JPA'BP'SPT'B02

1
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SPT.B02
PERMOHONAN PENJAGA
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Fail
Tarikh Terima
/
/
Hari
Tahun
Bulan
ARAHAN

• Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
  HITAM/BIRU.
• Sila gunakan HURUF BESAR.
• Sila tandakan pada ruang bertanda ().

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

• Peringatan untuk pemohon
• Borang ini hendaklah dipenuhi sekiranya anak
  gemulah dijaga oleh bukan balu/duda gemulah.
• Sila lampirkan bersama-sama borang ini
• i) Salinan Kad Pengenalan penjaga.
• ii) Surat Akuan Penjaga Yang Sah disisipkan
  bersama borang ini yang telah ditandatangani oleh
  pihak
• yang berkenaan.
• c) Seseorang yang membuat pengesahan hendaklah
  mengenali penjaga anak-anak yang disenaraikan dan
  hendaklah terdiri daripada pegawai berikut-
• Kadi Imam Paderi Penghulu/Penggawa/ Ketua
  Kampung/ Ketua Komuniti Ketua Balai Polis Guru
  Besar Pegawai Daerah Pegawai Kerajaan Kumpulan
  Pengurusan dan Profesional dan ke atas mana-mana
  Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri.

B MAKLUMAT GEMULAH
A
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa
1a. No. Kad Pengenalan semasa
Baru
Lama
02
03
04
Tentera
Polis
01
2. Nama gemulah
- 1 -
2
MAKLUMAT PENJAGA
B
JPA.BP.SPT.B02
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa
1a. No. Kad Pengenalan semasa
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu
2a. No. Kad Pengenalan dahulu
3. Nama
Kod Hubungan dengan gemulah
4. Hubungan dengan gemulah
5. Hubungan dengan anak-anak gemulah
Kod Hubungan dengan anak
6. Tarikh lahir
7. Jantina
L Lelaki P Perempuan
/
/
Hari
Bulan
Tahun
9. Agama
8. Bangsa
10. Taraf pemastautin negara lain
Y Ya T _ Tidak Jika ya nyatakan negara
__________________
11. Pekerjaan
12. Pendapatan sebulan
.
13. Alamat
14. Poskod
15. Bandar
Kod negeri
16. Negeri
17. Negara
18. No. telefon
19. Alamat
e-mel
20. Jumlah tanggungan selain daripada anak-anak
gemulah di atas
.
- 2 -
3
MAKLUMAT ANAK-ANAK GEMULAH DI BAWAH
UMUR 21 TAHUN / ANAK CACAT YANG DIJAGA
(Sila buat salinan jika anak yang dijaga lebih
dari seorang)
JPA.BP.SPT.B02
C
1a. No. dokumen Pengenalan semasa
1b. Kategori dokumen Pengenalan semasa
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
2. No. Sijil Lahir
3. Nama
Kod hubungan dengan gemulah
6. Hubungan dengan gemulah
4. Jantina
L Lelaki P Perempuan
Kod Negara
PENGAKUAN PENJAGA
D
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang
diberikan di atas adalah benar. ____________
______________________________
(Tandatangan penjaga) Tarikh

Disemak Oleh Nama Jawatan Unit
Tarikh
PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk
senarai di para (c) di muka surat depan)
E
Saya mengesahkan bahawa saya mengenali orang yang
tersebut namanya di Bahagian (B) di atas dan
mengesahkan bahawa beliau sebenarnya adalah
penjaga kepada penama di Bahagian (C) yang
dinyatakan.
Disahkan Oleh Nama Jawatan Unit
Tarikh
(Tandatangan Pegawai)
Nama No. K/P Jawatan
Cop Rasmi
- 3 -
4
Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B02
DIKECUALIKAN CUKAI SETEM
SURAT AKUAN PENJAGA YANG SAH
SSaya____________________________________________N
o. Kad Pengenalan ________________(baru) _________
____________ (lama) dengan sesungguhnya dan
sebenarnya mengaku bahawa  a)    Anak-anak
gemulah yang namanya seperti di bawah adalah
dipelihara dan ditanggung sepenuhnya oleh
saya   Nama

No. KP No. Sijil Kelahiran (i)
_______________________________________
_______________________ (ii)
_______________________________________
_______________________
(iii)_______________________________________
_______________________ (iv)
_______________________________________
_______________________
(v) ___________________________________
____ _______________________   (
b)     Akan mentadbir pencen terbitan yang akan
diamanahkan kepada saya untuk kebajikan
anak-anak gemulah tersebut dengan penuh
tanggungjawab.  c)       Sedar akan risiko
termasuk pendakwaan di Mahkamah sekiranya saya
pecah amanah terhadap perkara yang
dinyatakan.  Saya membuat akuan ini dengan
kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya dalah benar menurut Akta Akuan Berkanun
1960 (Akta 13).  Diperbuat dan dengan
sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut
namanya di atas iaitu   _________________________
________________) _di ____________________________
__________)
( ) pada ______ haribulan_____20___
Tandatangan   DDi
hadapan saya    _________________________________
__ ((Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen


/Pesuruhjaya Sumpah)   Sila
kemukakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi