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Retour dExprience et scurit des transports

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Title: Retour dExprience et scurit des transports


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Retour dExpérience et sécurité des transports
16 novembre 2005
Jean Gérard Koenig
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Le retour dexpérience sur la sécurité
  • La sécurité est une exigence essentielle pour les
    systèmes et activités de transport.
  • Mise en uvre à travers le système de management
    de la sécurité propre à chaque intervenant
    (centré sur les aspects qui dépendent de lui)
  • Rex
  • Le rex est un support indispensable dune culture
    de la sécurité
  • Intégré dans le système de management de la
    sécurité, il contribue à le faire évoluer.

1 - confrontation à lexpérience
(accidents/incidents) 2 - analyse et orientations
préventives.
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Démarches du Rex
  • Approche extensive, par recensement et
    comparaisons sur des catégories dévènements ou
    de facteurs
  • recueil des accidents/incidents, constitution et
    alimentation dune base de données
  • exploitation de la base de données à des fins de
    prévention (pour les aspects concernant
    lintervenant)
  • Ex fichier ONISR
  • Approche intensive, par analyse approfondie dun
    événement
  • (circonstances, causes, facteurs liés à
    lévénement)
  • Ex  enquêtes techniques des BEA, EDA
  • Ces deux approches ne sont pas concurrentes mais
    complémentaires en particulier tout événement
    enquêté doit être recadré dans laccidentalité
    globale. La constitution de la base de données
    des événements observés est indispensable
  • -

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Leffet dassiette
  • Un Rex riche implique une assiette large des
    évènements saisis, pour capter les circonstances
    ou conjonctions rares
  • Problème pour des  petits  acteurs, intérêt
    dune base de données partagée ou mutualisée (le
    partage peut poser problème sil porte sur des
    paramètres  sensibles )
  • Ex  Assurances, UIC,
  • (cf cas de Longueville).

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Les résistances au Rex
  • Inconfort psychologique dune démarche qui oblige
    à se remettre en cause
  • Crainte de la traçabilité (risque pénal)
  • - révélation dévènements antérieurs connus
  • - explicitation et mémorisation de précédentes
    défaillances de
  • lacteur concerné
  • Difficulté ou coût dobtention des informations.

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Secteur ferroviaire
  • Forte centralisation historique par la SNCF ( GI
    EF AS)
  • Forte culture de la sécurité, pratique intensive
    du Rex
  • 5 base de données
  • Infra (IES)
  • Voyageurs
  • Fret
  • Matériel
  • Traction
  • Évolutions prévisibles
  • Démembrements de lacteur historique AS GI
    (multiples?) EF (multiples)
  • Organisation du partage avec  petits 
    exploitant (ex Longueville)

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Secteurs Remontées mécaniques / Transports guidés
  • Nombreux exploitants terrain
  • Fédérateur du Rex STRMTG
  • Culture de la sécurité souvent forte (RATP)
  • Pratique intensive du Rex, surtout RM
  • Contrôle par STRMTG / BIRMTG / DDE
  • Base de données STRMTG
  • Évolution
  • Intégration des autorités organisatrices et
    exploitants urbains

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Secteur Voies Navigables
  • Centralisation GI, dispersion exploitants
  • Rex appuyé sur CETMEF
  • Base CANAF en cours de constitution
  • Pratique Rex à développer
  • (Ex risques liés à linfrastructure, cf.
    Richemont en 1982 ou La Voulte en 2004)

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Secteur routier
  • Forte dispersion des acteurs
  • Administrations (DSCR / DGR / gendarmerie /
    police)
  • Gestionnaires dinfrastructure (SCA, État non
    concédé, collectivités)
  • Professionnels (transporteurs, formateurs,
    assurances)
  • Constructeurs automobiles
  • Usagers individuels
  • Un retour dexpérience pratiqué de manière
    inégale
  • Faible Rex des gestionnaires dinfrastructure
    notamment de lÉtat (à lexception des SCA, ou
    des Rex spécifiques du CETU et de la mission TMD)
  • Peu de partage du Rex des constructeurs ou des
    assureurs
  • Des bases de données encore partielles
  • La principale base de données (ONISR) ne recense
    que les accidents corporels dautres évènements
    (incendie spontanés de PL / autocars) nétaient
    pas recensés.

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Pistes pour progresser
  • Analyse des aspects juridiques et pénaux
  • Le  bon élève  du Rex ne doit pas être
    pénalisé par rapport aux mauvais
  • Analyse des problèmes de partage des bases de
    données (dialectique confiance / précision des
    données)
  • Affirmation de lobligation générale, pour tous
    les acteurs professionnels du transport, de faire
    un Rex sur les aspects qui les concernent (à
    inscrire dans la LOTI?)
  • Étude et promotion du Rex individuel (usagers,
    conducteurs, formateurs)
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