Prise en charge des femmes infectes par le VIH vivant dans des contextes aux ressources limites Prve

1
Prise en charge des femmes infectées par le VIH
vivant dans des contextes aux ressources
limitéesPrévention
2
Objectifs

• Expliquer pourquoi la prévention est importante
• Démontrer les progrès réalisés au niveau de la
  prévention du VIH
• Discuter des modes de transmission du VIH
• Décrire les interventions les plus efficaces pour
  réduire la transmission

3
Perception du risque  Pourcentage de femmes
sexuellement actives (15-19 ans) qui pensent
quelles ne sont pas exposées au risque de
contracter le SIDA
Guatemala
87
Brésil
52
Niger
87
Tchad
60
Mali
46
Togo
45
Haïti
63
Kenya
36
Ouganda
21
Zambie
52
Zimbabwe
50
0
20
40
60
80
100
Pourcentage
Source UNICEF, 1999
4
Perception du risque  Pourcentage de femmes
sexuellement actives (15-19 ans) qui ne pensent
pas quelles sont exposées au risque de
contracter le SIDA (Suite)
1
Guatemala
87
1
Brésil
52
1
Niger
87
2
Tchad
60
3
Mali
46
7
Taux de prévalence du VIH chez les femmes
consultant les services prénatals dans les
principales zones urbaines (au moment de
lenquête)
Togo
45
10
Haïti
63
16
Kenya
36
19
Ouganda
21
27
Zambie
52
30
Zimbabwe
50
0
20
40
60
80
100
Pourcentage
Source UNICEF, 1999
5
Tendances au niveau de la prévalence du VIH au
sein de populations choisies
Kampala, Ouganda, clientes lt20 ans de services
prénatals1
Thaïlande, conscrits militaires de 21 ans2
25
Dakar, Sénégal, clientes des services prénatals,
tous âges1
20
Prévalence du VIH ()
15
10
5
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Source  1National STD/AIDS Control Programmes
(Programmes nationaux de lutte contre les
MST/SIDA) 2Armed Forces Research Institute of
Medical Sciences (Institut de recherche en
sciences médicales des Forces armées)
6
Pourcentage de personnes sexuellement
expérimentées, par âge actuel (15-24 ans) en
1989 et en 1995 Ouganda
Source  ONUSIDA 2001.
7
Nette réduction durable du risque, chez des
hommes de zones urbaines fréquentant des
professionnelles du sexe, 1990-1997, Thaïlande
Sources Sittitrai et al, Thongthai et al,
Chamratrithirong et al.
8
Modes de transmission

• Sexuel mode de transmission le plus courant,
  partout dans le monde
• Risque par épisode
• Rapport sexuel vaginal (récepteur)  0,1-0,2
• Rapport sexuel anal (récepteur)  0,1-3
• Rapport sexuel vaginal (pénétration)  0,1
• Rapport sexuel anal (pénétration)  0,06
• Rapport sexuel oral (récepteur)  0,04

9
Facteurs affectant la transmission du VIH par
voie sexuelle
Source Royce et al 1997.
10
Modes de transmission (suite)

• Parentéral
• Transfusion  risque dinfection de 95 avec une
  seule unité de sang entier
• Utilisation de drogues par injection  0,67
  risque par exposition
• Agents de soins de santé (piqûre daiguille) 
  0,4 de risque par exposition
• Périnatal
• Risque de transmission de 25 à 30 sans
  traitement antirétroviral ou césarienne prévue
• Pratiques traditionnelles
• Circoncision, percer les oreilles, tatouage,
  scarification rituelle avec instruments partagés,
  non stériles ou non désinfectés.

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Modes de transmission (suite)

• Le VIH nest PAS transmis
• Par les piqûres dinsectes
• En embrassant quelquun
• En serrant quelquun dans ses bras
• En touchant le siège des toilettes
• En partageant les ustensiles de cuisine

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Prévention du VIH Quest-ce qui réussit ?

• Conseil et dépistage volontaires (CDV)
• Evaluation du risque
• Réduction du risque
• Test de dépistage
• Interventions comportementales pour réduire les
  comportements à risque
• Préservatifs (double protection ou double
  utilisation)
• Prévention et traitement des infections
  sexuellement transmissibles (IST)
• Interventions antirétrovirales (ARV) et pour
  lallaitement maternel afin de prévenir la
  transmission mère-à-enfant (TMAE)
• Pratiques de transfusion sans risques

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Raisons de fournir des conseils et un dépistage
volontaires du VIH

• Connaître son statut relatif au VIH peut aider
  les personnes séropositives au VIH
• Traiter et prévenir les infections opportunistes
• Prévenir la TMAE
• Réduire le risque de transmission à dautres
  personnes
• Aider à planifier lavenir
• Avoir accès aux traitements antirétroviraux au
  fur et à mesure quils deviennent disponibles
• Les conseils ou counseling pour la prévention du
  VIH sont efficaces car ils aident à réduire les
  comportements à risques chez les personnes
  séropositives et séronégatives

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Interventions comportementales

• Education
• Reconnaissance des risques
• Reconnaissance des barrières à la réduction des
  risques
• Motivation au changement
• Plan de réduction des risques

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Evaluation du risque

• Age lt 25 ans
• Célibataire
• Comportement sexuel  femme ou partenaire
• Plus dun partenaire ces trois derniers mois
• Partenaires multiples
• Nouveau partenaire ou partenaire occasionnel
• Population mobile
• Réfugiés
• Mari dans larmée ou camionneur sur de longues
  distances

• IST  femme ou partenaire
• Antécédents
• Signes ou symptômes
• Antécédents dusage de drogues
• Enceinte
• Antécédents de tuberculose (TB)
• Professionnels du sexe
• Signes ou symptômes évocateurs de VIH

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Comment réduire le risque de transmission ?

• Comportement sexuel
• Sabstenir ou remettre à plus tard les rapports
  sexuels
• Diminuer le nombre de partenaires sexuels
• Pratiquer la monogamie
• Pratiquer des rapports sexuels sans pénétration
• Eviter 
• Les rapports sexuels par voie anale
• Le lavage vaginal
• Les pratiques sexuelles asséchant le vagin
• Les rapports sexuels pendant la menstruation
• Les rapports sexuels sous leffet de lalcool ou
  de drogues
• Utiliser des préservatifs lors de chaque rapport
  sexuel

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Préservatifs

• Méthode la plus efficace pour prévenir la
  transmission du VIH et éviter de contracter des
  IST
• Bonne disponibilité des préservatifs masculins et
  féminins
• Les clients doivent recevoir des instructions sur
  le mode demploi correct
• Il faut insister sur limportance de lemploi
  correct

Préservatif féminin
Préservatif masculin
18
Pourcentage dhommes et de femmes sexuellement
actifs qui ont utilisé un préservatif par le
passé, zones urbaines de lOuganda, 1989 et 1995
70
60
50
Femmes 1989
40
Hommes 1989
ayant utilisé un préservatif par le passé
Femmes 1995
30
Hommes 1995
20
10
0
15-19
20-24
25-39
40-49
Tous
Groupes dâge
Source ONUSIDA 2001.
19
Double protection

• Double protection  Protection contre la
  grossesse, le VIH et les autres IST
• Possible grâce aux moyens suivants 
• Eviter les rapports sexuels avec pénétration
• Monogamie mutuelle entre partenaires non infectés
  utilisant une contraception efficace
• Utilisation du préservatif uniquement
• Méthode double  utilisation de préservatif avec
  dautres contraceptifs
• Sils sont utilisés correctement et régulièrement
  lors de chaque acte sexuel, les préservatifs ont
  une efficacité de 98 contre le VIH et les IST et
  protègent contre la grossesse à raison de 95 à
  97.

20
Préservatif féminin ou préservatif masculin
Source ONUSIDA 2000.
21
Protection contre le VIH conférée par dautres
méthodes contraceptives

• Spermicides
• Peut agir contre la gonorrhée et les chlamydia
• Risque daugmenter lirritation des muqueuses et
  les ulcères génitaux, surtout en cas
  dutilisation fréquente
• Des essais cliniques récents de lONUSIDA avec
  des professionnelles du sexe en Afrique et en
  Thaïlande constatent des taux de séroconversion
  du VIH nettement plus élevés chez les
  utilisatrices du nonoxynol-9, comparé au
  lubrifiant vaginal des placebos
• Diaphragme
• Aucune protection significative contre la
  transmission du VIH
• Protection limitée contre les IST

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Protection conférée par dautres méthodes de
contraception (Suite)

• DIU
• Aucune protection contre les IST ou le VIH
• Menstruation plus abondante et plus longue avec
  DIU sans progestérone  doù risque accru de
  transmission et danémie
• Aucune augmentation de leffusion du VIH dans le
  col quatre mois après linsertion

Source Richardson 1999.
23
Contraception et prévention de linfection par le
VIH (suite)

• Méthodes hormonales  pilule contraceptive, DMPA,
  implants Norplant
• Aucune protection importante contre les IST ou le
  VIH
• Risque daugmenter leffusion de VIH dans le
  tractus génital
• Stérilisation volontaire
• Aucune protection contre les IST ou le VIH
• Risque moindre de maladies inflammatoires
  pelviennes (MIP)

24
IST Prévention et traitement
Les IST, ulcératives et non ulcératives,
augmentent de lordre de 2 à 5 fois la
transmission du VIH

• Préservatifs
• Changement de comportement sexuel
• Reconnaissances des facteurs-risque et symptômes
  précoces
• Prise en charge syndromique
• Ulcération génitale
• Pertes urétrales chez les hommes
• Pertes vaginales limitations

25
IST Prévention et traitement (suite)

• Dépistage prénatal pour la syphilis
• Liens avec des programmes traitant les hommes
  symptomatiques
• Cibler les personnes à haut risque
• Professionnelles du sexe et leurs clients
• Utilisateurs de drogues
• Personnel militaire
• Camionneurs

26
Incidence des IST chez des femmes enceintes à
Dakar au Sénégal, 19911996
27
Comparaison entre lutilisation accrue des
préservatifs et la baisse des IST masculines
notifiées sur une échelle nationale, Thaïlande,
1989-1994
Source ONUSIDA 2001.
28
Comment réduire le risque de transmission ?

• Utilisation de drogues injectables
• Offrir un traitement contre lutilisation de
  drogues
• Eviter de partager ou de réutiliser des aiguilles
  ou autre matériel/fournitures servant aux
  injections
• Offrir des programmes déchange daiguilles
• OU
• Décontaminer les aiguilles et les seringues en
  les purgeant trois fois avec une solution chlorée
  à 0,5. Ensuite, les désinfecter à haut niveau en
  les faisant bouillir pendant 20 minutes ou en les
  purgeant avec de leau bouillie pour éliminer le
  chlore
• Utiliser de leau bouillie pour préparer les
  drogues ou le matériel
• Nettoyer le site de linjection avant linjection
• Jeter les seringues avec les précautions qui
  simposent après lutilisation

29
Comment réduire le risque de transmission ?
(Suite)

• Pratiques traditionnelles
• Eviter la circoncision féminine peut augmenter
  le risque de traumatisme ou de saignement lors du
  rapport sexuel
• Ne pas partager des instruments pointus lors de
  scarifications rituelles, tatouage
• OU
• Procéder à la désinfection de haut niveau après
  chaque utilisation

30
Réduction de la transmission mère-à-enfant
(TMAE) avec protocole ARV oral de brève durée
31
Prévention de la TMAE dans les contextes aux
ressources limitées Lallaitement maternel

• Femmes séronégatives au VIH ou femmes qui ne
  connaissent pas leur statut relatif au VIH
• Allaiter au sein exclusivement pendant 6 mois
• Renforcer lutilisation de préservatifs pendant
  la période de lallaitement maternel
• Femmes séropositives au VIH
• Eviter dallaiter sil existe des produits de
  substitution dun coût abordable et sans risques
• Enseigner une bonne prise du sein au nouveau-né
  et vider souvent les seins
• Se faire traiter rapidement pour la mastite ou
  les abcès aux seins et muguet buccal chez le
  nouveau-né
• Allaiter au sein exclusivement pendant 6 mois

Photo par Hugh Rigby, Kenya, 1982
32
Prévention de la transmission liée aux
transfusions

• Prévenir ou traiter les causes de lanémie et de
  la perte de sang
• Malnutrition
• Paludisme
• Infections parasitaires
• Grossesse (grossesses répétées à brefs
  intervalles, hémorragie du post-partum)
• Maintenir au minimum les transfusions  utiliser
  quand cest possible des substances de
  substitution (cristalloïdes et colloïdes) pour le
  remplacement de volume
• Choisir soigneusement les donneurs  les membres
  de la famille ou les donneurs payés ou
  professionnels sont sources de risques plus
  élevés
• Dépister les dons de sang

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Barrières entravant la prévention pour les femmes

• Stigmatisation du VIH (condamnation sociale)
• Souvent, les femmes ne sont pas au courant de la
  séropositivité du partenaire ou du niveau de
  risque
• Les femmes ne sont pas toujours en mesure de
  négocier des pratiques sexuelles moins risquées
• Coercition sexuelle
• Violence conjugale
• Vulnérabilité économique

34
Leçons de prévention apprises

• Il ne suffit pas de se concentrer sur des groupes
  à haut risque
• Il faut insister sur le comportement à risque et
  la vulnérabilité
• La connaissance et la sensibilisation sont
  importantes mais pas suffisantes
• Formation portant sur le savoir-être (négociation
  sexuelle)
• Promotion du préservatif
• Changement à long terme dans les normes sociales
• Interventions socioéconomiques pour réduire la
  vulnérabilité
• Education des filles
• Protection des droits humains
• Réduction de la stigmatisation

35
Traitement antirétroviral et prévention

• LARV pour les personnes infectées par le VIH
• Réduit le risque de transmission sexuelle
• Réduit lincidence de la tuberculose
• Encourage le dépistage du VIH
• Barrières
• Protocoles complexes
• Questions de résistance
• Effets secondaires et toxicité
• Coût

36
Prévention du VIH Recherche future

• Microbicides
• Prophylaxie post-exposition
• Vaccins