Livsstilsfrndring i ett terhmtningsperspektiv

1
Livsstilsförändring i ett återhämtningsperspektiv

• Anders Berntsson
• Verksamhetschef
• Psykiatri Nordöst
• Stockholms Läns Sjukvårdsområde

2
Livsstilsförändringar

• Motion
• Viktnedgång
• Kostråd
• Minskad stress, God sömn
• Rökstopp
• Diabetes och riskfaktorer
• Information om metabolt syndrom

3
Risk Factors for Cardiovascular Disease
Modifiable risk factors
Non-modifiable risk factors
Obesity
Gender
Dyslipidemia
Family history
Cardiovascular Disease
Diabetes
Personal history
Hypertension
Age
Smoking
NCEP. ATP III. JAMA. 20012852486-2497.
4
Relativ risk för hjärt-/kärlsjukdom  multipla
riskfaktorer
Referens Modifierad frånWilson PW et al,
Circulation. 1998 97 18371847.
5
Defining long-term therapeutic expectations in
schizophrenia
6
Defining long-term therapeutic expectations in
schizophrenia
7
The steps to normal lifein Schizophrenia
Cure no symptoms, no influences, no relapses,
long period, no treatment
Recovery long remission, no symptoms,
improvements in functioning cognition QoL
Remission all diagnostic symptoms low enough
that no influence on functioning for 6 months
Response symptoms decrease
8
DSM-IV TRLongitudinal course for schizophrenia
after 1 year

• Episodic with inter-episode residual
  symptoms(with prominent negative symptoms?)
• Episodic with no inter-episode residual symptoms
• Continuous(with prominent negative symptoms?)
• Single episode in partial remission(with
  prominent negative symptoms?)
• Single episode in full remission
• Other or unspecified pattern

9
Schizofrenins sjukdomsförlopp
From Buchwood M et al. Br J Psychiatry
1998172(S 33). 53-9. Breieret al. Am J
Psychiatry 19941512026
10
Remission och Återhämtning
11
Defining Remission and Recovery in Psychosis
Guideline 20 Indicators of remission and recovery
Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 200364(Suppl.
12)
12
Remission som ett koncept

• Multidimensionellt
• Uppnå Remission
• Funktionell Återhämtning
• Förebygga återfall
• Förbättra det subjektivt upplevda Quality of
  Life

Phil Harvey, APA 2006
13

• Till skillnad mot Remission är Återhämtning inget
  nytt begrepp
• Olika uppdelningar Social, Individuell, Total
  Återhämtning
• Vårdens roll
• Sociala relationernas roll

14
Olika komponenter vid en funktionell återhämtning

• Olika domäner
• Socialt
• Sysselsättning/Utbildning
• Hur oberoende man lever. Boendestöd,
  kontaktpersoner, trapphusboende etc
• Flera olika referenser
• Återkomma till den nivå man hade innan
  insjuknandet
• Fortsätta på en positiv trend om man återhämtat
  sig (enligt gällande begrepp)

15
Factors linked to Recovery in Schizophrenia
Brief Duration of Untreated Psychosis
Adherence to Treatment
Absence of Substance Abuse
Symptom Remission
Work or school
RECOVERY
SupportiveCollaborativeTherapeuticAlliance
Comprehensive Continuous CoordinatedConsumer -
oriented Services
Good Premorbid Adjustment
Few Negative Symptoms
Peer Relationships
Independent Living
Good initial Response to Antipsychotics
Good Neurocognition
Family Support
Liberman RL et al 2002
16
Lieberman model of deterioration in Schizophrenia

• Treatment response deteriorates over time
• Rate of non response increases from 10 to 35
  within the first 5 years of illness
• Treatment failures may lead to non-response
• Deterioration may result, in that non-remitters
  show greater cortical atrophy over the next 1
  months

17
Remission vs Recovery in Schizophrenia

• Response
• Remission
• Recovery
• Cognitive elements
• Social/occupational functioning
• Determined by cognition and/or symptoms
• Note often functioning was subnormal before
  symptoms appeared, so return to prepsychotic is
  not normalisation
• Relative freedom from psychosymptomatology
• No diagnostic symptoms (cfr remission) or better
• Does not exclude need for treatment
• Longer / later vs remission

18
Recovery vs Cure in schizophrenia

• Response
• Remission
• Recovery
• Cure
• Continued recovery
• Total absence of symptoms
• In principle, no need for treatment

19
Implications for treatment over the lifetime

• Syndromal remission is easy to obtain, harder to
  maintain
• Even symptomatic remission is common
• Functional recovery rates are low
• The bar was set low for functional recovery as
  well
• Return to baseline may be a problem with earlier
  onset cases as well

20

• Viktigt att man har ett sätt att mäta hur
  behandlingen lyckats.
• Response-Remission-Recovery
• Detta är viktiga parametrar när man gör
  farmakaval
• Utvecklingen av sjukdomen är beroende på
  medicindoser, behandlingslängd samt följsamhet.

Kane, JM APA 2006
21
(No Transcript)
22
Anhörigarbete

• Chock/Kris
• Anamnes-upptagande
• Information
• Utbildning
• Prognos
• Hereditet

• Patient och anhörig organisationer RSMH
  IFS
• Handledning och fortsatt utbildning
• Kommunernas skyldigheter

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Receptor pharmacology
Potential clinical implications of SGA receptor
activities
Zorn SH, et al. Interactive Monoaminergic Brain
Disorders. 1999377-393. Tandon R, et al. J
Serotonin Res. 19974159-177.
In vitro findings may not correlate with clinical
results.
26
Nya antipsykotiska preparat

• Osanetant
• RGH-188
• Talnetant
• Asenapine
• Bifeprunox
• Lurasidone
• Ocaperidone

27
Receptorprofil hos antipsykotiska
läkemedel     D1 D2
?? H1 Musc 5-HT
osepc Klorpromazin

Flufenazin

  Tioridazin

  Haloperidol
/- /-
  Flupentixol
- -
  Zuklopentixol
- -
  D1 D2
?? H1 Musc 5-HT??
5-HT1D 5-HT2A   Clozapine

- -
  Risperidone
-
- -
  Olanzapine
-
-   Ziprazidone

-
  Quetiapine
-
-
                         
28
? Extrapyramidala biverkningar (akatisi,
parkinsonism, dystoni, tardiva
dyskinesier)   ? Trötthet,
sedation   ? Hjärtrytm biverkningar   ?
Blodbildsbiverkningar   ? Sexuella
biverkningar   ? Hyperprolaktinemi   ?
Viktökning   ? Antikolinerga biverkningar   ?
Hjärt- kärl biverkningar   ? Fotosensibilitet
29
Förändring av faste triglyceridnivåer
Referens FDA Briefing Document. Available at
http//www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/oo/backgrd/361
9b1a.pdf.
30
Antipsykotika och insulinresistens
Referens Newcomer, JW et al Arch Gen
Psychiatry, april 2002, vol 59 33745.
31
(No Transcript)
32
Weight Gain gt 7
CATIE Schizophrenia Study
Percent ()
N185
N341
N337
N336
N261
Ziprasidone
Risperidone
Quetiapine
Olanzapine
Perphenazine
Lieberman JA, et al. N Engl J Med.
20053531209-1223.
33
Glucose Levels
CATIE Schizophrenia Study
Mean change from baseline (mg/dL)
N143
N268
N262
N286
N212
Ziprasidone
Risperidone
Quetiapine
Olanzapine
Perphenazine
Lieberman JA, et al. N Engl J Med.
20053531209-1223.
34
Total Cholesterol Levels
CATIE Schizophrenia Study
Mean change from baseline (mg/dL)
N268
N286
N143
N262
N212
Ziprasidone
Risperidone
Quetiapine
Olanzapine
Perphenazine
Lieberman JA, et al. N Engl J Med.
20053531209-1223.
35
Patientrelaterade hinder vid medicinering
rapporterade barriärproblem
Svårigheter med ordinationen
Bristande förtroende för vården
Sjukdoms förnekande
Rädd för medicineringen
Minnes svårigheter
Övriga barriärproblem
Biverkningar
Stigmatisering
Brist på social support
N153 pat
Hudson, TJ et alJ Clin Psychiatry
200465211-216 Narasimhan M, APA 2006
36
Faktorer som är orsaker till dålig farmakologisk
följsamhet

• Dålig följsamhet ökar från 50 första året efter
  utskrivning från sjukhus till 75 efter 2 år.
• Graden av dålig följsamhet till antipsykotisk
  behandling ökar över tiden
• Negativa attityder gentemot mediciner vare sig
  det beror på dålig effekt eller icke tolerabla
  biverkningar
• Negativa erfarenheter av dysfori

Wieden P, Zygmunt A. J Prac Psychiatry Behav
Health 19973 106-110
37

• Riskfaktorer för dålig följsamhet är
• Patientrelaterade frågor
• Doktorsrelaterade frågor
• Behandlingsrelaterade frågor

Narasimhan, M APA 2006
38
Patientrelaterade

• Icke påverkningsbara ålder, kön, duration av
  sjukdomen
• Påverkningsbara Missbruk, kognitiv svikt, låg
  utbildningsgrad, familjeproblem, socialt status,
  tillgång till somatisk vård

39
Doktorsrelaterade

• Dålig terapeutisk allians
• Dålig uppföljning i vårdteamet
• Dålig uppföljning vid utskrivning från
  heldygnsvården

40
Behandlingsrelaterade

• Biverkningar
• Acceptans av farmaka
• Förmåga och vilja att följa den farmakologiska
  ordinationen
• Irrationell farmakaregim
• Kostnader

41

• Systematiskt utvecklande av personalens kompetens
  för psykoterapeutiska och pedagogiska
  behandlingsmetoder
• Utveckling av fungerande samarbetsorgan mellan
  psykosenheten och socialtjänsten med ömsesidig
  lättåtkomlighet

42
Sammanfattning

• Återhämtning bör fokuseras på ett
  återuppbyggande av funktionerna, snarare än att
  stabilisera och till varje pris eliminera
  symtomen.
• Integrerad farmakologisk behandling och
  psykosociala behandlingsformer, bör som
  långsiktigt mål ha ett subjektivt välbefinnande.

43

• Integrerade behandlingsformer och
  nätverkssamarbete är en av förutsättningarna för
  Återhämtning.
• Individuell behandling för att komma över de
  hinder som finns.
• Samarbete i behandlingen. Patienten bör var en
  partner i Återhämtningsarbetet, och här är
  anhöriga en viktig tillgång.

44
Livsstilsförändringar

• Motion
• Viktnedgång
• Kostråd
• Minskad stress, God sömn
• Rökstopp
• Diabetes och riskfaktorer
• Information om metabolt syndrom

45

• Tack för uppmärksamheten!
• anders.berntsson_at_sll.se