Critique du concours Classes non-fumeurs

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Critique du concours Classes non-fumeurs
Jean-François ETTER Dr sci. polit., privat
docent, maître d'enseignement et de
recherche Institut de médecine sociale et
préventive Faculté de Médecine - Université de
Genève Berne, 13 janvier 2005
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Plan

• Interventions auprès des jeunes
• Concours Graves questions dordre éthique
• Pas de démonstration convaincante de son
  efficacité
• Que faire ?

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Jeunes ce qui ne marche pas

• PAS deffet sur le tabagisme des jeunes de
• Education dans les écoles
• Community interventions
• Mass media interventions
• Interdictions de ventes aux mineurs
• Voir 4 Revues Cochrane sur ces sujets
• Ecoles
• http//www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001293
  .htm
• et Community interventions
• http//www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001291
  .htm
• et Ventes tabac aux mineurs
• http//www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001497
  .htm
• et Mass media
• http//www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001006
  .htm
• Peu ou pas deffets des traitements de la
  dépendance (NRT)

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Ce qui marche

• Augmentation du prix
• Certaines campagnes médiatiques (pas toutes)
  - sophistiquées - techniques de social
  marketing - basées sur la théorie -
  intensité et durée - messages par groupe
  cible, testés empiriquement
• p.ex. Florida TRUTH campaign

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Le concours

• 26000 classes en Europe
• 600000 élèves
• 15 pays
• Beaucoup dargent
• Beaucoup dorganismes de prévention impliqués
• Un des plus gros programmes en Suisse
• Gros intérêts en jeu, aussi en Suisse
• Une seule évaluation par essai randomisé
  (négative)
• gt pas de base scientifique
• Pas de base théorique

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Ethique

• Question en Suisse, le concours a-t-il obtenu
  le feu vert dune
  commission déthique ?
• A Genève, une commission du SSJ a refusé ce
  concours
• 3 problèmes importants1) Principe de base du
  concours pression des pairs
• 2) Dépistage non volontaire (jusquà lan
  dernier)3) Pas de démonstration convaincante de
  lefficacité

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1) Pression des pairs

• Principe de base du concours pression négative
  des pairs
• Celui qui fait perdre la classe risque dêtre
  stigmatisé
• Le concours génère des boucs émissaires
• Risque de accusations, honte, blâme, agressions
  envers fumeurs
• Cet aspect est absent des 3 évaluations
  (interviews de fumeurs)
• Si 1 élève fume, toute la classe est exclue
• Ceci punition collective, moralement
  inacceptable
• Incite à tricher et à mentir
• Donc nécessité de dépistage non-volontaire
• Basé sur logique dexclusion, de suspicion et de
  méfiance

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Va contre les valeurs de la promotion santé

• Valeurs
• Information claire, compréhensible, vérifiée
• Confiance
• Solidarité
• Utiliser le soutien et lentraide entre pairs
• Susciter linfluence positive du groupe
• Autonomie, empowerment

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Enfants fumeurs

• Données scientifiques montrent que chez les
  enfants, le tabagisme est associé à -
  problèmes psychologiques ou psychiatriques -
  problèmes scolaires - problèmes familiaux
• Or, dans son principe même, le concours fait le
  choix de mettre la pression sur cette
  catégorie particulièrement fragile
• Cest le PROBLEME PRINCIPAL de ce concours
• Pas de données dévaluation publiées sur leffet
  du concours sur ce groupe (bullying, rejet,
  blâme, etc)

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Blâmer la victime

• Fumer nest pas juste un choix individuel ou une
  mauvaise habitude dont on se débarrasse
  avec de la bonne volonté
• Le tabagisme (initiation et dépendance) a des
  causes - structurelles, économiques et
  politiques - sociales, familiales,
  psychologiques - génétiques et biologiques
  (TCI, CYP2A6, DAT)
• De nombreux enfants fumeurs sont déjà dépendants
  du tabac
• Or justement, la caractéristique centrale de la
  dépendance, cest lincapacité à arrêter de
  fumer
• Naïveté de lapproche
• Absence de base théorique de ce concours

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2) Dépistage non-volontaire (gt2004)

• Approche répressive, voire policière de la
  prévention
• Pas acceptable sur le plan éthique
• Aucun effet favorable démontré
• Effets néfastes potentiels (blâmer la victime,
  étiquette de tricheur)
• Refus du dépistage non-volontaire de substances
  confirmé par - recherche scientifique -
  prises de positions de société médicales -
  arrêtés de justice envers entreprises
• Bouvier P. Médecine et Hygiène 1998 56
  2282-2290.
• Procédure abandonnée par les organisateurs du
  concours en 2004 sans explications ni mea
  culpa

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3) Efficacité

• Seulement 3 études publiées dans journaux peer
  reviewed
• Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine.
  200235241-9.
• Vartiainen. Health Promotion International.
  199611189-92.
• Crone. J Epidemiol Community Health
  200357675-80
• Un seul essai randomisé pas deffet à 1 an
  (Crone et al.)
• Faiblesse des bases scientifiques

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Etude allemande (1) Wiborg, Hanewinkel. Prev
Medicine. 200235241-9

• Conclut que le concours retarde linitiation au
  tabacMAIS
• A) Pas un essai randomisé
• Compare classes ayant choisi de participer ou
  non au concours
• Or les 2 groupes ne sont pas comparables
• Baseline groupe témoin prévalence tabagisme
  3.2 supérieure
• Même si cette différence n'est pas
  statistiquement significative, cela suggère
  que groupe témoin contexte favorable au tabac
• Possible effet de confusion contexte
  associé à tabagisme et à décision de ne pas
  participer

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Etude allemande (2) Wiborg, Hanewinkel. Prev
Medicine. 200235241-9

• B) Faible taux de suivi 49 (2142/4372).
• Plus de la moitié des participants ont été
  perdus de vue
• On aimerait voir une analyse "intention-to-treat"
  , dans laquelle tous les sujets du départ
  forment le dénominateur (ITT state of the
  art)
• Follow-up taux de fumeurs dans groupe qui a
  quitté le concours (groupe "IGd") est
  inférieur aux taux du groupe témoin (Fig. 13)
• Cela plaide contre l'efficacité du concours et
  en faveur de l'hypothèse du contexte
  favorable au tabac dans gr. témoin

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Etude allemande (3) Wiborg, Hanewinkel. Prev
Medicine. 200235241-9

• c) Statut de fumeur
• L'étude se base sur le statut de fumeur déclaré
  par les participants.
• Or chez les adolescents, cette variable n'est
  pas fiable, surtout quand il y a une pression
  sociale pour déclarer que l'on ne fume pas,
  comme dans le cadre de ce concours.
• Velicer et al. Assessing outcome in smoking
  cessation studies. Psychol Bull. 1992
  Jan111(1)23-41.

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Etude finlandaise Vartiainen. Health Prom
Internat 1996,11,189

• 8th grade effet sur tabagisme
• 9th grade pas deffet sur initiation MAIS
• a) Pas un essai randomisé- le groupe témoin
  n'est pas comparable- il comprenait 2x plus de
  fumeurs au départ (11.3 vs. 5.2)
• b) Statut de fumeur - évalué par questionnaire,
  sans vérification biochimique.
• Mais il est vrai que la vérification biochimique
  peut difficilement détecter les fumeurs
  occasionnels ( problèmes éthiques).

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Etude hollandaise Crone et al. J Epidemiol
Community Health 2003,57,675

• Essai randomisé (le seul)
• Effet à court terme (10 contre 14
  fumeurs)MAIS
• Effet pas maintenu après un an
• 3 leçons sur tabac en plus du concours
• Donc leffet en Suisse sera plus faible,
  car il ny a pas toujours 3 leçons en plus du
  concours

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Pas de base scientifique ni théorique

• Un seul essai randomisé pas deffet à un an
• Insuffisant pour diffuser un programme dans 15
  pays, auprès de 600000 participants
• Recommandation OMS 5-10 des ressources pour
  évaluation
• On ne peut pas faire comme si létude Crone
  nexistait pas
• Il faut en tirer les conséquences
• Pas de justification au plan scientifique
• Pas de base théorique
• On néglige lévaluation, inacceptable pour
  progr. de cette taille
• Pas dattention aux plus faibles (pas
  dinterviews de fumeurs)

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Réponse France

• Occuper le terrain
• Si les professionnels de la prévention
  n'occupent pas le terrain de l'éducation pour
  la santé, d'autres se chargeront de le faire
• Donc on admet implicitement que le concours est
  juste un alibi
• Proposent néanmoins un essai randomisé
• Investir dans lévaluation

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Conclusions

• Utiliser la pression des pairs comme
  principe central de lintervention pas
  acceptable
• Pas de preuve convaincante de lefficacité
• Utilise (gaspille?) des ressources plus utiles
  ailleurs
• Continuer ce concours dans ces conditions
  nest pas défendable
• Soit1) on abandonne le concours2) on conduit
  une évaluation rigoureuse (RCT), dans un
  cadre expérimental, sur un petit nombre de
  classes
• Si on continue néanmoins soumettre à commission
  éthique

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Remerciements

• à Dr Paul Bouvier, médecin directeur du
  Service de santé de la jeunesse, Genève