Partie 1 : Recommandations pour lvaluation diagnostique et le suivi de lhypertension

1
Partie 1 Recommandations pour lévaluation
diagnostique et le suivi de lhypertension
Recommandations duProgramme dÉducationCanadien
surlHypertension 2007

• Janvier 2007

2

• Le Programme éducatif canadien sur lhypertension
  (PÉCH) est une initiative conjointe de
• La Société canadienne dhypertension artérielle
• Pression artérielle Canada
• LAgence de santé publique du Canada
• La Fondation des maladies du cur du Canada
• Le Conseil canadien des infirmières en nursing
  cardiovasculaire
• LAssociation des pharmaciens du Canada
• Le Collège des médecins de famille du Canada

3
Programme éducatif canadien sur
lhypertension  Recommandations 2007

• Un drapeau rouge a été placé aux endroits où
  les recommandations ont été modifiées en 2007.
• Un diaporama destiné à la formation médicale, aux
  professionnels de la santé, aux patients et à
  linformation à lintention du public peut être
  téléchargé (versions anglaise et française) à
  partir du site Web de la Société canadienne
  dhypertension artérielle
• http//www.hypertension.ca

4
Programme éducatif canadien sur
lhypertension  Recommandations 2007

• Quoi de neuf pour 2007?
• Environ 95 des Canadiens développeront de
  lhypertension au cours dune durée de vie
  moyenne.
• La plupart des patients présentant une surcharge
  pondérale dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale (130-130/85-89 mm Hg)
  souffriront dhypertension dans les 4 ans dont
  près de la moitié dans les 2 ans. Il est donc
  recommandé de procéder à un suivi annuel des
  patients dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale .

5
Quel est le pourcentage de Canadiens souffrant
dhypertension?
CCHS CMAJ 1992
6
Risque dêtre un jour atteint dhypertension
artérielle chez les femmes et les hommes âgés
normotendus de 65 ans
Risque dhypertension ()
Risque dhypertension ()
100
100
Femmes
Hommes
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Nombre dannées de suivi
Nombre dannées de suivi
JAMA 2002 Framingham data.
7
Risque élevé de développer de lhypertension chez
les personnes dont la pression artérielle est à
la limite de la normale

• 40  des patients présentant une pression
  systolique comprise entre 130 et 139 mm Hg ou une
  pression diastolique entre 85 et 89 mm Hg ont
  développé de lhypertension en 2 ans et 63  en
  4 ans. NEJM 20063541685-97
• Il est recommandé de procéder à un suivi annuel
  des patients dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale.

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Risques réversibles de développer de
lhypertension

• Obésité
• Mauvaises habitudes alimentaires
• Apport élevé en sodium
• Sédentarité
• Consommation élevée dalcool
• Stress élevé
• Pression artérielle à la limite de la normale

9
Ce qui est connuet demeure important?
Recommandations duProgramme dÉducationCanadien
surlHypertension 2007
10
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Vérifier la pression artérielle à chaque visite
• Près de la moitié des personnes présentant une
  pression artérielle comprise entre 130/85 et
  139/89 mm Hg développeront de lhypertension dans
  les 2 ans. Il est donc indispensable de procéder
  à de nouvelles vérifications chaque année.
• Vérifier le risque cardiovasculaire global pour
  tous les patients hypertendus
• Les modifications des habitudes de vie sont la
  pierre angulaire de la prévention et de la prise
  en charge de lhypertension et des maladies
  cardiovasculaires

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Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Traiter en vue datteindre les cibles de pression
  artérielle (lt 140/90 mm  Hg et lt 130/80 mm  Hg
  chez les patients souffrant de diabète ou de
  maladie rénale chronique)
• Procéder à des modifications durables des
  habitudes de vie et, dune manière générale,
  faire appel à une association de médicaments pour
  atteindre les valeurs cibles de pression
  artérielle
• Effectuer un suivi des patients dont la pression
  artérielle nest pas maîtrisée, au moins une fois
  par mois, jusquà latteinte des cibles de
  pression artérielle
• Intégrer des stratégies visant à améliorer
  ladhésion du patient aux modifications des
  habitudes de vie et au traitement
  antihypertenseur, dans chaque prise en charge de
  patients

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Programme éducatif canadien sur
lhypertension  Recommandations 2007 Table des
matières

• DIAGNOSTIC, ÉVALUATION ET SUIVI DE LHYPERTENSION
• Vérification de la pression artérielle à chaque
  visite
• Critères diagnostiques de lhypertension et
  recommandations pour le suivi
• Évaluation du risque cardiovasculaire global pour
  tous les patients hypertendus
• Examen de routine et analyses de laboratoire
  optionnels pour linvestigation des patients
  souffrant dhypertension
• Évaluation de lhypertension rénovasculaire
• Lhypertension endocrine
• Automesure de la pression artérielle
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle
• Rôle de léchocardiographie

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I. Vérification de la pression artérielle à
chaque visite

• On estime que plus de 90  des Canadiens
  souffriront dhypertension à lâge adulte
• Environ la moitié des Canadiens adultes âgés de
  60 ans souffrent dhypertension
• Même les adultes normotendus, âgés entre 55 et
  65 ans, ont 90  de chances de développer de
  lhypertension au cours des 20 années suivantes
• 60  des personnes présentant une surcharge
  pondérale et dont la pression artérielle est à la
  limite de la normale développeront de
  lhypertension dans les 4 ans

14
I. Vérification de la pression artérielle à
chaque visite

• Pour tous les adultes et lorsque cela est
  approprié, la pression artérielle devrait être
  mesurée par un professionnel de la santé entraîné
  qui fait appel à des techniques standards en vue
  de
• Dépister lhypertension
• Évaluer le risque cardiovasculaire
• Contrôler lefficacité du traitement
  antihypertenseur

15
I. Vérification de la pression artérielle à
chaque visite

• Vérification annuelle de la pression artérielle
  chez les personnes dont la pression artérielle
  est à la limite de la normale

16
Incidence de lhypertension chez les personnes
identifiées comme étant à la limite de
lhypertension

• 772 sujets, âge moyen 48,5 ans
• Sujets nayant jamais reçu de traitement pour
  lhypertension
• Moyenne de 3 pressions artérielles initiale
• PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et
• PAD lt 89 mm Hg OU
• PAS lt 139 mm Hg et
• PAD comprise entre 85 et 89 mm Hg
• Critère principal de jugement nouvelle
  manifestation dhypertension

NEJM 20063541685-97
17
Nouveaux cas d'hypertension en fonction du temps
dans une population avec pression artérielle
normale-élevée
NEJM 20063541685-97
18
Autre fait probant de la cohorte de Framingham

• Évolution  progression vers lhypertension, à
  savoir
• Une PA gt 140/90 mm Hg ou
• Un traitement pour lHTA

Vasan. Lancet 2001
19
Taux dincidence de lhypertension à 1, 2 et 3 ans
Vasan. Lancet 2001
Optimale lt 120/80 mm Hg Normale 120-129/80-84
mm Hg À la limite de la normale 130-139/85-89
mm Hg
20
Conséquences dune PA à la limite de la normale
sur le risque de maladie cardiovasculaire

• Cohorte de Framingham (n  6859 )
• Valeur initiale de la PA à la limite de la
  normale
• Incidence cumulative sur 10 ans de maladies
  cardiovasculaires (décès cardiovasculaire,
  infarctus du myocarde, AVC, insuffisance
  cardiaque congestive)

NEJM 20013451291-7
21
II. Critères diagnostiques de lhypertension et
recommandations pour le suivi
22
II. Critères diagnostiques de lhypertension et
recommandations pour le suivi
Mesure élevée de la PA hors du cabinet
Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet
Hypertension, visite 1 Mesure de la
PA, antécédents et examen physique
Urgence hypertensive
Tests diagnostiques réalisés lors de la visite 1
ou 2
Hypertension, visite 2 Moins dun mois
PA  140/90 mm Hg et atteinte des organes cibles
ou diabète ou maladie rénale chronique ou
PA  180/110 mm Hg?
Diagnostic dHTA
Oui
Non
PA  140-179/90-109 mm Hg
23
II. Critères diagnostiques de lhypertension et
recommandations pour le suivi
PA  140-179/90-109 mm Hg
Les patients dont la PA est à la limite de la
normale (mesure clinique de la PAS comprise entre
130 et 139 mm Hg et/ou de la PAD entre 85 et
89 mm Hg) doivent faire lobjet dun suivi chaque
année).
24
Concept dhypertension masquée
200
180
Hypertension réelle
HTA masquée
160
Mesure ambulatoire de la PAS (mm Hg)
140
Normotension réelle
120
HTA de la blouse blanche
100
100
120
140
160
180
200
Mesure en cabinet de la PAS (mm Hg)
Daprès Pickering, Hypertension 1992
25
Pronostic dhypertension masquée
La prévalence est de 10  environ chez les
patients hypertendus
35
Événement cardiovasculaire
30
25
20
Événements cardiovasculaires pour 1000
patients/année
15
10
5
0
Normale
Blouse blanche
Non maîtrisée
Masquée
23/685
24/656
41/462
236/3125
Bobrie et al. JAMA 20042911342-9
26
II. Critères diagnostiques de lhypertension et
recommandations pour le suivi
Diagnostic dhypertension
Traitement non pharmacologique Avec ou sans
traitement pharmacologique
La PA est-elle en-dessous des valeurs cibles
pendant 2 visites consécutives?
Non
Oui
Symptômes, hypertension grave, intolérance au
traitement antihypertensif ou atteinte dorganes
cibles
Suivi à intervalles de 3 à 6 mois
Oui
Non
Visites 1 ou 2 fois par mois
Visites plus fréquentes
Envisager lautomesure de la pression
artérielle lors de la prise en charge de
lhypertension afin déliminer lhypertension
masquée ou leffet de la blouse blanche et
daméliorer ladhésion
27
Recherche dune atteinte des organes cibles
III. Évaluation du risque cardiovasculaire global
Maladie vasculaire cérébrale - Ischémies
cérébrales transitoires - AVC ischémique ou
hémorragique - Démence vasculaire Rétinopathie
hypertensive Dysfonction ventriculaire
gauche Coronaropathie - Infarctus du
myocarde - Angine de poitrine - Insuffisance
cardiaque congestive Maladie rénale chronique -
Néphropathie hypertensive (TFG lt 60 ml/min/1,73 
m2) - Albuminurie Maladie vasculaire
périphérique - Claudication intermittente
28
Recherche des facteurs modifiables exogènes
pouvant induire ou aggraver lhypertension
III. Évaluation du risque cardiovasculaire global

• Médicaments délivrés sur ordonnance 
• AINS, incluant Coxibs
• Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants
• Contraceptifs oraux et hormones sexuelles
• Vasoconstricteurs et décongestionnants
  sympathomimétiques
• Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine,
  tacrolimus)
• Érythropoïétine et analogues
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
• Midodrine
• Autres 
• Réglisse
• Stimulants y compris la cocaïne
• Sel
• Abus dalcool
• Apnée du sommeil

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Traitement de lhypertension dans un contexte de
risque cardiovasculaire global
III. Évaluation du risque cardiovasculaire global

• 1. Le risque cardiovasculaire global doit être
  évalué. Chez les patients hypertendus, envisager
  de faire appel à des calculs qui intègrent les
  événements vasculaires cérébraux
• 2. En labsence de données canadiennes destinées
  à déterminer lexactitude des calculs de risque,
  éviter dutiliser des niveaux de risque absolus
  pour appuyer des décisions de traitement se
  situant à des seuils de risque particuliers.

Additionner simplement les facteurs de risque
peut savérer trompeur
30
Facteurs de risque cardiovasculaires
III. Évaluation du risque cardiovasculaire global

• Présence de facteurs de risque
• - Âge élevé
• Sexe masculin
• Tabagisme
• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire
  précoce (âge lt 55 ans pour les hommes et lt 65 ans
  pour les femmes)
• Dyslipidémie
• Style de vie sédentaire
• Obésité abdominale
• Présence de diabète
• Présence dune atteinte des organes cibles
• Microalbuminurie ou protéinurie
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• Maladie rénale chronique (taux de filtration
  glomérulaire lt 60 ml/min/1,73 m2)
• Présence de maladie athérosclérotique vasculaire
• Antécédent dAVC ou ischémie transitoire
  cérébrale (ICT)
• Coronaropathie
• Artérite

Les facteurs de risque cardiovasculaires qui
peuvent altérer les seuils et les cibles lors du
traitement de lHTA
31
Evaluation systématique du risque coronarien
(Risque à 10 ans de décès par MCV)
Femmes
Hommes
SC?RE
Canada
15 et plus 1014 59 34 2 1 lt1
PA systolique (mmHg)
Risque à 10 ans de décès par MCV dans des
populations à risque élevé de MCV Étalonné à
partir des tables de mortalité canadiennes de 2002
Adapté de De Backer et al. Eur Heart J.
2003241601-1610.
Rapport (Cholestérol total / Cholestérol-HDL)
Systematic Coronary Risk Evaluation
32
IV. Analyses de laboratoire de routine
Investigation de tous les patients hypertendus
1. Analyse des urines 2. Chimie sanguine
(potassium, sodium et créatinine) 3. Glycémie à
jeun 4. Cholestérol total, cholestérol HDL,
cholestérol LDL, triglycérides à jeun 5.
Électrocardiogramme standard à 12 dérivations
Lhémogramme de routine a été supprimé des
recommandations
Pendant la phase dentretien lors de la prise en
charge de lhypertension, les analyses (incluant
les électrolytes, la créatinine, le glucose et
les lipides à jeun), doivent être répétées à une
fréquence reflétant la situation clinique.
33
IV. Analyses de laboratoire optionnelles
Un rapport albumine/créatinine ACR
 gt 30 mg/mmol est anormal
34
V. Dépistage dune hypertension rénovasculaire

• Des patients présentant au moins deux des indices
  cliniques énumérés ci-dessous suggérant une
  hypertension rénovasculaire doivent faire lobjet
  dinvestigations.
• Apparition soudaine ou aggravation de
  lhypertension et âgé de plus de 55 ans ou de
  moins de 30 ans
• Présence dun souffle abdominal
• Hypertension résistant à 3 médicaments ou plus
• Élévation de la créatinine dau moins 30 
  associée à lutilisation dun inhibiteur de
  lenzyme de conversion du système
  rénine-angiotensine ou dun antagoniste des
  récepteurs de langiotensine II
• Autre maladies athérosclérotiques vasculaires, en
  particulier chez les patients qui fument ou qui
  souffrent de dyslipidémie
• dème pulmonaire récurrent associé à des
  interventions chirurgicales sur lhypertension
  artérielle

35
V. Dépistage dune hypertension rénovasculaire

• Les examens suivants sont recommandés, sils sont
  disponibles, afin de contribuer au dépistage
  habituel des maladies rénovasculaires 
• Scintigraphie rénale au captopril
• Échographie Doppler
• Angiographie par résonance magnétique
• Angiographie par tomographie (pour les personnes
  dont la fonction rénale est normale)
• La scintigraphie rénale au captopril nest pas
  recommandée pour les personnes dont les taux de
  filtration glomérulaire sont lt 60 ml/min)

36
VI. Dépistage de lhyperaldostéronisme
On doit y songer pour les patients présentant les
caractéristiques suivantes 

• Hypokaliémie spontanée (lt 3,5 mmol/l)
• Hypokaliémie prononcée provoquée par la prise de
  diurétiques (lt 3,0 mmol/l)
• Hypertension réfractaire à un traitement par
  3 médicaments ou plus
• Adénome surrénalien découvert fortuitement

37
VI. Dépistage de lhyperaldostéronisme

• Le dépistage de lhyperaldostéronisme doit
  comprendre le dosage de laldostérone plasmatique
  et de lactivité de la rénine plasmatique (ou
  concentration de la rénine)
• - mesurée sur des échantillons prélevés le matin
• - mesurée sur des patients en position assise
  après un repos dau moins 15 minutes
• La prise dantagonistes de laldostérone, dARA,
  de bêta-bloquants et de clonidine doit être
  interrompue avant de procéder au test.
• Un test de dépistage positif doit entraîner un
  test de référence ou des investigations
  supplémentaires.

38
Rénine, aldostérone et facteurs de conversion
39
VI. Dépistage du phéochromocytome
À envisager pour les patients présentant les
caractérisqtiques suivantes 

• Hypertension paroxystique et/ou hypertension
  grave prolongée, réfractaire aux traitements
  antihypertenseurs habituels
• Hypertension et symptômes suggérant une
  production excessive de catécholamines (au moins
  deux symptômes parmi les suivants maux de tête,
  palpitations, sueurs, etc.)
• Hypertension déclenchée par un bêta-bloquant, un
  inhibiteur de la monoamine oxydase, une miction
  ou une variation de la pression abdominale
• Adénome surrénalien découvert fortuitement
• Adénomatose polyendocrinienne (MEN) de type 2A ou
  2B, une maladie de von Recklinghausen ou une
  maladie de von Hippel-Lindau 

40
VI. Dépistage du phéochromocytome

• Le dépistage du phéochromocytome doit inclure un
  dosage sur 24 heures des métanéphrines et de la
  créatinine urinaires
• Le dosage de lacide vanillyl-mandélique urinaire
  nest pas approprié
• Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut
  être utilisé pour exclure le phéocromocytome chez
  les patients présentant un faible risque, mais le
  test est réalisé par quelques laboratoires

41
VII. Automesure de la pression artérielle
Lautomesure de la PA doit être encouragée afin
daccroître la participation des patients aux
soins
Quels patients?

• Hypertension sans complications
• Diabète
• Maladie rénale chronique
• Suspicion dinobservance
• Hypertension et diabète
• Élévation de la pression artérielle en cabinet
  (effet de la blouse blanche)
• Hypertension masquée

Si la mesure de la PA en cabinet est élevée et
lautomesure réalisée à la maison est normale
Évaluation plus poussée par surveillance
ambulatoire sur 24 heures de la pression
artérielle
Une PA diurne moyenne supérieure ou égale à
135/85 mm Hg doit être considérée comme élevée
42
VII. Protocole suggéré pour lautomesure de la
pression artérielle

• Il est recommandé de procéder comme suit pour
  lautomesure de la pression artérielle 
• à deux reprises, chaque fois,
• le matin et le soir,
• pour une période initiale de 7 jours.
• Ne pas tenir compte des valeurs du premier jour
  et celles des mesures prises de façon isolée.
• Une PA diurne moyenne supérieure ou égale à
  135/85 mm Hg doit être considérée comme élevée.

43
Modèles recommandés pour lautomesure de la
pression artérielle
Appareils AD ou LifeSource Modèles  767,
767PAC, 774AC, 779, 787AC Appareil Omron
Modèles  HEM-705 PC, HEM-711,
HEM-741CINT Appareil Microlife Modèle  BP
3BTO-A Préférence pour les modèles avec mémoire
44
VII. Automesure de la PA  Éducation du patient
Comment?

• Utilisation dun dispositif 
• approprié au patient (taille du manchon)
• satisfaisant aux normes de lAAMI ou de la BHS ou
  de lIP
• Entraînement adéquat du patient à 
• la mesure de sa PA
• linterprétation des résultats obtenus
• Vérifications périodiques 
• de la précision du dispositif
• des techniques de mesure

Des valeurs supérieures ou égales
à 135/85 mm Hg doivent être considérées comme
élevées
La mesure de la PA par le patient peut contribuer
à améliorer ladhésion à son traitement
AAMI  Association for the Advancement of Medical
Instrumentation BHS  British Hypertension
Society, IP  International Protocol
45
VIII. Surveillance ambulatoire de la PA
En plus de contribuer à établir le diagnostic
dhypertension, la mesure ambulatoire de la PA
peut également être envisagée chez certains
patients pour le suivi de lhypertension
Quels patients?

• Patients non traités
• - Élévation légère (grade 1) à modérée (grade 2)
  de la PA clinique, sans atteinte des organes
  cibles
• Patients traités
• - Pression artérielle qui nest pas en-dessous
  des valeurs cibles malgré un traitement
  antihypertenseur chronique
• - Symptômes suggérant une hypotension
• Fluctuation des valeurs de pression artérielle
  mesurées en cabinet

46
VIII. Surveillance ambulatoire de la PA   Rôle
spécifique chez certains patients
Comment?
Utiliser un dispositif validé Interprétation des
résultats? Une pression ambulatoire diurne
moyenne  135/85  mm Hg est considérée comme
élevée Une pression ambulatoire moyenne sur
24 heures  130/80 mm Hg est considérée comme
élevée
Une chute de la PA nocturne lt 10  est associée à
un risque accru dévénements cardiovasculaires
47
Équivalence des mesures de pression artérielle
(mesure clinique, automesure et mesure
ambulatoire)
Une pression artérielle clinique de
140/90 mm Hg Présente un risque équivalent
(similaire) à 
48
Algorithme pour le suivi de lhypertension
utilisant la mesure ambulatoire de la pression
artérielle
MAPA sur 24 h
PA diurne PAS  135 ou PAD  85 ou PA sur
24 h PAS  130 ou PAD  80
PA diurne lt 135/85 et PA sur 24 h lt 130/80
Cohérent avec une HTA
Continuer le suivi
Les patients dont la pression artérielle est à la
limite de la normale doivent être suivis chaque
année
49
IX. Échocardiographie  Rôles spécifiques
Léchocardiographie nest pas utile pour des
évaluations de routine
50
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Vérifier la pression artérielle à chaque visite
• Près de la moitié des personnes présentant une
  pression artérielle comprise entre 130/85 et
  139/89 mm Hg développeront de lhypertension dans
  les 2 ans. Il est donc indispensable de procéder
  à de nouvelles vérifications chaque année.
• Vérifier le risque cardiovasculaire global pour
  tous les patients hypertendus
• Les modifications des habitudes de vie sont la
  pierre angulaire de la prévention et de la prise
  en charge de lhypertension et des maladies
  cardiovasculaires

51
Messages clés du PÉCH pour la prise en charge de
lhypertension

• Traiter en vue datteindre les cibles de pression
  artérielle (lt 140/90 mm Hg et lt 130/80 mm Hg chez
  les patients souffrant de diabète ou de maladie
  rénale chronique)
• Procéder à des modifications durables des
  habitudes de vie et, dune manière générale,
  faire appel à une association de médicaments pour
  atteindre les valeurs cibles de pression
  artérielle
• Effectuer un suivi des patients dont la pression
  artérielle nest pas maîtrisée, au moins une fois
  par mois, jusquà latteinte des cibles de
  pression artérielle
• Intégrer des stratégies visant à améliorer
  ladhésion du patient aux modifications des
  habitudes de vie et au traitement
  antihypertenseur, dans chaque prise en charge de
  patients