, inotropes positifs en cas de saturation par
les catécholamines
ß1 gt ß2
23
Incidence
  • 1 à 2 des SCA tout sexe confondu
  • 5 à 7 des SCA chez les femmes

Wedekind, Herz, 2006
24
Terrain
  • Femmes (9/1) en post-ménopause perte de la
    protection cardiovasculaire liée à
    lhypooestrogénie (Akashi, Circulation, 2008)
  • Terrain psychiatrique (Cevik, Am Heart Journal,
    2008)
  • plus grande sensibilité au stress et
    vulnérabilité cardiaque plus importante

25
Variation saisonnière et circadienne
  • Incidence 4 fois plus importante lété avec un
    pic en juillet et nadir en mars
  • Prédominance diurne avec pic le matin et nadir le
    soir

  • Citro, JACC, 2009

26
Stress déclenchant
  • Psychique (le plus souvent) négatif (décès,
    dispute) ou positif (mariage, gain à jeu)
  • Physique noyade, AVC ischémique ou
    hémorragique, crise dasthme, phéochromocytome,
    greffe hépatique, chirurgie, anesthésie, apport
    exogène de catécholamines ..
  • Absent dans 25 des cas

Schneider B, Athanasiadis A, Int J Cardiol. 2011
Dec 20
27
Case reports
  • ETO
  • Résection pulmonaire
  • Embolie pulmonaire
  • Peripartum
  • Session de danse
  • Stimulus visuel (jeux 3D)
  • Chimiothérapie pour une leucémie myéloïde aigue
  • Serotonin syndrome
  • Traitement par électrochoc (electroconvulsive
    therapy)
  • etc..

28
Tako Tsubo en réanimation
  • Problème diagnostique patients sédatés
  • Se méfier dégradation hémodynamique et/ou
    respiratoire (Dec GW, Intensive Care Med
    2006)

29
Présentation clinique
  • Douleur thoracique (75 )
  • Dyspnée (20 )
  • Malaise (5)

Pilgrim, Int J Cardiol, 2008
30
ECG
  • Initial
  • normal (33 )
  • sus-décalage segment ST (33 ) en antérieur, mais
    damplitude inférieure comparé à une occlusion de
    lIVA (1.4 /- 1.5 vs 2.4 /- 2.2 mm).
  • ondes T lt0 (33 ) en antérieur
  • A court terme
  • Allongement QT
  • Ondes Tlt0 non systématisées
  • A long terme normalisation
  • Sharkey SW et al. Am J Cardiol. 2008 101(12)
    1723-8.
  • Dib, Am Heart Journal, 2009

31
Troponine
  • Augmentation de la troponine chez 95 des
    patients avec TTS
  • Elévation modérée taux de 1 à 11 µg/L selon les
    séries.
  • Pic de troponin T (0.64 /- 0.86 ng/ml) inférieur
    comparé à une occlusion de lIVA (3.88 /- 4.9
    ng/ml) (p lt0.0001).
  • Elévation faible discordante avec limportance de
    létendue de la dysfonction VG

Sharkey SW et al. Am J Cardiol. 2008 101(12)
1723-8. Dib, Am Heart Journal, 2009
32
Autres marqueurs biologiques
  • Rapport NT-proBNP (ng/l)/myoglobin (µg/l)
  • Le mieux rapport NT-proBNP (ng/l) / TnT (µg/l)
  • Cut-off 2889 distingue TTS du STEMI
    (sensibilité 91, specificité 95),
  • Cut-off 5000 sépare bien TTS et NSTEMI
    (sensibilité 83, specificité 95).

Fröhlich GM, Int J Cardiol. 2012154(3)328-32.
33
Formes variantes de Tako-Tsubo
  • Registre de 2,944 patients consécutifs avec SCA
    ST-, Troponin. Dg de TTS chez 35 pts (1)
  • Anomalie apicale typique 21 pts (60),
  • Aspect atypique (médioventriculaire) 14 pts
    (40).
  • Très rarement forme inversée

Kurowski V, Kaiser A, Von Hof K, et al. Chest.
2007 132(3) 809-16.
34
Formes variantes de Tako-Tsubo
  • Sténose coronaire gt/50 (série de 7 patientes)

Gaibazzi N et al. Int J Cardiol. 2008.
35
Complications
  • TTS nest pas une maladie bénigne
  • IVG
  • Choc cardiogénique
  • Thrombus apical et embolisation systémique
  • IM par rupture de pilier
  • Gradient intra-VG et obstruction de la voie de
    chasse
  • Troubles rythmiques TV, FV, torsade de pointes,
    FA, BAV III, bradycardie jonctionnelle
  • Péricardite aiguë
  • Rupture du VG, VD


Pilgrim, Int J Cardiol, 2008
36
Obstruction de la voie de chasse
  • Lobstruction de la voie de chasse avec
    mouvement systolique antérieur de la valve
    mitrale et Insuffisance mitrale peut expliquer
    laggravation de linsuffisance cardiaque ou le
    choc cardiogénique chez certains patients avec
    TTS.
  • Dans une série de 34 patients,
  • Obstruction médioventriculaire présente chez 24
    des patients.
  • Gradient de pression entre 28 et 140 mm Hg
    amélioré par le propranolol en intraveineux

Yoshioka T et al. Am Heart J. 2008 155(3)
526.e1-7.
37
Pronostic
  • Mortalité 1 à 2 (Akashi, Circulation, 2008)
  • Récidive 10 sur 4 ans (Elesber, JACC, 2007)

38
Traitement
  • Symptomatique (lasix, anticoagulants,
    antiarythmiques)
  • Eviter amines vasopressives, privilégier
    corotrope, levosimendan, ECMO en cas de choc
    cardiogénique
  • IEC en phase aiguë
  • Bétabloquants en phase aiguë et au long cours
    pour prévenir les récidives

39
Critères Mayo Clinic
  1. Troubles cinétique des segments moyens /-
    apicaux du VG, ne correspondant pas à une
    systématisation coronaire unique
  2. Pas de lésion coronaire
  3. Anomalies ECG (sus-décalage et/ou Tlt0) ou
    discrète élévation du taux de troponine
  4. Pas de phéochromocytome ni de myocardite

Madhavan M, Prasad A. Herz. 2010 n35(4)240-3.
40
Conclusion
  • Le syndrome de Tako-tsubo englobe une population
    hétérogène de patients et il est possible que
    différents mécanismes physiopathologiques
    interviennent chez des patients différents.
  • Le syndrome de Tako-tsubo est probablement
    sous diagnostiqué en pratique
  • Une vigilance diagnostique accrue est nécessaire
    chez les femmes se présentant pour douleur
    thoracique

41
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