cole de sagesfemmes

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Le Bassin Obstétrical

• École de sages-femmes
• Pierre MORLANNE
• METZ
• P. BEHR

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Généralités

• Létude du bassin obstétrical comporte dune part
  létude du bassin osseux et dautre part létude
  des parties molles.
• Le bassin osseux est divisé en deux parties
• Le bassin abdominal
• Le bassin pelvien ou obstétrical
• Le bassin osseux est le  cadre rigide  du canal
  pelvien ou pelvi-génital qui constitue la filière
  naturelle que doit parcourir le ftus lors de la
  naissance.
• Cette ceinture osseuse est tapissée de parties
  molles auxquelles on réserve le nom de filière
  pelvi-génitale

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Le bassin osseux rappels anatomiques

• Le squelette du bassin est constitué de 4 os
• Le sacrum (en arrière)
• Le coccyx (en arrière et en bas)
• Les deux os iliaques (latéralement et en avant)
• Ces quatre os forment  la ceinture pelvienne 
• Le sacrum
• Constitué de cinq vertèbre sacrées soudées entre
  elles.
• La première sarticule avec la dernière vertèbre
  lombaire formant le promontoire, angle
  sacro-vertable dont la saillie revêt une
  importance considérable dans la mécanique
  obstétricale
• La face antérieure du sacrum décrit une courbe
  concave en avant. La hauteur moyenne de la
   corde sacrée , de la base à la pointe est de
  11 cm environ la flèche de la courbe varie en
  fonction de la concavité du sacrum.
• Le Coccyx
• Constitué de trois a cinq vertèbres soudées
  vestige dappendice caudale

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Le bassin osseux rappels anatomiques (suite)

• Les os iliaques
• Les os iliaques ou os coxaux sont pairs et placés
  de part et dautre du sacrum
• avec lequel ils forment la ceinture pelvienne
• Los iliaque provient de la fusion de 3 os
• Lilion
• Lischion
• Le pubis
• Il comporte trois zones articulaires
• sur la face externe au niveau de
  lacétabulumlarticulation coxo-fémorale
• Sur la face interne
• La surface auriculaire articulaire avec le
  sacrum ou articulation sacro-iliaque
• Lépine du pubis articulation des os iliaques
  entre eux formant la symphyse pubienne

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Le bassin osseux rappels anatomiques (suite)

• La face interne de la partie supérieure de
  lilion est dénommée aile iliaque , elle est
  légèrement concave et évasée.
• Depuis la surface auriculaire qui forme avec les
  ailerons sacrées les articulations sacro-iliaque,
  part une ligne oblique en bas et en avant la
  ligne innominée ou ligne arquée.
• Avec le promontoire et les faces antérieures des
  ailerons sacrés en arrière et le pubis en avant
  les lignes innominées définissent le détroit
  supérieur qui délimite le grand bassin ou bassin
  abdominal du petit bassin ou bassin obstétrical
• Les os iliaques et le sacrum sont réunis par des
  articulations particulièrement rigides ce sont
  des diarthroses
• Symphyses sacro-iliaques en arrière ( acquise à
  lâge adulte vers 40 ans)
• La symphyse pubienne en avant (diarthro-amphyarthr
  ose)
• Le tout forme une ceinture ostéo-ligamentaire
• Larticulation sacro-coccygienne légèrement plus
  mobile est sollicitée lors de lexpulsion
  (rétropulsion)

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Le bassin obstétrical

• Généralités
• Cest un anneau ostéo-ligamentaire en forme de
  tore tronqué et concave à lavant composé par les
  ilions, les ischions les pubis et le sacrum ainsi
  que des ligaments.
• Ce canal dont lorifice supérieur est plus vaste
  que linférieur, est divisé en trois parties
• Lorifice supérieur
• Lexcavation
• Lorifice inférieur
• ?La parfaite connaissance du bassin obstétrical
  est essentielle pour lexercice de la profession
  de sage-femme.

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Lorifice supérieur

• Lorifice supérieur , purement osseux
• Limité en arrière par le disque de larticulation
  lombo-sacrée ou promontoire, et le bord antérieur
  des ailerons sacrés, sur les côtés par les lignes
  innominées ou lignes arquées et en avant par le
  bord supérieur du pubis.
• Il a la forme dun cur de carte à jouer
• Il forme avec lhorizontale un angle de 60
• Son arc antérieur est régulier
• Larc postérieur est lui déformé par la saillie
• que forme le promontoire
• De part et dautre du promontoire se trouvent
• les sinus sacro-iliaques

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Lorifice inférieur

• Cest par lui que seffectue la sortie de la
  présentation lors du troisième temps de
  laccouchement le dégagement
• Il est limité par quatre repères osseux disposés
  en losange
• Le bord inférieur de la symphyse pubienne en
  avant
• Les ischions latéralement
• La pointe du coccyx qui lors du dégagement est
  refoulée en arrière par la présentation lors du
  dégagement pour se placer en retrait de la pointe
  du sacrum
• Ces formations osseuses sont complétées par les 2
  ligaments sacro-sciatiques
• gt il sagit donc dun orifice ostéo-fibreux
• De forme ovalisée a grand axe antéro-postérieur
  il est presque vertical quand la femme est en
  décubitus dorsal

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Lexcavation pelvienne

• Limitée par les deux détroits, elle comporte
  quatre faces
• Une antérieure mesurant 4 à 5 formée par la face
  postérieure de la symphyse pubienne et des corps
  du pubis
• Une postérieure mesurant environ 11 cm
  correspond à la face antérieure du sacrum dont
  linclinaison et la concavité sont des éléments
  pronostics importants pour laccouchement
• linclinaison forme en général un angle de 40 à
  50 avec la verticale
• deux latérales formées par
• La surface quadrilatère de los coxal dans sa
  partie supérieure( fond du cotyle)
• Limitée en arrière et en bas par les épines
  sciatiques
• La face interne de lischion dans sa partie basse
  avec deux orifices les trous obturateurs et
  léchancrure sciatique
• Elle peut être comparée à un cylindre fortement
  coudé ou tore ( géométriquement)
• Après un départ grossièrement circulaire de 12 cm
  de diamètre, lexcavation comporte un
  rétrécissement formé par les saillies des épines
  sciatiques à environ 5-6 cm en dessous du détroit
  supérieur
• Ces épines rétrécissent lexcavation dans le sens
  transversal et définissent le diamètre
  bisciatique
• Au niveau des épines sciatiques se situe le
  détroit moyen

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(No Transcript)
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Les détroits du bassin

• Le détroit supérieur
• Il ne correspond pas exactement à lorifice
  supérieur et est situé, à larrière à environ 2
  cm en dessous du promontoire et à lavant 1 cm en
  dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne
• Le détroit moyen
• situé au niveau des épines sciatiques, limité en
  arrière par le corps de S 4 et reliant vers
  lavant la jonction 1/3 sup 2/3 inf de la
  symphyse
• limportance de la saillie des épines à une
  incidence pronostique importante
• le détroit inférieur
• il passe par la ligne coccyco-sous-pubienne qui
  se trouve au niveau de la jonction
  sacro-coccygienne. Il est donc plus grand que le
  détroit anatomique.

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Les plans du bassin

• Les plans
• On décrit classiquement trois plans pour le
  bassin obstétrical qui correspondent globalement
  aux différents détroits.
• Le premier correspond au détroit supérieur, il
  est oblique en bas et en avant
• chez la femme debout forme un angle de 60 avec
  lhorizontale
• chez la femme en position gynécologique il est
  oblique en bas et en arrière et forme un angle de
  45
• Le second correspond au détroit moyen et passe
  par les épines sciatiques
• Le dernier relie la pointe du coccyx à la face
  inférieure du pubis. Ce plan est oblique en bas
  et en avant et forme un angle de 11 avec
  lhorizontale
• chez la femme couchée il est quasiment vertical.
• Pour certains auteurs comme HODGE en revanche un
  plan supplémentaire correspondant à la descente
  dans lexcavation est décrit et le plan inférieur
  passerait par le bord inférieur du sacrum ( en
  raison de la rétro-pulsion du coccyx)

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(No Transcript)
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Les axes du bassin

• De la division en plans découle laxe de
  lexcavation qui est en fait globalement une
  ligne courbe concave senroulant autour du pubis
  ou plutôt une ligne brisée soit la composante de
  plusieurs axes
• L axe du détroit supérieur globalement
  perpendiculaire au détroit supérieur rejoint par
  une ligne imaginaire lombilic à la pointe du
  sacrum ( ou du coccyx pour certains auteurs) chez
  la femme couchée il forme un angle denviron 120
  avec lhorizontale
• Laxe du détroit inférieur est presque vertical
  en position debout , depuis langle
  sacro-vertébral en passant par lanus

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(No Transcript)
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Les dimensions du bassin

• Les différents détroits représentent les zones à
   frottement serré  que devra franchir le ftus
  lors de sa progression dans la filière pelvienne.
• La connaissance des différents diamètres et
  mesures est impérative puisque des distances
  minimales doivent exister pour permettre un
  accouchement eutocique.
• Les principaux obstacles se rencontrent au
  détroit supérieur ainsi quau détroit moyen.
• Les diamètres du détroit supérieur
• Les diamètres du détroit moyen
• Les diamètres du détroit inférieur
• Létude de la concavité sacrée

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Les dimensions du bassin

• Les diamètres du détroit supérieur
• Des diamètres antéro-postérieur au nombre de 2
• Le diamètre promonto-sus-pubien (1 bis) mesurant
  au minimum ? 11 cm ( nest pas le diamètre
  utile)
• Le diamètre promonto-rétro-pubien (1) ( PRP) ou
  diamètre antéro-postérieur utile doit mesurer au
  minimum 10,5 cm
• Des diamètres transverses au nombre de 3
• Le transverse maximum (3) mesurant ? 13,5 cm
• Le transverse antérieur (5)il relie les deux
  éminences iliopectinées au niveau de larc
  antérieur du bassin et mesure ? 12 cm
• Le transverse médian (2) ( TM ou TU) situé à mi
  distance du PRP ou transverse utile doit mesure12
  cm au minimum
• Des diamètres obliques
• les diamètres obliques médians (4 et 4) partent
  dune éminence iliopectinée vers la symphyse
  sacro-iliaque opposée en se croisant sur le
  transverse médian
• ils sont égaux et doivent mesurer au minimum
  12 cm
• PRP et TU sont les deux diamètres essentiels de
  ce détroit

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(No Transcript)
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Les dimensions du bassin

• Les diamètres du détroit moyen
• Lors de sa progression dans lexcavation
  pelvienne, la présentation évolue dans un
  cylindre dont tous les diamètres sont globalement
  égaux à 12 cm cependant elle va rencontrer un
  obstacle au niveau du détroit moyen la saillie
  des épines sciatiques formant le diamètre
  bisciatique (10) qui doit mesurer au moins 10,5
  cm
• Le diamètre du détroit inférieur
• un ø transversal indéformable reliant les deux
  tubérosités ischiatiques Le diamètre
  bi-ischiatique (9) qui doit mesurer 12,5 cm
• Un ø antéro-postérieur  adaptable  le diamètre
  sous-cocco-sous-pubien(8) qui mesure en moyenne
  8,5 cm ( donc insuffisant pour un accouchement)
  mais qui peut passer à 11,5 cm lors de la
  rétro-pulsion du coccyx définissant le diamètre
  sous-sacro-sous pubien(7)
• 4. La corde et la flèche sacrée
• la corde (S) est la longueur de larc sacré du
  promontoire à la pointe sacrée il mesure 11 cm
• la flèche (H)mesure la profondeur de larc
  sacré en moyenne 2,5 cm

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(No Transcript)
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Les mouvements du bassin

• Les différentes pièces osseuses sont unies par
  des articulations très rigides ne permettant que
  des mouvements très limités.
• Mouvement de glissement au niveau de la symphyse
  pubienne
• Mouvements de nutation et contre-nutation au
  niveau des articulations sacro-iliaques
• Variation de langle promonto-sus-pubien par un
  mouvement de flexion des cuisses ( manuvre de
  Mac Roberts)
• Rétro-pulsion du coccyx ( articulation
  sacro-coccygienne ayant la plus grande amplitude).

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(No Transcript)
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Les parties molles le bassin mou

• Le bassin est tapissé de parties molles muscles
  et aponévroses formant un entonnoir
  musculo-aponévrotique important à la partie basse
  de lexcavation.
• Lexcavation osseuse est fermée au niveau du
  détroit inférieur par le plancher pelvi-périnéal
  qui est formé par un ensemble de muscles plats et
  daponévroses qui ne laissent que des orifices
  étroits pour le tube digestif et les voies
  génitales
• Il constitue ainsi une sorte de diaphragme pour
  lequel on distingue deux  étages 
• Un étage profond constitué principalement par
  les muscles releveurs de lanus complétés par les
  muscles ischio-coccygiens
• Un étage superficiel formé par les muscles
  superficiels du périnée
• De même on peut le diviser en deux régions
  davant en arrière
• Une région antérieure pré-coccygienne
• Une région postérieure ou coccygienne où
  aboutissent les faisceaux coccygiens du muscle
  grand fessier et les ligaments sacro-sciatiques

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Le plancher pelvien profond

• Les muscles de ce diaphragme prennent naissance
  sur les parois latérales du bassin .
• Les différents faisceaux des muscles releveurs ,
  pubien , iliaques et coccygiens sentrecroisent
  au niveau du raphé ano-coccygien laissant entre
  eux une  boutonnière recto-uro-génitale  formant
   la carène des releveurs 
• Ils sont complétés par les muscles
  ischio-cocygiens

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(No Transcript)
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plancher pelvien superficiel

• Vu du bas, le plancher est  doublé  par un
  diaphragme supplémentaire le trigone urogénital,
  il est constitué par une lame aponévrotique
  enserrant les fibres musculaires
• du sphincter externe de lanus
• des transverses du périnée
• des constricteurs de la vulve
• Des muscles bulbo et ischio-caverneux
• Ces muscles seront sollicités et distendus par la
  progression de la présentation allant jusquà
  former un  canal musculo-membraneux
  additionnel ou   infantibulum périnéo-vulvaire
  de FARABEUF  qui prolonge la filière osseuse
• On parle dampliation du périnée qui se déroule
  en deux phase
• ampliation de la région coccygienne ( la région
  anale)
• puis de la zone pré-coccygienne
• Les risques de traumatisme périnéal sont
  important et un des indices est la distance
  ano-pubienne ( risque important si lt 6cm)

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(No Transcript)
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Exploration du bassin

• Lors de laccouchement, le ftus va emprunter, la
  filière pelvienne dont les dimensions doivent
  être compatibles avec un accouchement voie basse.
• Pour permettre un accouchement par les voies
  naturelles, il conviendra de connaître les
   capacités  du bassin obstétrical.
• Cette connaissance sacquiert par un examen
  clinique et peut le cas échéant être complété par
  des explorations para-cliniques.
• Les investigations para-cliniques
• Seules les investigations para-cliniques
  permettent de donner les mensurations exactes du
  bassin ils sont de deux ordres
• La radiographie pelvimétrique ou radiopelvimétrie
• La scannographie pelvimètrique ou pelviscanner ou
  tomodensitométrie
• (Ces examens feront lobjet dune autre
  intervention)
• Même si le deuxième examen tend à se généraliser,
  il convient pour toute sage-femme de savoir lire
  et interpréter une pelvimétrie.

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Exploration clinique du bassin

• Lexamen du bassin doit être effectué au cours du
  troisième trimestre de grossesse
• Classiquement il sera réalisé lors de la
  consultation du 8ème mois
• Il se réalise par des prises de mensurations
  externes complétés par un toucher vaginal dit
   profond pour juger différents paramètres
• Lexamen clinique visuel
• Examen du losange de Michaelis (dans le dos)
• Mesure du diamètre prépubien dit de TRILLAT
• Au niveau du détroit inférieur
• Distance bi ischiatique
• Soit par mesure selon TARNIER
• Soit par appréciation manuelle

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(No Transcript)
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Exploration clinique du bassin

• Données du toucher vaginal
• Au niveau du détroit supérieur
• Le diamètre antéro-postérieur sévalue en
  essayant datteindre le promontoire ( le fait de
  latteindre est péjoratif et devra imposer la
  réalisation dun cliché)
• Lexploration de la concavité sacrée qui ne doit
  pas être atteinte sur toute sa longueur sans
  pour autant être trop concave ( sacrum plat ou en
  hameçon)
• La concavité de larc antérieur
• Au niveau du détroit moyen
• La saillie des épines sciatiques péjorative si
  trop importante
• Larc symphysaire (symphyse basse, ou étriquée)

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DETROIT SUPERIEUR
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS
Le bassin commun est classiquement le bassin
féminin avec des axes obliques égaux de 12 cm et
des arcs sacrés qui permettent un bon engagement
de la présentation qui empruntera soit ( avec une
fréquence plus grande) laxe oblique droit soit
laxe oblique gauche légèrement plus grand
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DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS
Le bassin plat ou  platipéloïde  est souvent
rencontré dans les populations de morphotype
asiatique. La petite dimension des axes obliques
et leffacement des arcs sacro-iliaques
entraîne une plus grande fréquence des
engagements en transverse
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DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS
Le bassin ovale, avec un allongement du PRP et
une diminution du TM est plus fréquemment
rencontré dans les populations de morphotype
africain. Il se caractérise par une quasi absence
darcs sacro-iliaques Lengagement se fera le
plus souvent selon un axe antéro-postérieur
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DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS
Le bassin triangulaire dit androïde Se rapproche
de la configuration du bassin masculin. On
constate des diamètres globalement rétrécis, un
arc antérieur fermé, le tout étant peu propice à
un engagement de la présentation. Une grande
proportion de ce type de bassin est incompatible
avec un accouchement par voies naturelles. On
parlera alors de bassins dits  chirurgicaux